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1、胸部體格檢查PhysicalExaminationoftheThoraxTheSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity 1 胸部是指頸部以下和腹部以上的區域 一般是傳統的物理方法 按視 觸 叩 聽診順序進行 先檢查前胸 再檢查兩側胸部 后檢查背部 2 第一節胸部的體表標志SurfaceAnatomyoftheThorax 意義 標記正常胸腔內臟器的位置和輪廓 異常體征的部位和范圍 以反映及記錄胸腔內臟器病變在人體體表的投影 3 胸骨上切跡胸骨柄胸骨角腹上角劍突肋骨肋間隙脊柱棘突肩胛下角 一 骨骼標志 Bonesofthethorax 4
2、 胸骨角意義 1 是計數肋和肋間隙序數的標志 5 Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal main bronchi 2 氣管分為左 右主支氣管的水平 即氣管分叉水平 胸骨角意義 6 Theazygosveinentersthesuperiorvenacava 3 心房上緣 胸骨角意義 7 Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina 4 上 下縱隔分界的標志 胸骨角意義 8 5 向后平對第4胸椎下緣水平 胸骨角意義 9 1 成人為直角70 110 2 矮
3、胖 鈍角3 瘦高 銳角4 橫膈的穹隆部 腹上角 由7 10肋軟骨與胸骨下端構成 70 1100 10 肩胛下角 1 平第七肋骨水平2 第八肋間隙水平或相當于第八胸椎水平3 作為后肋骨計算標志 11 計算胸椎的標志 第七頸椎棘突 12 患者低頭時自上而下最為向后凸起的一個頸椎棘突 其下即為胸椎的起點 常以此處作為計數胸椎的標志 13 二 垂直線標志Verticallinesofthethorax 14 二 標志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 15 二 標志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7
4、腋中線8 肩胛線9 后正中線 16 二 標志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 17 二 標志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 18 三 自然陷窩和解剖區域Naturalfossaeandanatomicalregions 19 鎖骨下窩 鎖骨上大窩 鎖骨上小窩 胸骨上窩 氣管居中鎖骨上窩 左右 相當于雙肺尖部上部鎖骨下窩 左右 相當于雙肺上葉肺尖的下部下方為第三肋骨 20 胸骨上窩 胸骨柄上方的凹陷處氣管位于其后 21 胸部的體表標志 肩胛間區 肩胛上區 肩胛
5、下區 肩胛下區 左右 肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區域 肩胛間區 左右 兩肩胛骨內緣之間的區域 肩胛上區 左右 肩胛崗以上的區域 上葉肺尖的下部 22 胸部的體表標志 肺和胸膜的界限 肺尖 肺上界 肺外側界 肺內側界 肺下界 葉間肺界 每個肺葉在胸壁上的投影有一定的位置 了解其投影的部位 對肺部疾病的定位診斷具有重要的意義 23 肺和胸膜的界限 體表投影 肺尖 C6 7 T1鎖骨上緣3cm肺上界 肺外側界 側胸壁內部肺內側界 前緣 心臟絕對濁音界肺下界 左右對稱鎖骨中線第6肋腋中線第8肋肩胛線第10肋 24 第二節胸壁 胸廓和乳房檢查Examinationofchestwall th
6、oraxandbreasts 25 一 胸壁 chestwall 1 靜脈 veins 2 皮下氣腫 subcutaneousemphysema 3 胸壁壓痛 tenderness 4 肋間隙 intercostalspace 26 胸壁靜脈曲張 上腔靜脈阻塞 27 胸壁靜脈曲張檢查方法 28 胸壁壓痛檢查方法 29 胸壁壓痛檢查方法 30 31 常見的胸廓異常 32 扁平胸 33 桶狀胸 34 桶狀胸 35 串珠胸 36 Pigeonchest 胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側壁凹陷 37 漏斗胸 38 脊柱畸形引起的胸廓改變 39 脊柱后突 40 三 乳房檢查 exam
7、inationofbreasts 一 視診 inspection 1 對稱性 symmetry 2 表面情況 superficialappearance 3 乳頭 nipple 4 皮膚回縮 skinretraction 5 腋窩和鎖骨上窩 41 觸診體位 觸診 42 觸診 觸診手法 左乳房 43 二 觸診 palpation 外上 外下 內下 內上象限 乳頭1 硬度和彈性 consistencyandelasticity 2 壓痛 tenderness 3 包塊 masses location size contour consistency tenderness mobility 4 Ly
8、mphnodes 44 45 第三節肺和胸膜的檢查 46 注意事項 被檢者取坐位或仰臥位 充分暴露胸部室內環境舒適溫暖 自然光線良好順序 先上后下 先前胸后側胸及背部注意左右兩側相應部位的對比 47 一 視診 呼吸運動 breathingmovement 呼吸頻率 respiratoryfrequency 呼吸節律 respiratoryrhythm 48 觸診 一 胸廓的擴張度thoracicexpansion即呼吸時的胸廓動度 于胸廓前下部檢查較易獲得 因該處胸廓呼吸時動度較大 前胸廓擴張度的測定檢查者兩手置于胸廓下面的前側部 左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突 拇指尖在正中線兩側對稱部位 手
9、掌和伸側手指置于前側胸壁 49 兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行 后胸廓擴張度 50 語顫Tactlefremitus 手掌腹側 手掌尺側 51 語音震顫機理 聲帶振動 聲音 氣道 肺 胸壁 手感方法 yi聲手掌尺側感覺胸壁對稱部位判斷 增強減弱 52 語音震顫的減弱或消失 主要見于 肺泡內含氣量過多 支氣管阻塞 大量胸腔積液或氣胸 胸膜高度增厚粘連 胸壁皮下氣腫 53 語音震顫增強 主要見于 肺泡內有炎癥浸潤 因肺組織實變使語顫傳導良好 如大葉性肺炎實變期 肺梗塞等 接近胸膜的肺內巨大空腔 聲波在空洞內產生共鳴 尤其是當空洞周圍有炎癥浸潤并與胸壁粘連時 則更有利于聲波傳導 使語音震顫增強
10、 如空洞型肺結核 肺膿腫等 54 機制 胸膜炎時 表面纖維蛋白沉著變粗糙 呼吸時臟壁層發生摩擦可觸及 象皮革互相摩擦的感覺特點 吸氣時觸及較明顯 胸廓下前側部更明顯病因 胸膜炎 干性 胸膜摩擦感 55 四 叩診 一 叩診的方法 直接叩診法 間接叩診法胸部叩診時 被檢查者取坐位或仰臥位 放松肌肉 兩臂垂放 呼吸均勻 叩診時應左右 上下 內外進行對比 并注意叩診音的變化 方法如右圖所示 56 上下內外 順序 57 三 叩診音的分類清音過清音鼓音濁音實音 左側腋前線下方有胃泡的存在 故叩診呈鼓音 58 清音 Resonance Lung實音 Flat MusclesandBones濁音 Dull o
11、verHeartandLiver鼓音 Tympanic overStomach 正常叩診音分布 前胸 59 三 叩診音分類 60 肺界的叩診1 肺上界 肺尖的上界 1 方法 2 正常范圍 4 6cm左 右 右肺尖稍低 肩胛帶肌肉發達 3 意義 變濁或清音縮小 肺結核 肺纖維化 變清或增寬 肺氣腫 61 2 肺下界 兩側大致相同 1 正常范圍平靜鎖中線 6肋間隙腋中線 8肋間隙肩胛下線 10肋間隙 2 體形影響矮胖 高一肋間隙瘦長 低一肋間隙 3 臨床意義降低 升高 62 3 肺下界活動范圍 1 方法 2 正常范圍 6 8cm 63 64 3 肺下界移動度減弱 4cm肺組織彈性減退 肺氣腫肺組織
12、萎陷 肺纖維化 肺不張局部胸膜粘連 胸膜炎 胸部手術后肺組織炎癥 水腫大量胸水 氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹 65 五 胸部異常叩診音正常肺臟的清音區范圍內 如出現濁音 實音 過清音或鼓音時則為異常叩診音 提示肺 胸膜 膈或胸壁具有病理改變存在 異常叩診音的類型取決于病變的性質 范圍的大小及部位的深淺而定 一般距胸部表面4CM以上的深部病灶 直徑小于3CM的小范圍病灶或少量胸腔積液時 常不能發現叩診音的改變 66 1 濁音或實音 1 肺組織含氣減少 肺不張 肺炎 結核 梗塞 2 肺內不含氣病變 肺腫瘤 肺包囊病 膿腫未穿破 3 胸腔病變 積液 胸膜肥厚 4 胸壁病變 水腫 胸瘤 67 胸腔積液
13、肺下界及其移動范圍不能叩出見于 68 肺下界及其移動范圍不能叩出見于 69 胸部異常濁音或者實音 70 肺癌 71 2 鼓音 氣胸 淺而大的空洞 72 過清音 3 過清音意義 肺氣腫機理 肺泡含氣量多 肺泡張力小 73 四 聽診 74 聽診部位及方法 75 一 正常呼吸音 支氣管呼吸音 2 肺泡呼吸音 3 支氣管肺泡呼 吸音 76 支氣管呼吸音 吸入的空氣在聲門 氣管或主支氣管形成喘流而產生的聲音 哈 2 呼氣音調高 響些 比吸氣相長 3 正常人 喉部附近 氣管兩旁 胸骨上窩 背部S6 S7及T1 T2附近 病理性 肺組織實變 壓迫性肺不張 肺內大空腔 77 肺泡呼吸音 細支氣管及肺泡產生 肺
14、泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素 2 柔和吹風樣的Fu Fu聲 3 吸氣時音響較強 音調較高 時相較長呼氣時音調較低 音響較弱 時相較短 78 肺泡呼吸音減弱或消失 產生機制及原因 進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢 肺泡呼吸音傳導障礙 2 影響胸廓或肺的擴張 3 通氣動力不足 4 通氣阻力增加 79 肺泡呼吸音增強 1 機體需氧量增加如運動后 發熱 新陳代謝亢進 2 缺氧時興奮呼吸中樞 如貧血 哮喘等 2 酸中毒 80 支氣管肺泡呼吸音 混合性 呼氣相與吸氣相時間相等 音調相同 正常人 胸骨角 肩胛間區T3 T4水平 肺尖部 病理 肺組織實變區域較小且與正常肺組織 參雜并存時
15、 深部實變區被正常肺組織遮蓋時 見于大葉肺炎 支氣管肺炎 肺結核初期 81 正常呼吸音特點比較 82 2 異常呼吸音 1 異常肺泡呼吸音1 肺泡呼吸音減弱或消失胸腔積液 氣胸腹部疾病支氣管阻塞胸廓活動受限 83 1 異常肺泡呼吸音 2 肺泡呼吸音增強一側或局部肺泡呼吸音增強一側肺或胸腔病變雙側肺泡呼吸音增強發熱 貧血 酸中毒 84 1 異常肺泡呼吸音 3 呼氣音延長慢支 支氣管哮喘 肺氣腫4 呼吸音粗糙支氣管或肺部炎癥 85 2 異常支氣管呼吸音 管狀呼吸音 肺組織實變 86 2 異常支氣管呼吸音 管狀呼吸音 壓迫性肺不張 87 3 異常支氣管肺泡呼吸音 支氣管肺炎肺結核大葉性肺炎 88 2 異常支氣管呼吸音 管狀呼吸音 肺內大空洞 89 語音傳導 語音共振 機制 囑患者發 Yi 長音 用聽診器在胸壁上 病理 1 語音傳導 肺內有實變或空洞 2 語音傳導 支氣管阻塞 胸腔積液 積氣 胸膜增厚 胸壁病變 肺氣腫等 疾病 90 產生機制 與胸膜摩镲感相同 用聽診器聽及 似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲時所聽到的聲音特點 1 性質粗糙 呼吸兩相均可聽到 屏氣時消失2 最常聽到的部位是前下側胸壁3 變化快 短期內出現短期內消失4 常伴有胸痛 胸膜摩镲音 91 臨床意義 見于急性纖維素性胸膜炎 結核性胸膜炎早期 大葉肺炎累及胸膜 尿毒癥 胸膜腫瘤 92
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