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1、瀉下劑 2019 12 22 1 一 定義 組成功用適應證二 適應證 里實證 熱結寒結燥結水結邪實而正虛者三 分類 寒下溫下潤下逐水攻補兼施 2019 12 22 2 使用注意 1 表證未解 里實已成2 對年老體弱 孕婦 產后或正值經期 病后傷津或亡血者 均應慎用或禁用 必要時宜配伍補益扶正之品 3 瀉下劑易傷胃氣 使用時應得效即止 慎勿過劑 4 服藥期間應注意調理飲食 少食或忌食油膩或不易消化食物 以免重傷胃氣 2019 12 22 3 第一節寒下 寒下劑 適用于里熱積滯證 常用的配伍 瀉下藥 行氣藥 代表方如大承氣湯 大黃牡丹湯等 2019 12 22 4 大承氣湯 傷寒論 2019 12
2、 22 5 大承氣湯大黃硝枳實厚樸先煮好峻下熱結急存陰陽明腑實重證療去硝名為小承氣輕下熱結用之效調胃承氣硝黃草緩下熱結此方繞 2019 12 22 6 主治 陽明腑實證 2019 12 22 7 燥屎內結 腑氣不通 腸胃積滯不去 病機 2019 12 22 8 大便不通 頻轉矢氣 脘腹痞滿 腹痛拒按 按之則鞕 日晡潮熱 神昏譫語 手足濈然汗出 舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂 脈沉實 臨床表現 2019 12 22 9 數日不大便 矢氣頻轉 腑氣不通 氣機不暢 證侯分析 脘腹痞滿 腹痛拒按 按之則硬 有形之燥屎與邪熱內結于腑 腹 潮熱 陽明邪熱充斥內外 且陽明旺于申 酉之時故潮熱 午后熱甚 譫語 腑熱熏
3、蒸 上擾心神 2019 12 22 10 證侯分析 手足濈然汗出 里熱蒸騰 迫津外泄所致 舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂 脈沉實 熱盛傷津 燥實內結 2019 12 22 11 癥狀 痞 滿 燥 實 心下悶塞堅硬 自覺胸脘部有閉塞壓榨感 胸脅脘腹脹滿 按之有抵抗感 腸中糞便既燥且堅 熱邪與燥屎互結 正盛邪實 腹痛拒按 苔黑 脈數有力等諸般實證 2019 12 22 12 主治 熱結旁流下利清水 色純青 其氣臭穢 臍腹疼痛 按之堅硬有塊 口舌干燥 脈滑數 2019 12 22 13 主治 熱厥 痙病 發狂 2019 12 22 14 證侯分析 熱厥 實熱積滯閉阻于內 陽氣交遏 不能達于四肢 痙病 陽明腑
4、實 熱盛津傷 筋脈失養 發狂 陽明里熱熾盛 上擾神明 蒙蔽清竅 2019 12 22 15 燥屎內結 腑氣不通 腸胃積滯不去 病機 2019 12 22 16 配伍意義 君 大黃 苦寒通降 瀉熱通便 蕩滌胃腸臣 芒硝 咸寒潤降 瀉熱通便 軟堅潤燥君臣相須為用 峻下熱結佐 厚樸 下氣除滿枳實 破氣消痞既能消痞 除滿又助君臣推蕩積滯 2019 12 22 17 峻下熱結 功用 2019 12 22 18 配伍特點 瀉下與行氣并重大黃 芒硝瀉下熱結厚樸 枳實行氣寬腸 2019 12 22 19 柯韻伯 以藥之為性 生者氣銳而先行 熟者氣純而和緩 仲景欲使芒硝先化燥屎 大黃繼通地道 而后枳 樸除其痞滿
5、 傷寒來蘇集 2019 12 22 20 先煎枳 樸 后下大黃 再納芒硝 用法 2019 12 22 21 問題 釜底抽薪陽明腑實證正治法急下存陰痙病發狂通因通用 熱結旁流寒因寒用 熱厥反治法 本方都體現了那些治法 2019 12 22 22 大承氣湯 小承氣湯 調胃承氣湯 攻下熱結主治陽明腑實證 峻下熱結 其證痞滿燥實俱重 先煮枳樸后下大黃芒硝烊化 輕下熱結 痞滿而不燥 三物同煮 緩下熱結 燥實而不痞滿 先煮二物 芒硝烊化 2019 12 22 23 大黃牡丹湯 金匱要略 2019 12 22 24 方歌 金匱大黃牡丹湯桃仁芒硝瓜子壤瀉熱破瘀散結腫腸癰初起腹痛康 2019 12 22 25
6、主治 腸癰初起 濕熱瘀滯證 右下腹疼痛拒按 右足屈而不伸 伸則痛劇 或有身熱 自汗 舌苔黃膩 脈滑數等 2019 12 22 26 病機 濕熱郁蒸 氣血壅聚 2019 12 22 27 君 大黃苦寒攻下 瀉熱逐瘀瀉熱破瘀蕩滌腸中濕熱瘀毒丹皮 清熱涼血 散瘀消腫臣 芒硝 咸寒 瀉熱導滯 軟堅散結助大黃蕩滌實熱 使之速下桃仁 活血破瘀 合丹皮散瘀消腫佐 冬瓜仁 甘寒滑利 清腸利濕 排膿消癰為治內癰要藥 功用 瀉熱破瘀 排膿消腫 方義分析 2019 12 22 28 第二節溫下 溫下劑 適用于寒積證 寒邪非溫不化 積滯非下不除 故治當溫下 中藥里沒有溫下藥 只有巴豆瀉下力最強 然其性峻 有毒 不宜多
7、用 久服 而寒積病程較長 故多取寒下劑配助陽之品 2019 12 22 29 大黃附子湯 金匱要略 主治 便秘腹痛 脅下偏痛 發熱 手足不溫 舌苔白膩 脈弦緊 寒積腹痛 病機 里寒積滯內結 治則 溫下寒積 2019 12 22 30 方義分析 君 附子三枚 辛熱 溫陽散寒 臣 大黃三兩 苦寒攻下積滯 佐 細辛二兩 散寒止痛 與附子配伍可助溫里散寒之功 功用 溫里散寒 攻下寒積 溫下寒積 去性存用 2019 12 22 31 溫脾湯 備急千金要方 2019 12 22 32 溫脾附子大黃硝干姜人參當歸草攻下寒積溫脾陽陽虛寒積腹痛療 2019 12 22 33 主治 陽虛寒積證腹痛便秘 臍下絞結
8、繞臍不止 手足不溫 苔白不渴 脈沉弦而遲 2019 12 22 34 病機 脾陽不足 陰寒內盛 寒積中阻 治法 溫里散寒 通便止痛 2019 12 22 35 方義分析 君 附子 大辛大熱 溫壯脾陽 解散寒凝大黃 大苦大寒 瀉下積滯 蕩滌邪實與附子合用溫下冷積臣 芒硝 潤腸軟堅 助大黃瀉下攻積干姜 溫中助陽 助附子溫中散寒佐 人參 當歸 益氣養血 使下不傷正佐使 甘草 既助人參益氣 又可調和諸藥 2019 12 22 36 配伍特點 寓溫補于攻下之中 溫陽以祛寒 攻下不傷正 辨證要點 腹痛便秘 手足不溫 苔白 脈沉弦 使用注意 大黃用量一般不超過附子 2019 12 22 37 2019 12
9、 22 38 第三節潤下 潤下劑 適用于腸燥津虧 大便秘結證 1 熱結陰虧 麻子仁丸 2 腎虛精虧 濟川煎等 2019 12 22 39 麻子仁丸 傷寒論 2019 12 22 40 麻子仁丸脾約治杏芍大黃枳樸蜜潤腸瀉熱又行氣胃熱腸燥便秘施 2019 12 22 41 主治 胃腸燥熱 脾約便秘證 2019 12 22 42 潤腸瀉熱 行氣通便 治法 2019 12 22 43 方義分析 君 麻子仁 性味甘平 質潤多脂 潤腸通便臣 杏仁 上肅肺氣 下潤大腸白芍 養血斂陰 緩急和里佐 大黃瀉下通便枳實行氣導滯厚樸以除胃腸燥熱佐使 蜂蜜 甘緩 既助麻子仁潤腸通便又可緩和大黃 枳 樸攻下之力 2019
10、 12 22 44 配伍特點 1 攻潤結合 體現潤下法2 潤而不膩 下不傷正 丸劑量小 意在緩下 2019 12 22 45 本方雖為潤腸緩下之劑 但含有攻下破滯之品 故年老體虛 津虧血少者 不宜常服 孕婦慎用 使用注意 2019 12 22 46 濟川煎 景岳全書 2019 12 22 47 濟川歸膝肉蓯蓉 澤瀉升麻枳殼從 腎虛津虧腸中燥 寓通于補法堪宗 2019 12 22 48 主治 大便秘結 小便清長 腰膝酸軟 舌淡苔白 脈沉遲 腎虛便秘 治則 溫腎益精 潤腸通便 2019 12 22 49 方方義分析 君 肉蓯蓉二錢至三錢 15g 溫腎益精 潤腸通便 臣 當歸三錢至五錢 15g 養血
11、以助益精 佐 功用 溫腎益精 潤腸通便 潤腸通便 牛膝二錢 10g 補腎 引藥下行 枳殼一錢 5g 理氣寬腸 以助大腸之運化 升麻一錢 5g 升發清陽之氣 澤瀉一錢半 8g 補腎之虛 瀉腎中之濁 澤瀉 升麻相配 二者一升一降 以升清降濁 2019 12 22 50 配伍特點 寓通于補之中 寄降于升之內 2019 12 22 51 十棗湯 傷寒論 2019 12 22 52 病案 趙某 女 三十一歲 家庭主婦 十一月偶感風寒 但無表證 僅有咳嗽 初不以為意 未就醫 后忽覺胸痛 以兩側胸脅痛為主 自覺是由咳嗽引起 即咳則胸痛 及至后來胸悶而喘 難以平臥 2019 12 22 53 來診時仍見有咳嗽
12、胸脅引痛 X片顯示胸腔積液 苔白滑 脈沉弦 2019 12 22 54 處方 甘遂1g 大戟1g 芫花1g 六劑 三藥研末 大棗 十枚 煎湯送服 2019 12 22 55 主治 懸飲水腫 2019 12 22 56 病機與證候分析 飲停胸脅上擾清陽飲停心下飲邪犯胃飲停脘腹飲溢肌膚苔白滑 脈沉弦 水飲壅盛 咳唾胸脅引痛 短氣頭痛目眩心下痞硬干嘔腹脹水腫 邪正俱實 治法 攻逐水飲 水飲之征 2019 12 22 57 君 甘遂 善逐經遂之水濕痰飲 臣 大戟 善瀉臟腑中之水濕痰飲 芫花 善消胸脅間的伏飲痰癖 佐使 大棗 益氣護胃 培土制水 緩和諸藥的峻烈 毒性功用 峻逐水飲 方義分析 十棗湯 峻下
13、逐水 2019 12 22 58 柯琴 此時表邪已罷 非汗散之法所宜 里飲實盛 又非淡滲之品所能勝 非選逐水至峻之品以折之 則中氣不支 束手待斃也 然邪之所湊 其氣必虛 以毒藥攻邪 必傷及脾胃 使無沖和甘緩之品為主宰 則邪氣盡而大命亦隨之矣 文獻選注 2019 12 22 59 思考題 為何不用甘草 仲景為何以 棗 命名 十棗湯 的劑型是湯劑么 十棗湯 2019 12 22 60 醫方論 仲景以十棗命名 全賴大棗之甘緩 以救脾胃 方成節制之師 2019 12 22 61 用法 三味等分 各搗為散 以水一升半 先煮大棗肥者十枚 取八合去滓 納藥末 強人服一錢匕 贏人服半錢 溫服之 平旦服 若下后病不除者 明日更服 加半錢 得快下利后 糜粥自養 原方用法 2019 12 22 62 1 辨證要點 咳唾胸脅引痛 或水腫腹脹 二便不利 脈沉弦 2 現代用治 滲出性胸膜炎 肝硬化 慢性腎炎所致之胸水 腹水或全身水腫屬于邪盛而體實者 3 使用注意 a 只可暫用 不可久服b 若體虛邪實 本方與健脾補益劑交替使用 c 孕婦忌用 忌與甘草配伍 運用 十棗湯 2019 12 22 63 2019 12 22 64
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