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1、甲狀腺疾病實驗室檢查及輔助檢查,內容,第一節血清甲狀腺激素測定第二節血清促甲狀腺素（TSH）測定第三節甲狀腺自身抗體測定第四節Tg測定第五節降鈣素測定第六節尿碘測定,內容,第七節促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實驗第八節甲狀腺細針穿刺和細胞學（FNAC）檢查第九節甲狀腺超聲檢查第十節甲狀腺核素檢查第十一節甲狀腺正電子發射斷層顯像（PET）第十二節計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查,第一節,血清甲狀腺激素測定,血清甲狀腺激素測定,甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）游離T4（FT4）游離T3（FT3）總T4（TT4)總T4(TT3),T4、T3,T4全部由甲狀腺分泌T3僅有20
2、直接來自甲狀腺，其余約80在外周組織中由T4經脫碘代謝轉化而來T3是甲狀腺激素在組織中實現生物作用的主要活性形式,TT4TT3FT4FT3,正常情況下，循環中大部分甲狀腺激素與特異的血漿蛋白結合，包括甲狀腺素結合球蛋白（TBG)、甲狀腺素結合前白蛋白（TBPA)以及白蛋白結合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式，游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態結合型與游離型之和為總T4（TT4）、T3（TT3）,臨床應用,血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態最佳指標，它們在甲亢時增高，甲減時降低在甲亢時，血清TT3增高較TT4增高出現更早，對輕型甲亢、早
3、期甲亢及甲亢治療后復發的診斷更為敏感在甲減時，通常TT4降低更明顯,影響因素,影響TT3、TT4測定結果的因素：凡是影響血清TBG水平變化的因素均可影響TT3、TT4的測定結果，如妊娠、病毒性肝炎、低蛋白血癥、雌激素、雄激素、糖皮質激素等影響FT3、FT4測定結果的因素血中FT3、FT4含量甚微（分別占TT3、TT4的0.3、0.02），不受血清TBG濃度變化的影響，但其測定方法上許多問題尚待解決，測定穩定性不如TT3、TT4，并且臨床應用的任何一種檢驗方法都尚不能直接測定真正的游離激素,第二節,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,測定方法的4個階段,TSH測定方法經歷了4個階段的改進第一代：采用
4、放射免疫測定（RIA）技術，靈敏度較差（1-2mIU/L），可診斷原發性甲減，無法診斷甲亢第二代：以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達0.1-0.2mIU/L，稱為敏感TSH（sTSH）測定，已經能夠診斷甲亢第三代：以免疫化學發光法（ICMA）為代表，靈敏度高達0.01-0.02mIU/L第四代：以時間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度高達0.001mIU/L第三、四代測定方法稱為超敏感TSH（uTSH）測定，指南建議選擇第三代以上測定方法,正常值參考范圍,TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L各實驗室應制定本實驗室的正常值參考范圍,臨床應用,診斷
5、甲亢和甲減：sTSH為首選指標診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）監測原發性甲減左甲狀腺素（L-T4）替代治療：TSH目標值設定為0.2-2.0mIU/L，老年人適當提高，建議為0.5-3.0mIU/L監測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療：抑制腫瘤復發的TSH目標值，低?；颊邽?.1-0.5mIU/L，高?；颊?.1mIU/L對正常甲狀腺病態綜合癥（ESS）患者，建議采用較寬的TSH參考范圍（0.02-10mIU/L）中樞性甲減：原發性甲減當FT4低于正常時，血清TSH應10mIU/L，若此時TSH正?；蜉p度升高，應疑似中樞性甲減,第三節,甲狀腺自身抗體測定,內容,甲狀腺過氧化物酶
6、抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TSH受體抗體（TRAb）,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,概述是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,臨床應用診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、Graves病等TPOAb陽性是干擾素、白細胞介素-2、鋰、胺碘酮治療期間出現甲減的危險因素TPOAb陽性是Down綜合征患者出現甲減的危險因素TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a后甲狀腺炎的危險因素TPOAb陽性是流產和體外受精失敗的危險因素,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）,臨床應用自身免
7、疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，滴度變化也具有一致性分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查，因為血清中存在低水平的TgAb可以干擾Tg測定,TSH受體抗體（TRAb）,包括3個類別TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結合抑制免疫球蛋白，TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具備什么功能甲狀腺刺激抗體（TSAb）：具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：也是TRAb得一個類型，具有占據TSH受體，阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發生甲減
8、的致病性抗體,TSH受體抗體（TRAb）,臨床應用初發Graves病60-90陽性，甲狀腺功能正常的Graves眼病可以陽性對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發有一定意義對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發生的可能性,甲狀腺球蛋白（Tg）測定,概述Tg由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體導致Tg升高的因素有：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、HCG以及TRAb對甲狀腺刺激,甲狀腺球蛋白（Tg）測定,臨床意義非腫瘤性疾?。涸u估甲狀腺炎的活動性；診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥分化型甲狀腺癌：血清Tg是分化型甲狀腺癌的腫瘤標志物，監測其復發，
9、具有很高的敏感性和特異性,第五節,降鈣素測定,概述,甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）是循環成熟降鈣素的主要來源正?；A血清降鈣素值應低于10ng/L,臨床應用,主要作為甲狀腺髓樣癌（MTC）的腫瘤標志物，診斷MTC及進行MTC術后隨訪監測，這是因為C細胞增生是MTC微小癌的早期組織學發現MTC以外的疾病也可引起降鈣素水平的升高：小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經內分泌腫瘤、良性C細胞增生、嚴重腎功能不全、高鈣血癥等,第六節,尿碘測定,尿碘測定,碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，其代謝始終保持動態平衡，攝入過量的碘都經腎臟排出，所以測定尿碘水平可以評估機體碘的攝入量晨起空腹單次尿樣可以代替2
10、4h尿樣尿樣采集后嚴密封口，室溫可保存2周，4可保存2個月，-20可保存4個月國際上規定采用學齡前兒童的尿碘反映地區的碘營養狀態,第七節,促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實驗,原理,基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調節機制,試驗方法及結果,TRH200-400g5min內靜脈注入分別在注射前、注射后15、30、60、120min采血測定TSH正常情況下，血清TSH在注射后20-30min達到高峰，2-3h返回基線水平,臨床應用,目前主要用于中樞性甲減病變位置的確定甲亢時：TSH無分泌，呈現一條低平曲線原發性甲減時：因為基值較高，呈現一條高平曲線下丘腦性甲減：TSH分泌曲線呈現高峰延緩出現（
11、注射后60-90min），并持續高分泌狀態至120min垂體性甲減：TSH反應遲鈍，呈現一條低平曲線（增高小于2倍或增加4.0mIU/L）垂體TSH腫瘤時，TSH分泌不增加,影響因素,糖皮質激素、多巴胺、左旋多巴、生長抑素類似物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對本試驗結果有影響，需要停藥1個月,第三節,甲狀腺細針穿刺和細胞學（FNAC）檢查,概述,FNAC檢查是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法，主要用于甲狀腺結節的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性,操作注意事項,檢查前須停用阿司匹林和其他影響凝血藥物數天一般采用22-25號針頭，10-
12、20ml注射器建議至少在結節的不同部位進針兩次以減少取樣誤差抽吸后局部按壓10-15min檢查前須向患者說明檢查意義、注意事項、可能發生的并發癥等，征得患者同意并簽署知情同意書,不良反應,少數患者出現局部疼痛、出血、感染等個別患者穿刺時可能誤入氣管或食管，發現后及時把細針拔出，壓迫數分鐘即可也有發生暫時性喉返神經和暈厥的報道,第九節,甲狀腺超聲檢查,意義,隨著高分辨率的超聲顯像技術的應用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視，它可以測量甲狀腺的體積、組織回聲，特別對于發現結節和確定結節的性質有很大的幫助，另外B超在甲狀腺癌患者手術前和術后復查，檢查頸部淋巴結有無重大即為重要眼球后超聲檢查可
13、早期發現眼外肌肥大，協助診斷Graves眼病和觀察其病程發展,惡性結節的特征,甲狀腺結節惡性病變的特征微小鈣化結節邊緣不規則結界內血流紊亂三者提示惡性病變的特異性高，均達80以上，但敏感度低，單獨一項特征不足以診斷惡性病變，但如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結節中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87-93,第十節,甲狀腺核素檢查,內容,甲狀腺攝131I功能試驗甲狀腺核素靜態顯像甲狀腺親腫瘤核素顯像,甲狀腺攝131I功能試驗,原理空腹口服131I經胃腸吸收后隨血液進入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細胞攝取，攝取的量與甲狀腺的功能密切相關，可利用間接測定不同時間的甲狀腺攝131I
14、率來評價甲狀腺功能狀態,甲狀腺攝131I功能試驗,臨床應用計算131I治療甲亢時需要的活度鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別：前者甲狀腺攝131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前,甲狀腺攝131I功能試驗,注意事項：患者檢查前需停食含碘豐富的食物2-4周，停用含碘藥物2-8周，停用影響甲狀腺功能的藥物2-4周妊娠、哺乳期婦女禁忌,甲狀腺核素靜態顯像,原理：甲狀腺可以攝取和濃縮99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者可以反映甲狀腺對放射性碘的攝取和有機化能力，通過現象可以顯示甲狀腺的位置、大小、形態以及放射性分布狀況,
15、甲狀腺核素靜態顯像,正常甲狀腺圖像甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內放射性分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側甲狀腺葉，偶爾可見到椎體葉,甲狀腺核素靜態顯像,異常甲狀腺顯像熱結節：是指結節組織攝取核素能力高于周圍正常甲狀腺組織，其顯像特點在甲狀腺解剖部位見到一個放射性濃集區溫結節：結節組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織接近，其顯像特點是雙側葉內核素分布均勻，未見到明顯的核素分布稀疏區或濃集區,甲狀腺核素靜態顯像,冷結節：是結節組織攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現核素分布稀疏區或缺損區,甲狀腺核素靜態顯像,臨床應用鑒別甲狀腺結節
16、功能：熱結節常見于自主功能性甲狀腺結節；冷結節是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型，還見于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等；溫結節常見于甲狀腺腺瘤，也可見于甲狀腺癌，多為分化好者異位甲狀腺組織診斷多見于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶爾出現在心包內、卵巢等，也可判斷頸部腫物與甲狀腺的關系,甲狀腺親腫瘤核素顯像,原理在甲狀腺靜態顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區或缺損區，可再注射親腫瘤顯像劑，如果這個區域出現核素填充現象時，視為親腫瘤顯像陽性,第十一節,甲狀腺正電子發射斷層顯像（PET）,原理,18F脫氧葡萄糖（18FDG）為葡萄糖的類似物，可發出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18FDG也經細
17、胞膜上葡萄糖轉運體進入細胞，在細胞內通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細胞內的酶進一步代謝，因此在細胞內堆積，其數量與病灶細胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18FDG可作為示蹤劑進行PET顯像，通過觀察18FDG-6-P在細胞內濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性,注意事項,受檢者至少禁食6h，血糖控制在正常范圍注射18FDG后應安靜休息，避免大量說話,臨床應用,18FDGPET對于低分化、高度惡性的腫瘤敏感度高18FDGPET在甲狀腺癌手術后復發和轉移灶的監測可作為131I全身顯像的補充，適用于：血清Tg水平升高但131I全身顯像陰性
18、而疑有甲狀腺癌復發或遠處轉移灶者；甲狀腺髓樣癌術后血清降鈣素水平升高患者轉移灶的探測；131I全身顯像已發現腫瘤復發或轉移，18FDGPET有可能發現更多的轉移病灶,第十二節,計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查,臨床意義,甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關系，對甲狀腺結節的鑒別診斷具有較高的價值。當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI能了解病變的范圍，對氣管的侵犯程度以及有無淋巴結轉移等；還可了解胸腔內甲狀腺情況，區分甲狀腺和非甲狀腺來源的縱膈腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況，對非對稱性突眼有助于排除眶后腫瘤,謝謝！,
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