《HIVAIDS合并機會性感染診斷與治療課件圖文.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《HIVAIDS合并機會性感染診斷與治療課件圖文.ppt（115頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。
1、1,HIV/AIDS合并機會性感染的診斷與治療,2,內容提要,概述 念珠菌病 隱球菌性腦膜炎 PCP 弓形蟲腦炎 隱孢子蟲腹瀉 進行性多灶性腦白質病 CMV視網膜炎,3,概述,4,機會性感染的定義,當人體的免疫功能下降時，原本已經寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對致病微生物的易感性增加而發生感染。 它是艾滋病患者就診、入院、死亡的重要原因。,5,機會性感染的特點（1）,病原體的多樣性：細菌、病毒、真菌、原蟲等。 感染部位的多樣性：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。 病情的復雜性：可能涉及多個臟器的損傷、病損程度可以很嚴重、治療難度大、療程相對較長。,6,機會性感染的特點（2）
2、,在不同的CD4水平上，各種機會性感染的發生幾率是不同的。 機會性感染未經正確的治療，其預后差，常導致患者的死亡。但早發現、早治療機會性感染，仍能延長患者的存活期。 預防治療可以降低機會性感染的發生率，降低死亡率。,7,CD4計數和OIs之間的關系（1）,CD4計數200500 ： 皮膚真菌感染 口腔念珠菌病 結核病 單純皰疹 帶狀皰疹 口腔毛狀白斑 Kaposi肉瘤 非何杰金淋巴瘤,8,CD4計數和OIs之間的關系（2）,CD4計數50200： 肺孢子菌肺炎（PCP） 隱球菌病 弓形體病 艾滋病癡呆綜合征,9,CD4計數和OIs之間的關系（3）,CD4計數50： 隱孢子蟲病 巨細胞病毒病 鳥
3、分枝桿菌復合群感染 原發性中樞神經系統淋巴瘤 進行性多灶性白質腦?。≒ML）,10,常見OIs的部位,11,念珠菌病,12,概述,口咽和食管念珠菌病很常見 最常見于 CD4 200個/L的患者 接受ART的患者發生率低 外陰陰道念珠菌病 也發生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制 免疫抑制嚴重者，病變更重，容易復發 通常由白色念珠菌引起，在免疫嚴重抑制著或難治病例也可由光滑念珠菌引起。,13,口腔念珠菌病的診斷,典型表現為頰粘膜、舌面上無痛性奶酪樣白斑，容易拭去（鵝口瘡） 也可以呈現紅色斑點、斑片 其它表現有：萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑） 好發于CD4250、長期應用抗生
4、素、激素等。 診斷：主要靠臨床表現，也可以鏡檢（KOH溶液）。培養主要用于分型和藥敏試驗,14,鵝口瘡：白斑,15,紅斑,16,念珠菌感染引起的口角炎,17,口腔念珠菌病的治療,制霉菌素局部涂抹，50萬單位，45次/天 碳酸氫鈉溶液漱口，45次/天 如果對上述治療無反應，給予氟康唑100 mg/次，口服，1次/日， 療程1-2周 或者伊曲康唑200mg/天口服，12周 頑固或復發病例：長期維持治療，氟康唑100 mg/天，或200mg，每周3次,18,食道念珠菌病,表現：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發熱 多伴有鵝口瘡 內鏡檢查見食管粘膜白斑，伴或不伴潰瘍 診斷性治療非常有用,19,食道念珠菌病
5、,20,食道念珠菌?。褐委?首選： 氟康唑100400mg/天口服或靜滴 或伊曲康唑200mg/天 次選： 伏立康唑200mg PO BID 兩性霉素B 0.3mg/kg，ivgtt OD 療程23周,21,難治病例的治療,口腔及食管感染 首選： 伊曲康唑 200 mg PO QD 泊沙康唑400 mg PO BID 替代： 兩性霉素 B 0.3 mg/kg IV QD 兩性霉素脂質體 3-5 mg/kg IV QD 卡泊芬凈 50 mg IV QD 伏立康唑200 mg PO or IV BID,22,外陰陰道念珠菌病,臨床表現：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢 治療： 1、首選：氟康唑150mg
6、口服1次，或者局部應用三唑類藥物37天 2、次選：伊曲康唑200mg BID 1天，或者200mg QD 3天 3、頑固或復發病例：氟康唑150mg,每3天1次，共23次,23,治療失敗的確定,治療714天后仍有癥狀體征,24,念珠菌病的預防,預防暴露 無法預防 一級預防 不推薦,25,復發的預防,ART是預防復發的關鍵 口咽和外陰陰道念珠菌病 1、不推薦長期預防服藥 2、如果復發頻繁或者嚴重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外陰） 食管念珠菌病：可以考慮二級預防，氟康唑100200mg QD,26,隱球菌性腦膜炎,27,概述,病原為新型隱球菌 多發于CD4100
7、 隱球菌通過呼吸隨塵埃一起被人吸入呼吸道內，再由肺部經血進入中樞神經系統 CSF中缺乏正常血清中所含有的補體和抗隱球菌生長因子，所以腦膜炎發病率較高,28,臨床表現,主要表現為慢性或亞急性腦膜炎，有持續數周或數月的發熱、頭痛、惡心、嘔吐和頸強直、克氏征陽性等腦膜刺激征和顱壓增高現象 尚可有復視、視力障礙、視神經乳頭水腫、視神經萎縮及動眼神經、外展神經及面神經麻痹現象 少數表現為占位性病變,29,實驗室檢查(1),腦脊液檢查： 外觀呈毛玻璃樣，白細胞(100200) 106/L，以單核細胞為主，蛋白升高, 糖和氯化物降低。腦脊液離心取沉淀作涂片墨汁染色，可見隱球菌 和結核性腦膜炎的腦脊液改變相似
8、,30,實驗室檢查(2),病原學檢查 直接涂片：CSF離心沉淀涂片墨汁染色, 早期陽性率可達85%以上 真菌培養：CSF陽性率超過血培養 免疫學檢查： 抗體檢測： 抗原檢測：CSF及血清抗原陽性率均超過95%,31,墨汁染色,32,病原治療,首選方案： 誘導期：兩性霉素B 0.7mg/kg/天IV或兩性霉素脂質體34mg/kg/天 IV +5FC 25mg/kg 口服 QID，2周 鞏固期：氟康唑400mg/d，8周或至腦脊液無菌 維持期：氟康唑200mg/d,33,病原治療（續）,次選方案： 誘導期： 兩性霉素B + 氟康唑 800 mg PO or IV QD ，至少2周或 氟康唑 400
9、-800 mg PO or IV QD + 氟胞嘧啶 25 mg/kg PO QID ，4-6 周 氟康唑 1200 mg PO or IV QD 鞏固期： 伊曲康唑200 mg PO BID，8周,34,病原治療注意事項,誘導期聯合應用氟胞嘧啶增加CSF無菌率 開始鞏固期治療的條件： 1、誘導期至少2周 2、臨床表現明顯改善 3、復查CSF培養陰性 鞏固期治療應用氟康唑比伊曲康唑有效,35,兩性霉素B鞘內注射,首次0.050.1mg，漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過1mg，每周給藥23次，總量15mg左右 鞘內給藥時宜與小劑量地塞米松或氫化可的松同時給與，并需用腦脊液反復稀釋以減少不良
10、反應。 可引起嚴重頭痛、發熱、嘔吐、頸項強直、下肢疼痛及尿潴留等，嚴重者可發生下肢截癱,36,兩性霉素B的靜脈滴注,用藥由小劑量開始，一般第1次只用1mg 加在5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴 輸液需避光,37,兩性霉素B不良反應（1）,即刻反應：寒戰、高熱、嚴重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現血壓下降、眩暈等 腎臟毒性：幾乎所有患者均可出現不同程度的腎功能損害 低鉀血癥,38,兩性霉素B不良反應（2）,血液系統毒性：有正常細胞正色素性貧血，偶可有白細胞或血小板減少 肝毒性：較少見，可輕可重 心血管系統毒性：靜滴過快可引起心室顫動或心臟驟停。外周靜脈易發生血栓性靜脈炎 神經系統毒性：鞘內
11、注射時可引起 過敏性休克、皮疹：偶有發生,39,降顱壓治療,顱壓升高是本病的主要死因 腦脊液引流：腰大池引流、腦室引流、腰椎穿刺引流 脫水治療：甘露醇、皮質激素等，但效果差,40,何時開始抗HIV治療？,不清楚隱球菌腦膜炎患者啟動ART的最佳時機：小型研究表明過早啟動ART可能增加死亡率 顱壓升高明顯的患者建議推遲ART，至少完成誘導治療或鞏固治療（抗真菌治療2周或10周后） 如果免疫缺陷重度（CD450），可能需要盡早開始ART 早期啟動ART的患者要密切監測臨床癥狀，謹防免疫重建炎性綜合征（IRIS）,41,隱球菌腦膜炎的預防,初級預防：不提倡 二級預防：CD4100超過3個月、維持治療超
12、過1年時可停用二級預防。 當CD4100時再次啟動二級預防,42,肺孢子菌肺炎（PCP）,43,概述,病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲 自然界中廣泛存在 初始感染多在兒童期，成人多為潛伏感染 發病多為潛伏感染再活動 免疫重度抑制患者有可能發生空氣傳播,44,PCP危險因素,CD4 200 /L CD4% 15% 以前得過 PCP 鵝口瘡,復發性細菌性肺炎 不明原因體重下降 高HIV病毒載量,45,PCP的臨床表現,呈亞急性起病 發熱、咳嗽，以干咳為主，持續數周至數月，逐漸出現進行性勞力性呼吸困難 查體可以發現：口唇紫紺及指端發紺，肺部聽診可以正?；蚩梢月劶傲_音,46,實驗室檢查,血象：白
13、細胞正常或稍高，分類正常或核左移，嗜酸粒細胞稍高 血氣分析：PH正常或升高，PaO2降低 LDH500，但無特異性；1,3-D-葡聚糖升高 抗原抗體檢測、PCR 病原學檢查：六胺銀或姬姆薩染色,47,影像學檢查,胸片：典型為雙肺彌漫性對稱性間質浸潤 不典型可見結節、不對稱病變、囊腫、氣胸等 少見空洞、縱膈內淋巴結腫大和胸水 早期病人胸片可正常 CT表現為毛玻璃樣改變,48,49,50,病原學檢查,自發排痰敏感性低，誘導排痰敏感性50%90% 支氣管肺泡灌洗液敏感性 90-99% 活檢（支氣管鏡或開胸）敏感性95-100%,51,病情分級,輕度：氧分壓70mmHg 中度：氧分壓50-70mmHg
14、 重度：氧分壓50mmHg,52,診斷要點,CD4多小于200 慢性咳嗽，發熱，進行性呼吸困難，紫紺，動脈血氧分壓降低，LDH升高 胸片或CT檢查符合間質性肺炎表現 復方新諾明治療反應良好，一般34天體溫明顯下降，410天影像學改善 確診：痰涂片找到PC的包囊或滋養體,53,治療：病原治療（1）,首選方案： TMP1520mg/kg/d ，SMZ75100mg/kg/d，分34次口服或靜點。一般4片tid口服 療程3周 不良反應發生率2550，主要為皮疹、發熱、粒細胞減少、氮質血癥、肝炎、血小板減少和低血鉀等,54,治療：病原治療（2）,替代方案： TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d ，
15、分34次口服，氨苯砜100mg口服qd，療程3周 噴他脒：34mg/kg，靜脈點滴qd（靜點時間超過1小時），療程3周，一般用于重癥病人 克林霉素+伯氨喹：克林霉素600900mg靜脈點滴Q6或Q8小時，或300450mg口服Q6小時；伯氨喹（基質）1530mg口服qd，共3周,55,治療：激素的應用（1）,對于動脈氧分壓35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮質激素治療 強的松40mgBid5天，然后40mgQd5天，然后20mgQd至治療結束 也可靜脈應用甲基強的松龍，劑量為強的松的75，療程同上,56,治療：激素的應用（2）,57,治療失?。?）,治療48天臨床表現不見緩解甚至加重為治療失
16、敗 未接受激素治療的患者，早期的癥狀加重可能是由于菌體裂解后的炎癥反應 需要除外合并其他感染,58,治療失敗（2）,近1/3患者由于藥物毒性導致治療失敗 約10%患者由于藥效不佳導致治療失敗 沒有指導換藥的研究數據 中重度患者可以考慮把Co-SMZ換成噴他脒或者伯氨喹+克林霉素 輕癥患者可以考慮換成阿托伐醌,59,ART的啟動,如果沒有開始ART，盡可能在診斷PCP 2周內開始HAART 關于呼吸衰竭需要插管的患者何時開始ART目前沒有數據 ART后有可能發生免疫重建炎性綜合征（IRIS）,60,PCP的預防（1）,HIV/AIDS進行PCP預防的指征: CD4+計數200/mm3 以前發生過
17、PCP 出現鵝口瘡 不明原因的發熱超過2周,61,PCP的預防（2）,首選方案： TMP-SMZ 2片Qd或1片Qd 替代方案： TMP-SMZ 2片，每周3次 氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid 氨苯砜200mg乙胺嘧啶75mg口服，Qw 噴他脒300mg，每月一次霧化吸入 阿托伐醌1500mg Qd,62,PCP的預防（3）,當患者CD4+計數上升至200/mm3 以上，持續超過3個月，可以停止PCP的預防 當患者CD4+計數降至200/mm3 以下時需要重新開始PCP的預防,63,弓形蟲腦炎,64,概述（1）,弓形蟲是寄生在細胞內的原蟲 其滋養體呈弓形或新月形 最初在剛地鼠的單
18、核細胞內發現，因此命名為剛地弓形蟲,65,概述（2）,弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病 弓形蟲人群感染率高，我國為7.88%，美國為11%，一些歐洲、拉丁美洲及非洲國家為5080% 免疫功能正常的人感染弓形蟲后多表現為隱性感染,66,概述（3）,但是免疫功能低下患者，特別是HIVAIDS患者，弓形蟲感染常引起中樞神經系統感染，甚至全身播散性感染 弓形蟲抗體陽性、未接受弓形蟲藥物預防或ART的晚期艾滋病，弓形蟲腦炎的1年發病率是33% 腦炎常發生在CD4200/uL，特別是CD4 50/uL的患者,67,流行病學,傳染源： 動物是弓形蟲最重要的傳染源。以貓為主，家畜、家禽和嚙齒類動物等中間宿主也
19、是傳染源 傳播途徑： 消化道傳播是主要的傳播方式，還可垂直傳播， 實驗室工作人員可經破損的皮膚或粘膜感染，輸血和器官移植也可以傳染本病 易感人群 人類對弓形蟲普遍易感。幼兒、免疫功能低下者、與動物密切接觸者更易感染,68,臨床表現,常表現為局灶或彌漫性中樞神經系統損害 低熱、頭痛、嗜睡、躁動、昏睡、昏迷，局灶癥狀包括癲癇和中風 其它癥狀：復視、偏盲、失明、步態不穩、肌陣攣、顫動、人格改變、幻覺和暈厥 腦膜炎不常見,69,實驗室檢查（1）,血清弓形蟲抗體IgG：1、幾乎所有弓形蟲腦炎患者均陽性，不能作為診斷依據 2、陰性者弓形蟲病可能性小 3、主要用來識別高危人群，進行一級預防 IgM 通常陰性
20、 高滴度抗體或23周后抗體滴度增長4倍以上，提示活動性感染,70,實驗室檢查（2）,腦脊液：常規、生化、培養、PCR PCR特異性96100%，敏感性50% 腦活檢：如果療效不佳或者懷疑其他診斷需做活檢,71,影像學檢查,頭顱CT掃描見低密度病灶，通常多發，也有單發，增強掃描呈環狀或結節樣增強 頭顱MRI較CT更敏感，典型的MRI表現為顱內多發長T1和長T2信號,72,弓形蟲腦炎,73,診斷,臨床表現 實驗室 影像學檢查 腦活檢 6080的患者在治療后1周內臨床表現改善，2周內MRI表現改善 抗弓形蟲治療無效者要考慮其它診斷，特別是原發性腦淋巴瘤、結核和腦膿腫,74,治療（1）：急性期,首選方
21、案：乙胺嘧啶負荷量200mg，此后50-75mgQd，聯合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氫葉酸1020mg/d，療程6周以上 腦水腫可應用糖皮質激素，但需盡快停藥 替代方案： 1. 乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸,聯合下列藥物之一：克林霉素600mg Q6h,PO或IV；阿齊霉素9001200mg PO,Qd; 克拉霉素500mg PO，Bid；氨苯砜100 mg PO,Qd。療程6周以上 2.TMP 5mg/kg + SMZ 25mg/kg PO或IV，Bid，療程6周以上,75,抗弓形蟲治療后,76,治療失敗,治療失?。褐委?周臨床和影像學表現惡化，或者治療2周臨床表現無改善 處理：1、腦
22、活檢明確診斷 2、如果確診弓形蟲腦炎，則換藥,77,藥物預防：一級預防,指征： CD4100且弓形體抗體IgG陽性 首選方案： SMZ-TMP2片/天 替代方案： 1、 SMZ-TMP 2片，每周3次或1片/天 2、氨苯砜50mg/天+乙胺嘧啶75mg/周+甲酰四氫葉酸25mg/周,78,藥物預防：二級預防,首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，聯合磺胺嘧啶0.51g Q6h，加用甲酰四氫葉酸1025mg/d 替代方案： 1、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加克林霉素600 mgQ8h,PO 2、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加阿托伐醌0.751.5g, q12h,79,藥物預防的停止,一級
23、預防的停止： CD4200，持續3個月以上；當CD4200，持續6個月以上且無弓形蟲腦病的癥狀；當CD4200時，重新開始預防,80,其它預防措施,肉類食物應在-20冷藏 肉類食物要煮熟(至少60以上)以殺滅組織中的包囊 蔬菜水果要清洗干凈 盡量不養寵物 貓應圈在室內，避免與可能感染弓形蟲的其它野生動物接觸 不要用未煮熟的肉類食物喂貓,81,隱孢子蟲腹瀉,82,概述,隱孢子蟲病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲、鼠隱孢子蟲及貝氏隱孢子蟲 傳播途徑：通過糞口途徑傳播，飲用水的污染可引起暴發流行 在歐洲的現患率是12，北美是0.4-5%，亞洲、非洲、美國中南地區是520 隱孢子蟲腹瀉占HIV/AI
24、DS慢性腹瀉病因的1030%,83,艾滋病人隱孢子蟲腹瀉的表現形式,無癥狀攜帶：4% 病程2月的慢性腹瀉：60% 暴發性腹瀉（2kg/d）：8%,84,臨床表現（1）,腹瀉是主要的臨床表現，象霍亂一樣有輕有重，水樣瀉為多，不含血 其它癥狀：惡心、嘔吐、腹部痙攣痛 約1/3患者有發熱,85,臨床表現（2）,病情的嚴重程度取決于免疫狀態。嚴重病例多見于CD4計數50個/ul 隱孢子蟲病可累及膽囊、膽道、胰腺、胰管、支氣管和肺，導致膽囊炎、胰腺炎、肺炎等,86,診斷,依賴于糞便檢查卵囊確診 檢測技術有抗酸染色、姬姆薩染色、DFA、IFA、ELISA等 隱孢子蟲蟲卵常與其它病原體并存，如微孢子蟲、賈第
25、鞭毛蟲、類阿米巴屬等,87,治療（1）,ART恢復免疫功能是唯一有效的治療和預防措施。CD4100的病人一般可以在28周內自愈 動物模型提示PI可以抑制隱孢子蟲，建議基于PI的ART方案 多種抗生素及抗原蟲藥均無肯定療效 硝唑尼特：500mg Bid，療程14天 巴龍霉素：500mg Qid，療程1421,88,治療（3）,止瀉 水電解質平衡 營養,89,預防,由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細胞低于200個/ul時，應注意以下情況： 飲用煮開的水或經過濾過的水 避免食用未過濾的水洗的生水果和蔬菜 避免接觸動物的糞便，如必須接觸需戴手套,90,進行性多灶性腦白質病,91,流行病學,以CNS
26、局灶性脫髓鞘病變為特征 JC病毒引起 多數成年人在年幼時感染，成人血清陽性率達 39-69% 一般無急性感染癥狀 可發生無癥狀攜帶,92,流行病學 (2),ART時代之前3-7%的艾滋病患者發生PML 死亡率高 多發生于CD4200/L和接受ART的患者,93,臨床表現,隱匿起病，在數周或者數月內進展。主要為認知障礙和局灶性神經體征 病變廣泛，可以累及大腦任何部位 常見：枕葉 (偏盲)，額葉和頂葉(偏癱, 單側感覺缺失), 小腦腳和深層白質 (辨距不良，共濟失調) 脊髓受累罕見 一般無頭痛和發熱 20%發生癲癇發作,94,診斷,臨床表現和影像學相符合可以做出初步診斷 臨床表現為逐漸發展的局灶體
27、征 影像學: 首選MRI,95,診斷 (2),MRI：與臨床表現相符的白質病變 通常在 T2和FLAIR相示高密度, T1相是低密度 通常無占位效應 10-15% 有對比增強，但不顯著 CT：單發或多發低密度白質病灶，無增強,96,診斷 (4),腦脊液JC-DNA (PCR)：當影像學支持時陽性結果有助于確診，陰性不能排除。 CSF常規：蛋白質輕度升高，罕見細胞增多，若高于100則不支持PML診斷。 腦活檢可以確診,97,診斷(5),炎癥性 PML (IRIS PML) PML 也可以出現在開始ART后的頭幾周幾月內 影像學不典型，MRI可有腫塊效應，周圍水腫，對比增強。組織學可見血管周圍單核
28、細胞炎性浸潤,98,治療,主要措施: ART 所有PML患者都進行ART ART可使50%的患者PML不進展 神經體征長期存在 病原學治療：無特效藥 阿糖胞苷、拓撲替康、干擾素、西多福韋等藥物進行過臨床試驗，但沒有明確療效 糖皮質激素：不推薦，但可試用，當應用后影像學有改善則可繼續應用,99,預后,ART時代之前預后非常差，從出現癥狀到死亡的存活時間中位數是36月 ART后預后顯著改善，但不如其他OI改善明顯,6/05,100,巨細胞病毒視網膜炎,101,發病危險因素,CD450 沒有接受ART 既往發生過OI 高CMV病毒血癥 高HIV病毒載量,102,是CMV病最常見的表現形式 HAART
29、出現前，在美國發病率約30%，ART時代發生率降低了75%-80% 多發生于CD4計數50,臨床表現（1）,103,通常單側發生，如不治療可進展到雙側 外周型：眼前飄浮物，黑點或視野缺損，也可無癥狀 中心型或者黃斑型：視敏度下降，或中央視野缺損,臨床表現（2）,104,臨床表現（3）,眼底鏡檢查：全層壞死性視網膜炎 中心型：病變位于視網膜后極部，表現為沿血管分布的黃白色顆粒狀滲出，多伴有出血。當滲出與片狀出血同時出現時呈碎乳酪與蕃茄醬樣改變 周邊型：病變位于視網膜周邊部，黃白色滲出為主，無出血或僅有少量出血，新舊病變同時可見，病損廣泛時可發生視網膜脫離,105,臨床表現（4）,中心型CMV視網
30、膜炎 典型的碎乳酪與番茄醬樣外觀,外周型CMV視網膜炎 多發的黃白色滲出，出血少見,106,診斷（1）,抗原檢測、核酸檢測及血培養：不推薦用于CMV病的診斷，因為陽性及陰性的預測價值低 CMV病可能存在CMV病毒血癥，但也可以出現于不存在CMV病時 抗體水平對診斷沒有幫助，雖然陰性提示不太可能是CMV感染,107,眼底鏡下特征性的視網膜炎改變：典型的眼底表現即可診斷，陽性預測值可達95% 如果眼底鏡表現不典型，玻璃體液PCR有助于診斷,診斷（2）,108,108,治療（1）,選擇最佳的ART方案，最大限度的抑制病毒及免疫重建 需要有經驗的視網膜疾病眼科醫生會診，基于病變的部位、嚴重程度、免疫抑
31、制的程度等進行個體化治療,109,109,藥物選擇：更昔洛韋、纈更昔洛韋（L-纈氨酰酯）、膦甲酸鈉、西多福韋等幾種藥物，療效相近 給藥方式： 玻璃體內注射：可以使眼內的藥物濃度瞬間提高，可更快地控制視網膜炎 全身用藥：預防對側眼睛發病以及提高生存率 先誘導治療，繼而維持治療,治療（2）,110,110,迅速威脅視力的損害： 玻璃體內注射更昔洛韋2mg/次或膦甲酸鈉2.4mg/次， 7-10天內共注射 1-4次 同時全身治療: 首選：纈更昔洛韋 900 mg BID，14-21天, 然后QD 替代：更昔洛韋5mg/kg或膦甲酸鈉90mg/kg IV Q12h 14-21天,然后 QD 西多福韋
32、5 mg/kg IV QW，2周, 然后QOW 小的外周損害: 首選：全身抗病毒治療,治療（3）,July 2013,111,www.aidsetc.org,何時開始ART,發生IRIS時可導致視網膜損害加重 視網膜炎控制后開始ART可以降低IRIS的發生率及嚴重程度 但推遲ART有可能發生其他機會性感染 抗CMV治療12周通常可以控制CMV復制 絕大多數專家認為推遲ART不能超過2周,112,112,監測,有經驗的眼科醫生密切監測 眼科隨訪時間點：誘導治療后（2-3周）、治療1月后，之后每月一次,113,113,免疫重建葡萄膜炎,ART 4-12周后，CD4顯著升高，產生針對CMV的眼部免疫
33、反應 出現黃斑水腫、視網膜前膜形成，可導致失明 治療：使用皮質類固醇眼周注射或者短期全身應用皮質類固醇,114,114,預防復發（1）,需要長期維持治療（二級預防），直至免疫重建 ART治療后CD4計數100-150超過6月以上，考慮終止二級預防 若CD4 計數下降至 100-150，重新開始二級預防 即使是CD4水平很高（1250）仍然可以復發；終止二級預防后，復發率為每年3%,115,115,預防復發（2）,首選： 纈更昔洛韋 900 mg PO QD 替代： 更昔洛韋 5 mg/kg IV QD，每周5-7次 膦甲酸 90-120 mg/kg IV QD 西多福韋 5 mg/kg IV 隔周一次,
HIVAIDS合并機會性感染診斷與治療課件圖文.ppt
