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1、概述,數字減影血管造影(DSA)是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術。它是應用計算機程序進行兩次成像完成的。在注入造影劑之前，首先進行第一次成像，并用計算機將圖像轉換成數字信號儲存起來。注入造影劑后，再次成像并轉換成數字信號。兩次數字相減，消除相同的信號，得知一個只有造影劑的血管圖像。這種圖像較以往所用的常規腦血管造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細的血管結構亦能顯示出來。,適應癥,蛛網膜下腔出血，需尋找出血原因者； 顱內血管性病變； 顱內占位病變，需瞭解病變的供血來源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關系者； 瞭解某些顱外病變的
2、供血情況，如頸動脈體瘤、頭皮血管瘤等。,禁忌癥,碘過敏者； 有嚴重出血傾向者； 有明顯動脈硬化及嚴重高血壓者； 有嚴重肝、腎、心、肺疾患者； 穿刺處皮膚或軟組織感染者。,術前準備,建立正規醫療檔案； 血尿常規，出凝血時間，肝腎功能，心電圖及胸片檢查； 根據病情進行CT或MRI檢查； 讓病人及家屬知情并征得其同意； 穿刺部位備皮； 皮碘過敏實驗； 術前三天口服尼莫地平20mg術前半小時給予安定或魯米那。,術者常規操作步驟,消毒,刷手 0.05碘伏刷手2遍。范圍：雙手、前臂及肘上10cm。順序：從指尖至肘上10cm。注意事項：在消毒范圍內不可有遺漏區域，如雙手觸及有菌物體須重新消毒 穿刺部位消毒
3、0.05碘伏消毒2遍。范圍：雙側消毒，上界平臍，下界為大腿上13處，外界為腋中線延線，內界為大腿內側。 順序：以穿刺點為中心，向周圍消毒。注意事項：在消毒范圍內不可有遺漏區域，第2遍消毒不能超過第1遍消毒邊界。,鋪無菌單,第1塊鋪在小腹上，由上而下，蓋住陰部。 第2塊與第1塊垂直，在穿刺點下方，由右向左鋪蓋 第3塊與第1、2塊交叉45度點，露出右側穿刺點 第4塊與第1、2塊交叉，露出左側穿刺點 穿手術衣，戴無菌手套 第5塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，露出患者頭部 第6塊為無菌中單鋪在造影床尾部,造影準備,造影常用器械、材料及藥品,5F動脈鞘及擴張器、“J”形導絲、穿刺針套管針、止血鉗、手術刀片
4、、1利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔豬尾巴導管、4F5F Hunter或Simmons導管、泥鰍導絲、非離子型造影劑（歐乃派克）、高壓注射器、生理鹽水、肝素生理鹽水、無菌紗布。 各種急救用藥，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。,穿刺前準備,檢查造影用品是否齊全 在上肢建立一條靜脈通道 抽取局麻藥物：1利多卡因810ml（可用2利多卡因生理鹽水稀釋） 動脈鞘及導管在使用前須用肝素生理鹽水沖洗。生理鹽水徹底濕潤導絲。將動脈鞘及擴張器鎖好 抽入造影劑到高壓注射器內。抽取1020ml肝素生理鹽水準備沖管用,腹股溝麻醉,確定穿刺點：穿刺點一般定于在腹股溝韌帶下方1.0cm處，該
5、處能捫及股動脈搏動。 麻醉：在穿刺點將1利多卡因注入皮內，形成約1cm的皮丘。然后用左手固定股動脈，逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的內側、后方及上方。 注意事項：盡量避免穿刺股動脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。,動脈穿刺,以手術刀片尖端輕觸穿刺點皮膚，待患者無明顯疼痛感時，在穿刺點皮膚作一小切口。用止血鉗鈍性分離皮下組織 用左手食指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側將股動脈固定 用右手拇指、示指及中指握住穿刺針，掌側向上，針與皮膚呈3045，輕輕向前推進。當針尖接近動脈時，常能感到血管的搏動壓向術者拇指。此時將針繼續穩穩送入，當血液搏動性噴出時，說明針尖已在
6、動脈腔內，導絲即可插入,建立動脈通道,注意事項：如動脈鞘及擴張器進入血管時遇阻力，先小幅度滑動導絲以確認導絲在動脈真腔內，可繼續前進；如動脈鞘及擴張器前進仍較困難，則考慮導絲進入髂動脈分支或反轉向下，可在透視下核實。如導絲活動受限，則考慮可能進入血管內膜下，可移去擴張器，在透視下向動脈鞘內注入造影劑核實,導絲到位，則用左手緊壓股動脈防止出血，右手將針自導絲上移去。 將導絲上的血凝塊擦拭干凈。 將鎖好的動脈鞘及擴張器通過導絲插入動脈內 在送入擴張器時，加以旋轉動作以利其順利進入血管，然后移去擴張器及導絲。用肝素生理鹽水沖洗動脈鞘。,造影,主動脈弓造影,將泥鰍導絲送入豬尾巴導管，在導絲導引下將導管
7、送至主動脈弓（導管頭達到升主動脈遠端） 撤出導絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管 透視下調整造影視野（導管頭端位于屏幕下界），行左、右前斜位造影（流速20ml/s，流量25ml，造影時患者屏住呼吸）。 造影結束后卸下導管，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，送入導絲，將豬尾巴導管頭順直后撤出。,主動脈弓造影,觀察內容：有無發育異常；觀察左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈的開口有無狹窄、閉塞；兩側椎動脈的對稱情況，開口部有無狹窄、血液返流等。,注意事項：導管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡；造影后詢問患者有無明顯不適反應。撤出豬尾巴導管時，用手固定動脈鞘，防止脫出。,右
8、椎動脈造影 頸段,將泥鰍導絲送入Hunter或Simmons導管，在導絲導引下將導管送至主動脈弓，回撤導絲到導管內，將導管頭選入無名動脈。 送入導絲，將導絲選入右鎖骨下動脈遠端，沿導絲將導管送入椎動脈開口近端的右鎖骨下動脈。 撤出導絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管。 透視下調整造影視野（正位時導管頭端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中線，側位時脊柱位于屏幕中線），行正側位造影（流速4ml/s，流量6ml）。,右椎動脈造影 頸段,觀察內容：右椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲； 有無發育異常和其他情況。,注意事項：偏心狹窄的可能，行導管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有
9、無氣泡； 如主動脈弓造影提示右鎖骨下動脈近端狹窄，將導管選至無名動脈行右前斜位加頭位造影證實； 如主動脈弓造影提示左椎動脈開口嚴重狹窄或閉塞，禁將導管頭選入右椎動脈內造影； 如椎動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈雙斜位造影加以證實。,右椎動脈造影 顱內段,透視下調整造影視野（正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部），行正側位造影（流速6ml/s，流量9ml）。,右椎動脈造影 顱內段,觀察內容：右椎動脈V3段、V4段、基底動脈、雙側PICA、AICA和PCA有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲，有無發育異常 是否向頸內動脈系統代償供血，有無動脈瘤、AVM和
10、腫瘤等情況。,注意事項：如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈偏心狹窄的可能，行斜位或頭位造影證實。 當發現病變后，行放大造影。,右頸總動脈造影 頸段,將導管頭撤至無名動脈，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，送入泥鰍導絲至右頸總動脈，沿導絲將導管送入右頸總動脈近端，撤出導絲，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管。 透視下調整屏幕視野（正位時脊柱位于屏幕中線，側位時第三頸椎椎體位于屏幕正中），行正側位造影（流速4ml/s，流量6ml）。,右頸總動脈造影 頸段,觀察內容：右頸總動脈（包括分叉處）、右頸內動脈C1段、右頸外動脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發育異常
11、,注意事項：在不清楚頸內外動脈的情況下，勿將導管頭選入頸內動脈或頸外動脈造影 不要將導絲置于頸內動脈 導管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡 如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈偏心狹窄的可能，行斜位造影證實,右頸總動脈造影 顱內段,透視下調整造影視野（正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部），行正側位造影（流速6ml/s，流量9ml）。,右頸總動脈造影 顱內段,觀察內容：右頸內動脈C2C7段、右大腦中動脈、右大腦前動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；AcoA和PcoA以及PCA情況 有無發育異常 有無向椎基底動脈系統代償供血 有無動脈瘤、AVM和腫瘤等情
12、況,注意事項：如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實 當發現病變后，行放大造影,左頸總動脈造影 頸段,將導管頭撤至主動脈弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，將導管頭選入左頸總動脈 透視下調整屏幕視野（正位時脊柱位于屏幕中線，側位時第三頸椎椎體位于屏幕正中），行正側位造影（流速4ml/s，流量6ml） 觀察內容及注意事項：同右側頸動脈。當有LCCA狹窄時，為了避免發生栓塞事件可僅行非選擇性造影。,左頸總動脈造影 內段,透視下調整造影視野（正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部），行正、側位造影（流速6ml/s
13、，流量9ml） 觀察內容及注意事項：同右側頸動脈。,左椎動脈造影 頸段,將導管頭撤至主動脈弓，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，將導管頭選入左鎖骨下動脈開口 調整導管位置到左椎動脈開口處。透視下調整造影視野（同右側椎動脈），行正、側位造影（流速4ml/s，流量6ml） 觀察內容及注意事項：同右側椎動脈。,左椎動脈造影 顱內段,透視下調整造影視野（正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部），行正、側位造影（流速6ml/s，流量9ml）。 觀察內容及注意事項：同右側椎動脈。,術后注意事項,造影結束后，撤出導管。左手于穿刺點上方股動脈搏動處壓迫后，拔出動脈鞘，
14、壓迫止血15分鐘。待確認無出血后，用無菌敷料覆蓋穿刺點，彈力繃帶加壓包扎 鹽袋壓迫穿刺點56小時 平臥、穿刺側下肢制動24小時 觀察血壓、脈搏和尿量，注意足背動脈搏動情況和局部情況 靜點抗菌素3天，預防感染。,造影總體原則,腦動脈的各段均要分析,不可遺漏 造影診斷時要時刻避免栓塞事件：每次造影劑試注前均要回抽血液，然后用肝素生理鹽水沖洗導管；選擇性插管時，要遵循“紅綠燈”原則，遇到動脈開口部狹窄時，導管不要進入該支 對狹窄病變要行放大造影，并根據不同的部位選擇不同的投照角度，除了要展示最大的狹窄率和最長的病變長度外還要展示與分支血管的關系，徑路血管情況 要結合前、后組造影資料分析側枝代償情況、Willis環情況,
DSA造影操作流程PPT
