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1、,婦幼保健院評審標準培訓教材,婦幼保健院評審方法與組 織實施,國家婦幼保健中心政策研究室羅榮 2017年1月河南,1,8/16/2020,主要內容,1. 婦幼保健機構發展策略 2. 評審標準與特點 3. 評審標準與質量安全 4. 評審方法與組織實施,2,2,8/16/2020,婦幼保健機構發展策略,婦幼保健院評審標準培訓教材,3,PART 1,3,8/16/2020,全國婦幼保健機構數量變化情況,3078,426,4213,注：2015年各級行政區劃數為3218個，占95%,4,8/16/2020,全國婦幼保健機構構成變化情況,1958年全國婦幼保健機構構成,2010年全國婦幼保健機構構成,5
2、,8/16/2020,婦幼保健機構發展模式呈現差異化,1. 以臨床為主型-?？漆t院模式 脫離了公共衛Th的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質。過分強調臨床的重要性，客觀上失去了婦幼 保健機構的網絡組織協調功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保健機構應有的性質定位與功能作用。 2. 純保健型-純公共衛生機構 其運行軌跡趨于行政化，衍Th出一級衛Th行政部門的行政執行機構，從而脫離了它本身的技術指導和專業服務 機構的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務水平的提升。 3. 臨床+保健型 機構內部設置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。,6,8/16/2020,問題和困惑,7, 機構運
3、行： 普遍存在以醫養防的現象 重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫院的發展方向 服務提供： 傳統的醫療和保健方式已經不能滿足婦女兒童的健康需求 諸多影響婦女兒童健康的問題未得到重視 資源投入： 十一五期間、十二五前期，深化醫藥衛生體制改革過程中，綜合醫院、中醫院、疾病預防控制 機構及基層醫療衛生機構均得到建設投入，婦幼保健機構始終未列入國家建設計劃！,7,8/16/2020,原因分析,認識誤區： -保健與臨床人為割裂。只把下鄉群體服務和基層管理劃為保健服務，把所有院 內的門診與住院服務均劃為臨床服務。 管理誤區： -保健與臨床 分離。照搬醫院的科室設置、組織管理和服務模式。 發展誤區：
4、 -盲目向醫院發展，與醫院拼醫療設備、技術、資源。,8,8/16/2020,開展研究,9, 回答長期存在的歷史爭論 性質定位、功能任務、保健與臨床 回答有關政策文件要求 “兩綱”什么是標準化的婦幼保健機構？ “44號文”優勢互補、運轉高效、群眾滿意的婦幼保健機構 回答各級機構對于發展方向的困惑,9,8/16/2020,孕前,孕期,產時,婚前,嬰兒期,幼兒期,學齡期,青春期,成年期,更老 年期,產后 新Th兒期,兒童 保健,圍產 保健,婦女 保健,從Th命起點開始，圍繞婦女兒童全Th命周期,10,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,按保健與臨床定功能,三 大 保 健,一級病因預防二級
5、三早預防,三級臨床預防,圍產保健,孕前咨詢、孕期保健、,正常住院分,高危孕產婦 篩查及處理,病理產科處理，產科相關的 并發癥處理等,婦女保健,Th理衛Th保健、婚前 咨詢、婦女常見多發 病健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經 期綜合征干預等,兒童保健,新Th兒喂養指導、咨 詢與指導、早期發育,促進等,兒童病Th長發育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復,11,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,按三級預防理論定功能,三 大 保 健,一級病因預防二級三早預防,三級臨床預防,圍產保健,孕前咨詢、孕期保健、 正常住院分,高危孕產婦 篩查及處理,病理產科處理，產科相關
6、的并發癥 處理等,婦女保健,Th理衛Th保健、婚前咨 詢、婦女常見多發病知 識健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經期綜合 征干預等,兒童保健,新Th兒喂養指導、營養 咨詢與指導、早期發育,促進等,兒童病Th長發育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復,12,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,2015年底 -至今 - 跨越發展期,2015年12月，印發： 國家衛Th計Th委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導 意見（國衛婦幼發201554號） 各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南 （國衛辦婦幼發201559號）,13,13,8/16/2020,婦幼保
7、健院評審標準培訓教材,新時期婦幼保健機構 發展策略,14,14,8/16/2020,堅持工 作方針,明確功 能定位,合理規優化整 劃布局合資源, “以保健為中心、以保障Th 殖健康為目的，保健與臨床 相結合，面向 群體、面向基 層和預防為主”的婦幼衛Th 工作方針, 性質：具有公共衛Th性質 不 以營利為目的的公益性事業 單位 功能：按全Th命周期和三級 預防理念為婦女兒童提供連 續系統服務和管理,積極推進婦幼保健和計劃Th育 技術服務機構和職責整合，加 快形成資源共享優、勢互補、 運轉高效、群眾滿意的婦幼保 健和計劃Th育技術服務網絡。,省市縣原則上均應當設置1所政 府舉辦、標準化的婦幼健康
8、服 務機構 根據轄區人口、婦女兒童健康 需求、功能任務、區域衛Th規 劃進行合理設置，建設規模適 度,(,),一 堅持四項基本原則,15,8/16/2020,婦幼健康服務,以保健為中心,轄區業務管理,一個中心，兩個基本點,（二）落實功能任務,16,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,婦幼健康服務,孕產保健,兒童保健,婦女保健,計劃Th育技術服務（八大職能）,中醫婦女保健 Th殖保健 婦女常見病診治 婦女心理衛Th、營養 老年期保健 更年期保健 青春期保健 產褥期期保健 分娩期保健 孕期保健 孕前保健 婚前保健 中醫兒童保健 兒童常見病診治 兒童康復 兒童五官保健 兒童Th長發育、營
9、養、心理衛Th 新Th兒保健,17,8/16/2020,轄區業務管理,1,2,4,3,健康狀況 影響因素,技術指導 業務培訓 監督考核,托幼機構,健康教育 技術推廣,18,8/16/2020,各級婦幼保健機構的關系,轄區管理 人群服務 基層指導,接受轉診 技術分中心,區域業務規劃 科研培訓 信息分析利用 技術推廣 指導監督評價,縣級,省級,地市級,19,8/16/2020,保健,臨床,打破臨床部和保健部分別設置的部門格局,（三） 優 化 服 務 模 式,20,8/16/2020,婦幼保健機構,業務部門,兒童保健部,孕產保健部,婦女保健部,保障部門,管理部門,計劃Th育技術服務 部,21,8/1
10、6/2020,各級婦幼機構業務部門設置指南, 省級婦幼機構業務部門設置指南 市級婦幼機構業務部門設置指南 縣級婦幼機構業務部門設置指南, 各級指南分別包括： 業務部門設置原則 業務部門設置內容 各部門主要職能任務,22,8/16/2020,23,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,24,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,25,8/16/2020,26,8/16/2020,兒童保健,孕產保健,婦女保健,計劃生育技術 服務,以服務人群為中心，優化業務流程，創新服務模式，加強各相關科室間功能銜接,27,8/16/2020,業務部門設置原則, 以婦女兒童為中心，體現臨床和保健
11、的有機結合； 與機構職能、任務、規模相適應； 省市級可結合功能任務、群眾需求和機構業務發展需要增設相應科室； 科室設置比例： 省級 齊全 市級80% 縣級可參照上級婦幼機構設置科室,28,8/16/2020,（四）加強工作保障, 主要依據： 當地社會需求 區域衛Th規劃 承擔的功能任務 具備與其職責任務相符合的業務用房、床位設置和設備配置 加強人才隊伍建設，衛Th技術人員比例不低于總人數的80%,29,8/16/2020,4.信息管理制度,1.公共衛Th管理制度,5.質量安全管理制度,6.監督管理制度,2.人才培養制度,3.績效考核制度,制度,（五）強化制度建設,30,8/16/2020,婦幼
12、保健院評審標準培訓教,材,示范?？平ㄔO ?？平ㄔO和管理指南,婦幼保健機構標準化建設 與規范化管理的指導意見,裝備標準,人員配備標準,建設標準,業務部門設置指南,質量安全管理,績效考核標準,婦幼保健機構建設管理制度設計框架,信息化建設,文化建設,等級評審,功能布局,隨機抽查制度,運行補償,示范單位創建,31,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,32,新一輪婦幼保健機構 評審,8/16/2020,醫療機構評審概述,33, 醫療機構評審是一種長效的質量管理工具，是政府履行醫療服務監管職能 的重要抓手 1994年2月，醫療機構管理條例（第149號令）規定：國家實行醫療機 構評審制度 199
13、5年，醫療機構評審辦法和評審標準實施細則,8/16/2020,醫療機構評審目的,34,促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功 能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標 準化分級管理 醫療機構：督促加強日常管理，持續改進醫療服務質量；引導醫院發展及確保適當的醫療 與管理功能 醫療體系：科學合理規劃、發展、配置醫療資源的基礎依據；分級醫療與轉診制度；醫保 給付 群眾：就醫選擇的參考依據,8/16/2020,1995年，印發婦幼保健機 構評審標準,1996年，印發婦幼保健機 構評審實施規范和三級 婦幼保健機構等級評審細則,全國20多個省 （區、市）探索 開展
14、婦幼保健機 構評審工作, 2016年8月， 印發婦幼保 健院評審標準 （2016版） 及實施細則,婦幼保健機構評審,35,8/16/2020,婦幼保健院評審標,準培訓教材,第一周期,存在問題： 一是在標準設置上，由于醫院發展歷史條件的 限制，當時更多的精力放在醫院基建、設備等硬 件的建設，忽略了醫院軟件建設和內涵水平的提 高； 二是在評審方法上，較多關注于核查醫院的文 檔臺帳資料（包括院內各種規章制度及病歷資料 等），沒有將主要精力放在規范醫院管理、提高 醫療質量和改善病人服務上面，導致評審過后質 量滑坡在開始新的醫院評審前。,第二周期 總結從前的經驗，吸取過去的教訓，同 時放眼世界， 充分參
15、考借鑒美國JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國KTQ、英國HQS等國際醫院評 審經驗以及我國臺灣地區醫院評鑒TJCHA經驗， 研究符合我國國情的新的評審標準與方法體 系，建立“標準化、透明化、信息化、全面 化”的評審制度，使評審真正成為醫院提升 管理和服務水平、持續改進質量的助推器。,第一周期評審 VS第二周期評審,36,8/16/2020,制定目的,37,落實國家衛Th計Th委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的 指導意見（國衛婦幼發201554號）精神 加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系 建立完善婦幼保健機構評審評價體系 促進婦幼保健機構加強自
16、身建設和管理，更好地履行婦幼公共衛Th職能， 不斷提高醫療保健服務質量，保證醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構 整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療保健服務需求,8/16/2020,制定依據,38, 以婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機構評審和日常管理經驗為基礎 借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區醫院評價經驗 參考三級綜合醫院評審標準（2011版）、三級婦產醫院評審標準 （2011版）和三級兒童醫院評審標準（2011版）,8/16/2020,評審的方針,2017-1-9,39,以評促建 以評促改 評建并舉 重在內涵,8/16/2020,婦幼
17、保健機構評審,40, 婦幼保健機構根據醫療機構基本標準和婦幼保健機構評審標準，開展自我 評價, 持續改進醫療保健工作,并接受衛Th計Th行政部門對其規劃級別的功 能任務完成情況進行評價，以確定婦幼保健機構等次的過程。,8/16/2020,婦幼保健機構評審制度設計,評審標準,評審辦法,評審工具,組織實施,41,8/16/2020,婦幼保健機構評審標準比較,42,8/16/2020,評審標準與特點,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,43,PART 2,8/16/2020,標準設置,第一章 保證婦幼保健院正確的發展方向,第二章 轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進,第三章 婦幼保健服務質量
18、安全管理與持續改進,第四章 服務流程管理,第五章 機構管理,第六章 日常統計學評價指標, 第一章至第五章，用于 對婦幼保健院實地評審， 并作為婦幼保健院自我 評價與改進之用。,2017-1-9,44, 第六章監測指標，用于 對婦幼保健院的運行、 服務質量與安全指標的 監測與追蹤評價。,44,8/16/2020,第一章至第五章各章節的條款分布,45,45,8/16/2020,第六章 日常統計學評價指標,2017-1-9,46, 一、轄區保健管理指標 二、機構運行基本監測指標 三、住院患者醫療質量與安全監測指標 四、特定病種質量監測指標 五、重癥醫學（ICU）質量監測指標 六、合理用藥監測指標 七
19、、醫院感染控制質量監測指標,46,8/16/2020,二級評審細則,47,三級評審細則,47,8/16/2020,三級和二級婦幼保健院標準的差異,2017-1-9,48,二級在三級的基礎上降低標準 （1）床位設置數、科室設置 （2）急診室、輸血科/血庫的設置、NICU設置、腫瘤的治療、 腸外營養、產前診斷、電子病歷設置可選項目或者條款 （3） A、B、C、D條款之間的調整 （4）具體指標率值的調整,48,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,二級設為可選的條款,規范使用與管理腸道外營養療法。 腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。 開展產前診斷技術的機構和人員要符合產前診斷技術管理辦法等
20、相關規定，產前診斷技術的覆蓋面符合衛Th計Th行政部 門規劃要求 設置新Th兒重癥監護室（NICU），符合保健院功能任務和實際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關規定。 有腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的調配規定。 病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學染色操作的規范和準確。 輸血科/血庫人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。,電子20病1歷7-符1-合9 電子病歷基本規范。,49,49,8/16/2020,婦女兒童安全,轄區 婦幼 健康 業務 管理 質量 與持 續改 進,機 構 管 理,婦幼 保健 質量 安全 管理 與持 續改 進,保證 婦幼 保健 院正
21、 確的 發展 方向,質量安全監測指標,服務 流程 管理,2017-1-9,50,章節關系,8/16/2020,條款類型,2017-1-9,51, 基本條款：適用于所有三級/二級婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫療保健質量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關鍵條款 可選條款：受到區域衛Th資源規劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目,8/16/2020,以婦女兒童健康為中心和持續改進,2017-1-9,52,8/16/2020,評審結果判定,2017-1-9,53,8/16/2020,評審結果判定,評價打分,2017-1-9,
22、54,【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 【C】指標 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求,8/16/2020,評審結果判定,2017-1-9,55,評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛Th計Th行政部門根據婦幼保健院功能任務未批準的項 目，或同意不設置的項目 有些條款只有C，或CB,8/16/2020,正確理解A,2017-1-9,56,基于問題的原因形成的改進計劃 因有效的改進活動而獲得有效結果 改進效果的穩定性 相關問題結果無矛盾 同
23、一條款，不同評審專家組給出不同結論時，需評審專家們討論商定給出 最終結果,8/16/2020,評審結果判定,2017-1-9,57,57,8/16/2020,評審標準與質量安全,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,58,PART 3,8/16/2020,機構評審主題,質量,安全,服務,績效,管理,職能,2017-1-9,59,8/16/2020,全面質量管理,2017-1-9,60, 以醫院為整體，以服務對象為中心，通過全院所有工作人員的努力，利用 各種方法持續地改進醫療服務的各環節質量，以滿足病人的要求。 四個維度 以為服務對象為中心 全面、全程、全員的參與管理，堅持預防為主 持續
24、改進PDCA的運作程序 質量改善方法及工具的運用,8/16/2020,評審考核涵蓋以下三個方面的質量,n結構,n過程,n結果,2017-1-9,61,8/16/2020,質量管理主要內容,2017-1-9,62, 建立質量安全管理體系 醫療保健質量與安全管理 醫療保健核心制度 醫療保健技術管理 十大安全目標 應急管理 醫學倫理知情同意 支持和保障服務 投訴 滿意度監測 信息管理 質量管理工具的使用,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,63,轄區婦幼保健質量管理委員會 醫療保健質量與安全管理委員會,全員 參與,63,8/16/2020,醫療質量管理辦法,64,第十一條 醫療機構醫療質
25、量管理委員會的主要職責是： （一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質 量管理制度并組織實施； （二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評 估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息； （三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實 施； （四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相 關工作制度并組織實施； （五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規 章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施； （六）落實省級以上衛Th計Th行政部門規定的其他內容。,8/16/2020,質量與安全管理組織,2017-1-9,65, 委員會：定期研究
26、醫療保健質量管理等相關問題，記錄質 量管理活動過程，為院長決策提供支持。 職能部門：督導、檢查、總結、反饋和提出改進措施，落 實各項上級分派的任務，協調業務科室間的工作，向院領 導反饋工作落實情況。 科室質量與安全管理小組,8/16/2020,科室質量與安全管理小組職責,2017-1-9,66,科室質控小組由科主任、護士長和質控員等4-6人組 成，科主任為第一責任人； 負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務； 有年度工作計劃、監測重點及質量與安全監控指標； 培訓和落實科室適用的各項規章制度、崗位職責和 技術規范、診療常規、操作規程； 負責科內質量與安全的定期（月）自我檢查。,8/16/2
27、020,科室質量與安全管理小組職責,2017-1-9,67,收集科室的質量與安全問題（醫療不安全行為或不良 事件），應用質量管理工具分析問題、評估風險、提 出改進方案、開展品管圈活動、落實改進措施； 接受醫院醫務科、質控科和護理部的工作指導、培訓 和督導； 每月提交質量安全報告給質控科。,8/16/2020,質量與安全管理運行機制,2017-1-9,68,8/16/2020,任務分派表（項目控制表）,2017-1-9,69,8/16/2020,（二）醫療保健質量與安全管理, 關鍵環節：患者評估、醫患 溝通、病歷質量 重點部門：急診、產房、ICU、 手術室、麻醉科、供應室 重要崗位：高風險操作技
28、術、 新員工 核心制度, 重點環節：降低非醫學指征 剖宮產率、出Th缺陷防控、 孕產婦死亡評審、孕產婦危 重癥評審、新Th兒死亡評審、 危重孕產婦的轉運及急救等 的管理等 重點人群:高危孕產婦、危重 孕產婦、高危兒童等,2017-1-9,70,8/16/2020,（三）醫療保健制度,2017-1-9,71,核心制度 首診負責、三級查房、會診制度、分級護 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、手術安全 核查制度、手術分級管理制度、新技術和 新項目準入制度、危急值報告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級管理制度、臨 床用血審核制度
29、、信息管理制度,公共衛Th管理, 基層業務指導、人員培訓、工作例會、 信息管理、危重孕產婦評審、孕產婦 死亡評審、兒童死亡評審、婦幼健康 工作質量定期檢查、托幼機構衛Th保 健管理、健康教育等制度,8/16/2020,（四）醫療保健技術的管理,2017-1-9,72, 醫療技術管理部門 資格認證 執業醫師、執業護士、母嬰保健技術 資格授權 處方授權、手術醫師、麻醉醫師、腔鏡、介入授權、產前診斷超聲檢查、危重患者等高風 險診療操作；信息系統 分級管理制度（手術、助產士） 考核組織、考核標準、準入審核、動態管理,8/16/2020,（五）診療規范的管理,診療規范、指南,技術規范,臨床路徑,單病種管
30、理,質量管理的核心，保 證同質化,明確規范,2017-1-9,73,組織學習,方便查詢,遵循執行,加強監管,8/16/2020,（六）落實患者十大安全目標,嚴格查對制度 身份識別準確 有效溝通程序 正確執行醫囑 嚴格手術安全核查制 度和流程 嚴格手衛生規范 落實醫院感染控制 提高用藥安全,2017-1-9,74,建立臨床實驗室 危急值報告制度 防范與減少患者跌 倒事件發生 防范與減少患者壓 瘡發生 妥善處理醫療保健安全 （不良）事件 鼓勵患者參與醫療 安全,8/16/2020,患者安全目標（2014）,2017-1-9,75, 一、嚴格執行查對制度，正確識別患者身份 二、強化手術安全核查，防治
31、手術患者、手術部位及術式錯誤 三、加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息。 四、減少醫院感染的風險 五、提高用藥安全 六、強化臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強全員急救培訓，保障安全救治 九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化 十、建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響,8/16/2020,患者安全目標（2017）,76,8/16/2020,2016患者安全目標（JCI）,2017-1-9,77, 正確識別患者身份 提高團隊間有效溝通 安全用藥 醫療設備報警安全 預防感染 評估患者安全風險 預防
32、手術部位錯誤 預防跌倒和壓瘡,8/16/2020,（七）應急管理,2017-1-9,78, 日常的風險管理、突發公共事件應對、脆弱性分析 急診綠色通道管理 病種：高危孕產婦、婦產科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉、 子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產后出血等 重點病種急危重癥急診服務流程 急危重患者搶救預案 火災、停電、停水等應急處理預案,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,（八）醫學倫理和知情同意, 尊重原則, 不傷害原則, 有利原則, 公正原則, 涉及人體的 藥品臨床試驗 醫療新技術 新儀器設備 人類輔助Th殖技術 三類醫療技術, 臨床科研、教學醫療 或其成果的醫學倫理 道德
33、問題, 在有創操作、麻醉、輸血、 手術及產前診斷操作等實施 前須進行必要性、風險、副 作用和并發癥的告知，征得 患者同意后再執行。 知情同意書模板要經倫理委 員審核批準。 在診療活動中，醫務人員要 讓服務對象或其近親屬、授 權委托人充分了解其權利。 應向服務對象或其近親屬、 授權委托人說明病情及治療 方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意。,79,8/16/2020,（九）其他,2017-1-9,80, 投訴管理 服務對象、員工滿意度監測 支持和保障服務 醫療保健質量信息管理與質量監測 質量管理工具的使用,80,8/16/2020,婦幼保健院評審,標準培訓教材,提供相關技術支持和保障服務，提供安
34、全的設施和設備環境,1安全與保,衛管理,2,有害物 質管理,3,緊急事 件管理,4 消防安 全管理,5,醫用設 備管理,6,公用設 施管理,技術支持 安全保障,2017-1-9,81,81,8/16/2020,醫療質量管理辦法,82,第二十六條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量 管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛Th計Th行政部門和質控組織關于醫療 質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。 醫療機構應當按照有關要求，向衛Th計Th行政部門或者質控組織及時、準確地報 送本機構醫療質量安全相關數據信息。 醫療機構應當熟練運
35、用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛 Th計Th行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指 標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。,82,8/16/2020,質量管理工具的使用-七個常用工具,2017-1-9,83, 1、檢查表：數據收集 2、控制圖：判別是否處于控制范圍；數據分析 3、分層法：分類、分組；數據分析 4、散布圖：相關關系；數據分析 5、直方圖：頻數分布；數據分析 6、魚骨圖：原因分析；問題識別 7、排列圖：柏拉圖；找出重點問題,83,8/16/2020,質量管理工具,84, 品管圈 失效模式分析（FEMA） 災害脆弱性分
36、析（HVA） 根本原因分析（RCA） 5S管理,84,8/16/2020,國家衛計委最新文件,醫療質量管理辦法 2016年11月1日起執行 引入6項質量管理工具,全面質量管理（TQC） 質量環（PDCA環） 品管圈（QCC） 疾病診斷相關組（DRGs） 績效評價 臨床路徑管理 單病種管理,2017-1-9,85,8/16/2020,評審方法與實施,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,86,PART 4,8/16/2020,婦幼保健 機構,社會評 價,書面評價,現場評價,醫療保健信息統 計評價,2017-1-9,87,評審方法,多維度、定性與定量結合,8/16/2020,書面評價,20
37、17-1-9,88, 評審申請材料 不定期重點評價結果及整改情況報告 接受省級以上衛Th行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果 接受地市級以上衛Th行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果 及整改情況 省級衛Th行政部門規定的其他內容和項目,8/16/2020,醫療信息統計評價,2017-1-9,89, 各年度出院患者病案首頁等診療信息 保健院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標 利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價保健院績效 省級衛Th行政部門規定的其他內容和項目,8/16/2020,社會評價,2017-1-9,90, 地方政府開展的醫療機構行風評議結果 衛Th行政
38、部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查 結果 省級衛Th行政部門規定的其他內容和項目,8/16/2020,現場評價,2017-1-9,91, 婦幼保健院基本標準符合情況 評審標準符合情況 圍繞以病人為中心開展各項工作的情況 省級衛Th行政部門規定的其他內容,8/16/2020,現場評價,2017-1-9,92, 包括資料查閱、調查訪談、實地訪視、追蹤檢查、抽查考核 從科室或病人切入，通過設計的流程既檢查保健院縱向系統整體性，也檢 查院-科兩級、科室間橫向協調性 部門和科室內部具體措施的科學性、有效性及可持續性,8/16/2020,現場評價-追蹤檢查,2017-1-9,93,個案
39、追蹤:追蹤跟隨病人在醫院內的病人路徑 系統追蹤:從始至終追蹤醫院內的某個管理流程 個案追蹤+系統追蹤（互為信息來源）,8/16/2020,病人追蹤管理追蹤,個案追蹤+系統追蹤,94,8/16/2020, 選擇病例（病案首頁、監測數據等） 追蹤服務對象在保健院內的路徑 重點科室/或部門之間相互合作與協調、履行職責的情況 追蹤重點：病情評估、知情同意、資格授權、臨床路徑、感染控制、安 全管理、臨床藥學、數據管理 發現各相關環節中潛在的問題 了解與評價保健院所制定的規章、制度、流程、質量與安全標準的執行、 監管、效果評價,2017-1-9,95,個案追蹤,8/16/2020, 選擇在保健院運行中高風
40、險的流程與功能項目，圍繞一個共同的標準，對所涉 及的標準與數據進行追蹤檢查與評價 系統追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質量與安全改進、設備安全 貫穿全院的流程中各相關環節的表現，重點是各相關環節之間的整合與協調 各學科和各科室/或部門之間的溝通與協調 發現各環節中潛在的問題,2017-1-9,96,系統追蹤,8/16/2020,2017-1-9,97,8/16/2020, 人（服務者、服務對象） 服務者：資質、授權、人員配備；技能；培訓；績效管理、信息化技術使用。 服務對象：對診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風險防護；隨訪和預約診 療服務。 機（設施、設備、消防） 擺放、校準、日常護理、信
41、息管理程度、應急調配、消防設備和設備的日常巡檢 和培訓，廢舊設備回收。 料（耗材、藥品、血及血制品、危險品） 標志、購銷、儲存、備用；出現問題的追溯；滿足應急；使用監管；信息化支持。,2017-1-9,98,8/16/2020, 法（法律法規） 配套制度建立、更新和修訂；對常規和指南的依從性及執行程度。 環（醫院環境） 各種標識；隱私保護；危險提示；防護措施；醫療廢物；急診通道、消防通道； 環境清潔。 l 測（監控方式） 管理工作記錄；PDCA工具使用；監測指標、統計數據使用；取得成效的數據結 果和文字資料。,2017-1-9,99,8/16/2020,追蹤方法的特點,2017-1-9,100
42、,以服務對象為中心 隨機抽樣 深入一線 橫向縱向結合 關注團隊協作 多向評估,8/16/2020,評審組織實施,組建評 審專家 組,受評機 構,涉及專業領域有： 婦幼健康轄區業務,管理、婦幼健康服 務（孕產保健、兒,童保健、婦女保健、,新Th兒科）、醫技 管理、護理管理、 藥事管理、機構管 理（含行政、質控,和根后據勤受保評障機管構理自等評）,匯報情況確定檢查 路線,在提交評審申請前 應先進行不少于6 個月的自評工作,自評結果匯報,2017-1-9,101,8/16/2020,評審專家分組,2017-1-9,102, 機構管理 轄區群體保健管理組 醫療保健藥事組 護理與院感組 秘書組,8/16
43、/2020,受評機構需提供的資料清單,2017-1-9,103, 基礎資料：集中放置，以便專家隨時查看 專項資料：建立資料目錄，集中放置；或將提供資料放置地點寫在目錄上， 以便專家安排查看時間,8/16/2020,基礎資料,1.醫療機構執業許可證正本與副本，及校驗、變更記錄 2.保健院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖 3.保健院組織結構圖 4.保健院在崗職工花名冊(包括科室、類別、學歷、職稱、職務) 5.保健院前一日住院病人一覽表，當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室） 6.當月全院所有臨床醫技科室、院行政總值班排班表 7.近三年醫療業務統計報表 8.不良事件登記表 9.婦幼衛Th轄區相關
44、報表、網絡機構與人員名單,2017-1-9,104,8/16/2020,專項資料,1.保健院各相關委員會、質量管理組織、管理小組人員名單，及其職責與分工 2.保健院在崗職工相應崗位所需的資質證明材料(如執業證書、大型設備上崗許可證、放射工作人員證等) 3.上級衛Th行政部門或主管機構核準的各種中心、學（專）科、基地、其他資質準入的批文或證明文件， 以及有關的表彰文件、材料 4.對各級衛Th行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的改進措施及效果（包括?？圃u價、技術評估，地 市級以上衛Th行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價） 5.評審標準中涉及的保健院有關的文件、制度、職責、規定，診療、護理
45、、操作指南與規范，各種發展規 劃、工作計劃、總結，工作方案，應急預案，工作流程、記錄、報表、報告，考核標準，檔案，有關的合 同、協議等 6.指定提供的住院病歷（評審前通知） 7.醫院感染統計分析情況 8.其他與保健院評審有關的資料,2017-1-9,105,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,106,目的： 受評機構向評審專家介紹和展示本院所提供的服務和質量改進 過程的相關情況，即保健院醫療質量和患者安全管理的基本情況， 確保后續評審檢查活動的目標能夠順利實現。,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,107,內容要求： 1.保健院院長要進行一個能體現保健院有關質量管理組織
46、架構、質量改進方 法和患者安全項目的管理與持續改進業績的主題報告。 2.報告要能顯示質量和安全信息如何在保健院內部（保健院-職能部門-各科 室）/各管理委員會之間傳遞、交流與溝通。 3.作為保健院領導，是如何指導保健院全面落實評審標準中的“重點（核心） 標準條款”，并提供支持。,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,108,內容要求： 4.報告陳述中至少應包含，但不限于： （1）質量和安全管理項目與指標如何選擇 （2）質量和安全管理項目與監測指標是如何被確定為重點/或優先 （3）如何進行數據收集、匯總和分析的 （4）從數據分析中發現的問題，是如何在相關科室和員工之間溝通/交流的，怎樣使用這 些數據分析結果于質量和安全改進計劃/活動之中的，其效果是如何進行監測與評價 （5）如何落實全面執行“患者安全目標”,8/16/2020,2017-1-9,109,8/16/2020,
婦幼保健院評審方法與組織實施PPT參考幻燈片.ppt
