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1、糖尿病高滲性昏迷患者的護理查房1主要內容123護理診斷相關知識病史介紹2病史介紹患者，劉振玄，男， 77歲，住院號： 347570，因發熱伴咳嗽，咳痰 4 5天，意識不清 1天于 2014年 11月 4日11時入急診科就診，因呼吸促、氧飽和度下降于 11：45入 ICU監護治療。來時指測毛細血糖 31、 4mmolL，T： 36、 1 ， P： 116次分， R： 26次 分， BP：10479mmhg， SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射遲鈍。形體消瘦，全身皮膚多發壓瘡，輕度水腫。動脈血氣分析示： PH:7.197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg
2、,BEecf： -12mmolL, Lac： 8.73mmolL。 CT提示：多發性陳舊性腦梗死，老年性腦改變，慢性支氣管炎，兩下肺支擴伴感染，肺氣腫，兩肺散在炎性改變。急查電解質：鈉 172、0mmolL。尿常規：酮體 -陰性?；颊呒韧懈哐獕翰∈?30 40年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史 3次，有吸煙史。3診斷： 1、糖尿病高滲性昏迷2、肺炎3、高血壓病4、 2型糖尿病5、腦梗死后遺癥6、慢性支氣管炎、肺氣腫7、腦梗死8、多發壓瘡4入科后即給予機械通氣、適當的液體復蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰島素控制血糖、化痰、維持電解質平衡等綜合搶救。患者于 11.4 15： 00血壓開
3、始下降，為保證升壓藥去甲腎上腺素的使用，行右股靜脈穿刺術?；颊喵疚膊坑?77cm、 45cm兩處壓瘡，右股骨大轉子 54cm壓瘡均予優潔保護。在胰島素 20u20ml以5mlh泵入的情況下， 11.5開始毛細血糖漸漸下降，波動在 5.9 13.6mmolL。 11.10上午發現患者右小腿皮溫低、壞死，經會診后確診是右小腿糖尿病足、右小腿動脈栓塞。遵醫囑給予紅外線照射治療?；颊哂?11.10 22： 00開始出現心率下降，家屬拒絕搶救，于 22:16死亡。5項目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L鈉mmol/L白細胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.4 38.7 184 169 14
4、.711.5 27.5 173 157.9 22.7 26.3 4411.6 26.8 144 151.3 26.2 3811.7 22.2 106 149.5 23.1 24.8 3711.8 20.1 113 146.6 18.6 21.811.9 19.5 127 148 14.3 366日期 項目時間PH BEecfmmol/LLacmmol/L11.4 11： 57 7.197 -12 8.7311.4 21： 35 7.372 -11 4.8411.4 16： 29 7.262 -13 7.4911.5 16： 04 7.384 -9 3.9411.5 05： 04 7.368 -
5、9 3.8911.6 10： 11 7.364 -10 3.0911.8 05： 31 7.452 -5 1.82711.4 12： 00P1:組織灌注不足 與血漿滲透壓增高引起脫水導 致體液不足有關I1:1.嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、 尿量及皮膚彈性的變化。2.遵醫囑使用升壓藥物，根據血壓調節速度3.快速補液，密切監測血糖變化，遵醫囑用 胰島素，并根據血糖結果調整。4.做好深靜脈導管的護理。O1:患者于 11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩 。住院期間存在的護理問題及護理措施如下：811.4 12： 00P2：血糖過高：與內分泌調節機能障礙有關I2： 1.遵醫囑應用胰島素微量泵
6、入。2.密切監測血糖，根據血糖結果調整 胰島素泵入速率。3.加強皮膚的護理。O2：患者于 11.5后血糖波動較平穩。911.4 12:00P3：意識障礙： 與高血糖引起的酸堿平衡紊亂有關I3： 1.密切監測病人神志、瞳孔及生命體征的變化。2.遵醫囑監測血糖，微量泵入胰島素治療，根據血糖 情況調整微泵速率。3.保持病人體位舒適 ,并予以 q2h翻身拍背。翻身時注 意保持肢體功能位置。4.保持呼吸道通暢。5.預防繼發性損傷，如防墜床。6.做好生活護理。O3:患者神志一直昏迷，于 11.10死亡。1011.4 12： 00P4：呼吸模式的改變 與機械通氣有關I4:1.妥善固定呼吸機管道，避免管道扭曲
7、、牽拉、受壓， 及時傾倒冷凝水。2.保持病室內環境清潔，溫濕度適宜，定時開窗通風3.保持呼吸道通暢，定時翻身拍背吸痰，遵守無菌操 作。4.每周更換呼吸機管道，有污染時隨時更換。5.定時復查血氣，根據結果遵醫囑調整呼吸機參數。6.做好口腔護理，保持口腔清潔。O4:患者于 11.10死亡，拔除氣管插管。1111.4 12:00P5:營養失調 低于機體需要量 與糖尿病高消耗 昏迷無法進食有關I5： 1.遵醫囑置胃管鼻飼能全素，以維持機體能 量。2.遵醫囑靜脈補充能量，定時監測白蛋白、 血紅蛋白的水平。O5:患者于 11.10死亡。1211.4 12:00P6:自理能力喪失 與意識障礙有關I6： 1.
8、做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。2.大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污 染的衣被。3.協助病人翻身、拍背，每 2小時 1次。4.隨時清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5.加強安全防護，使用床欄、約束帶，做好床旁看護O6:患者于 11.10死亡。1311.4 12:00P7排尿方式的改變 與留置尿管有關I7： 1.妥善固定導尿管，位置低于恥骨聯合，避免打折、 彎曲，防 止 逆行感染。2.保持尿液引流通暢，搬運時夾閉尿管。3.清空尿袋時遵循無菌操作原則。4.正確留取尿標本。5.不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗。6.保持尿道口的清潔，注意對導管的保護。7.
9、每天評估留置尿管的必要性，不宜頻繁更換導尿管，有感染時及時更換，并行病原微生物檢測。8.醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。O7:患者于 11.10死亡，拔除尿管。1411.4 12： 00P8：皮膚完整性受損 與意識不清，長期臥床有關I8： 1.正確評估病人全身營養狀況和皮膚情況。2.定時協助病人翻身，避免托、拉、拽。3.及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，并及時擦洗局 部。4.為病人擦澡時，水溫在 50 左右，避免用力擦、搓受壓部位。5.改善病人全身營養狀況。O8：患者于 11.10死亡。1511.4 16： 00P9:潛在并發癥：導管相關性血流感染I9:1.置管時注意無菌操作，嚴格執行
10、手衛生。2.選擇合適的靜脈置管穿刺點。3.消毒范圍符合置管要求，醫務人員符合置管條件。4.選擇合適的敷料，定期更換敷料，有污染時及時更換。5.保持導管連接的密閉性，注意保護導管。6.輸注特殊藥物后及時更換輸液管路或沖洗。7.做好交接班。O9:患者未發生導管相關性血流感染，于 11.10死亡。1611.4 16： 00P10：潛在并發癥： 消化道出血I10： 1.密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐嘔血、便血等。2.病人出現消化道出血時暫禁食，以免加重胃腸負擔。3.密切觀察生命體征、止血效果，及時記錄出血時間、次數及量。4.便血病人隨時清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。5.定期檢查大便常規及隱血情況
11、。O10：患者大便顏色正常，于 11.10死亡。1711.10 09： 00P11：潛在并發癥：右下肢動脈栓塞I11： 1.患肢低于心臟平面 15左右。2.注意肢體保暖，禁止熱敷、冷敷及按摩。3.遵醫囑給予擴容、以便增加組織的灌注量。4.密切觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動脈 搏動情況。5.遵醫囑應用抗凝劑。6.護理操作時動作輕柔，保持皮膚的完整性。011：患者于 11.10死亡。18糖尿病高滲性昏迷的相關知識非酮性高滲性糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷，是由于應激情況下體內胰島素相對不足，而胰島素反調節激素增加及肝糖釋放導致嚴重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。見于
12、中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。 19常見誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內高營養、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應用。少數因為診斷為糖尿病而輸入大量葡萄糖，或因口渴而飲用大量含糖飲料等可誘發。20臨床表現起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進展逐漸加重，出現神經精神癥狀，表現為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。21實驗室檢查尿糖強陽性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。血糖常高至 33.3mmol/L以上，一般為 33.3-66.6mmol/L.
13、血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達330-460mmol/L，一般在 350mmol/L以上。無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細胞顯著升高。22治療(1）本癥治療重點在于大量補液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態，恢復血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。(2)積極消除誘因及治療并發癥，如感染，心力衰竭，心率失常，腎衰竭等。(3)病情穩定后，根據病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉為常規治療 。 23健康教育1.注意飲水，防止脫水。注意限制進食含糖飲料。 2.防止各種感染、應激等情況。3.幫助糖尿病病人及家屬了解有關糖尿病的知識，對病情提供支持和照顧。4.指導病人定期復診。5.教導病人外出攜帶識別卡。以便發生緊急情況及時處理。2425
糖尿病高滲性昏迷的護理查房PPT課件
