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1、壓瘡的預防與護理,脊柱科 朱海平,知識目標,情感目標,能力目標,培養關心、愛護、體貼病人的精神,培養觀察、分析和總結能力,我們要做到什么呢？,1、掌握壓瘡概念 2、準確敘述壓瘡產生的原因、好發部位 3、掌握壓瘡分期及臨床表現,深刻認識壓瘡的危害性，預防為主,壓瘡的分期,重點,難點,關鍵點,1壓瘡的好發部位 2壓瘡分期及臨床表現,problem,積極回答問題喲！,提問：什么是壓瘡？,回顧:協助病人翻身的目的和注意事項？,壓瘡(pressure ulcer),是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,什么是壓瘡呢？,定義
2、,局部組織長期受壓,血液循環障礙,持續缺血、缺氧,組織營養不良,組織發生潰爛、壞死,概念解析，當堂背誦,記住我吧！,壓瘡是如何發生的呢？,值大夜班的王護士在接班時，發現3床70歲的張先生因患心力衰竭入院，患者白天最高體溫38.8，骶尾部皮膚紅腫，皮下有硬結。患者護理診斷為壓瘡。值小夜班的李護士解釋說是因工作繁忙，未及時協助病人翻身而致。,課堂討論,提問：哪些因素導致患者發生壓瘡？,1.力學因素,剪切力,垂直壓力（最重要原因）,摩擦力,2.局部經常受潮濕或排泄物刺激,3.全身營養障礙,4.年齡,5.體溫升高,6.矯形器械使用不當,你們答對了嗎？,1、力學因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪
3、切力,對局部組織的持續性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因,原因,垂直壓力,1、力學因素(續）,摩擦力作用于皮膚時，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。,原因,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,摩擦力,原因,1、力學因素（續）,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,剪切力壓力摩擦力,2、皮膚受潮濕或排泄物的 刺激,皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,原因,3.全身營養障礙:營養狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素 4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄 5.體溫升高 6.矯形器械使用不當,
4、如何預防呢？,絕大多數壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡的發生率講到最低程度！,評估,采取預防措施,壓瘡，我們要把你攔在門外！,1高?；颊?2危險因素 3易患部位（準確敘述）,壓瘡高發科室,神經內科,腦外科,骨科,ICU,急診科,共同危險因素,操作不當,昏迷、鎮靜劑用后,意識障礙,1.神經系統疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發熱病人 10.使用鎮靜劑的病人,評估高危患者,評估危險因素,常用的評估法有 Braden評分法 Dorton評分法,壓瘡好發部位,壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無
5、肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,和體位有關,臥位不同，受壓點不同，好發部位也不同,重點,好發部位,指出壓瘡 好發部位！,壓瘡的預防措施,避免局部組織長期受壓 避免摩擦力和剪切力的作用 保護患者皮膚 促進皮膚血液循環 改善機體營養，積極治療原發病 健康教育,六勤,勤翻身,勤按摩,勤觀察,勤更換,勤整理,勤擦洗,一定要做到呀！,關鍵點,。,壓瘡的預防,五、壓瘡的分期及護理,分為四期,期：瘀血紅潤期,期：炎性浸潤期,期：淺表潰瘍期,期：壞死潰瘍期,重難點,瘀血紅潤期：皮膚出現紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。,壓瘡的分期,stage1,炎性浸潤期：紅腫部位繼續受壓，血液
6、循環受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。,壓瘡的分期,stage2,淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴大、破潰后，真皮層創面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。,壓瘡的分期,stage3,壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。,壓瘡的分期,stage4,發生壓瘡了，怎么辦？,+,+,為輔,為主,記得要與患者和家屬溝通哦！,
7、具體： 1.增加翻身次數,避免局部過度受壓； 2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激； 3.加強營養攝入。,期護理重點：去除致病原因，防止壓瘡繼續發展,具體： 1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。 2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。,期護理重點：保護皮膚,防止感染發生,濕性愈合,具體： 保濕敷料為瘡面提供一個適宜的環境，促進新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠, 期護理重點：保持瘡面清潔,保濕敷料,期護理重點：清潔創面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長 。,具體： 1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染瘡面定期作細菌培養及藥物敏感試驗，根據結果選用治療藥物。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。,謝謝聆聽！,
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