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1、淋巴瘤知識入門,本幻燈片大部分圖片內容 來自陳國璋教授的慷慨饋贈 特此致謝！,診斷的客觀條件,診斷外部條件,制作精良的HE切片 質控良好的免疫組化染色 臨床病史 分子生物學檢測（可選） 流式細胞光度術（可選）,正常淋巴結結構,淋巴結結構,皮質區 副皮質區 髓質 包膜和纖維分隔 竇區,流入淋巴管,纖維包膜,邊緣竇,次級濾泡,套區,生發中心,初級濾泡,纖維分隔,皮質區,流入淋巴管,髓質及淋巴竇,肥胖內皮的小靜脈,門區淋巴竇,靜脈,動脈,流出淋巴管,副皮質區,髓索,皮質區: B細胞區,初級淋巴濾泡 初始 B 細胞和成熟 B 細胞 濾泡樹突細胞,CD21,皮質區：淋巴結的B細胞區,次級淋巴濾泡 中心母
2、細胞, 中心細胞 (濾泡中心 B 細胞; CD10+) 濾泡樹突細胞 T細胞 (CD10 強 +; 常 CD4+/T輔助及 CD57+) 吞噬碎片的巨嗜細胞 套區B細胞 (IgM+D),次級濾泡結構示意圖,邊緣區細胞 (IgM),套區細胞 (IgM+D),生發中心細胞 (IgM, IgG, IgA or IgE, not IgD),CD20,CD21,CD10,CD20,皮質區：淋巴結的B細胞區,邊緣區B細胞 多數淋巴結中不明顯 在腹腔淋巴結容易見到，即在套區外側，淡白色區域，胞漿較豐富、透明,Mantle zone,Marginal zone,CD20,皮質反應性增生改變,反應性濾泡增生 對
3、T細胞依賴抗原反應而發生 生發中心有極性：亮區及暗區，扁桃體最明顯 可伴有漿細胞增多,抗原流入的方向,套細胞在頂端較厚“帽子”,生發中心的亮區（中心細胞較多）,生發中心的暗區 (中心母細胞較多),Dark zone,Light zone,Ki67,副皮質區：淋巴結的T區,T細胞為主 (CD4CD8): 小淋巴細胞， 偶有較大的T細胞 (一些散在于副皮質區的大細胞是激活的B細胞) 高度增生內皮的小靜脈 (淋巴細胞在其內流通) S100+ 的細胞 (指突狀樹突狀細胞) Cytokeratin+ 樹突細胞 (纖維母細胞性樹突細胞?),IDC,CD3,CD20,副皮質區的反應性增生,最常見原因: 病毒
4、感染, 過敏反應, 腫瘤引流淋巴 皮質增寬, 有時形成結節. T結節緊鄰B濾泡，有時融合 高度增生內皮細胞的血管; 混合性小細胞和免疫母細胞,髓索,有較多漿細胞 可顯著或不明顯 B細胞反應時可顯著, 如反應性濾泡增生、漿細胞性Castleman 病時,竇,流入淋巴管 邊緣竇 淋巴內竇 髓質淋巴竇 流出淋巴管 淋巴竇被覆竇內襯細胞 (有橋粒). 竇內有一些組織細胞和淋巴細胞 腹腔內淋巴結淋巴竇常明顯擴張,結締組織網架,纖維包膜以及向淋巴結內伸出的纖維小梁構成網架 正常情況下不明顯 反應性增生及周圍淋巴結腫大時較明顯,Any Question? Take a break!,免疫組化的一般問題,免疫
5、組化的重要性,鑒別淋巴瘤 VS 反應性增生 鑒別淋巴瘤 VS 其他惡性腫瘤 淋巴瘤的分類 淋巴瘤的預后及臨床分期 治療靶標,沒有高質量的免疫組化 就不能很好地進行淋巴瘤診斷,染色結果的判定,正確的染色結果判定，比免疫組化染色本身一樣重要 染色的判斷必須緊密結合組織學，必須確定究竟應該是哪一種細胞著色，哪一種成分不應著色,CD20,染色結果的判斷,必須申明哪種細胞為陽性，尤其是病變含有多種細胞成分時 如果病理報告如下: CD20+, CD3+, CD5+, Bcl2+, CD10-, Bcl6- ，沒有價值 正確的表述: 大細胞 CD20+, CD3-, CD5-, CD10- 背景的小淋巴細胞
6、： CD3+ CD5+ CD8+ 有散在的網格狀 CD21+ 濾泡樹突細胞,染色結果的判斷,陽性比陰性更有價值，因為陰性可能由于： 抗原丟失 抗原修復不足 敏感性不足 抗體過期 加錯抗體或試劑添加步驟錯誤,染色結果的判斷,必須有陽性的內對照和外對照，證明染色結果可信 染色應得到正確的預期結果 大多數白細胞的標記為膜陽性 TdT, S100 及轉錄因子類抗體均為核陽性,Cyclin D1,CD20,TdT,淋巴細胞的表型,B,T,NK,緊密相關,淋巴系統的形成,胸腺,?骨髓 ? Peyer 結,淋巴結、脾、粘膜組織,中心淋巴組織: “前驅”細胞的貯存庫; 由此細胞發育成熟,外周淋巴組織: 成熟細
7、胞的貯存庫 準備對抗原產生反應,T,B,NK,?,前前B細胞,前B細胞,不成熟B細胞,成熟B細胞,激活的B細胞,漿細胞,前驅細胞，非抗體依賴,初始（Virgin） B 細胞，非抗體依賴,中心細胞 抗體依賴,TdT,CD20, CD22,CD19, PAX5,CD79a,CD10,Bcl-6,CD138,Cytoplasmic CD22,前胸腺細胞,包膜下胸腺細胞,皮質胸腺細胞,髓質胸腺細胞,外周T細胞,前驅細胞,成熟T細胞,Cytoplasmic,Surface,CD4,CD8,CD1,CD4, CD8,CD3,CD2,CD7,TdT,淋巴瘤 VS 其他惡性腫瘤?,有時淋巴瘤與分化差的癌、惡性
8、黑色素瘤、肉瘤鑒別非常困難 淋巴瘤也可有各種形態 (如小梁狀排列、粘液變性、 菊形團、梭形細胞) 免疫組化對于鑒別很有幫助,對于分化差的腫瘤,* 大細胞間變淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤可以LCA陰性 需要加染其他標志 (如 CD30),Cytokeratin, CAM5.2,白細胞共同抗原,CD45 (CD45RB): Leukocyte common antigen 除漿細胞之外的所有正常淋巴細胞 (B, T 或 NK 系) Reed-Sternberg 細胞 (Hodgkin lymphoma) CD45- 通常對于淋巴瘤，不必染LCA: 直接染 CD20 和CD3,扁桃體,LCA/CD45,
9、免疫組化對淋巴瘤分類有多重要?,只有極少數淋巴瘤不做免疫組化，可明確診斷: 濾泡性淋巴瘤 邊緣區B細胞淋巴瘤, 粘膜相關淋巴組織類 小淋巴細胞淋巴瘤 絕大多數其他類型均需要免疫組化，尤其是: 套細胞淋巴瘤 彌漫大B細胞淋巴瘤 各種T細胞淋巴瘤,B 系細胞標記,CD20 (e.g. L26): 非常敏感 (95% B細胞淋巴瘤陽性), 有時B小淋巴細胞淋巴瘤染色不佳，B細胞淋巴母細胞淋巴瘤可為陰性 漿細胞、漿細胞瘤和漿母細胞淋巴瘤陰性 (對于這類腫瘤，CD20陰性是一診斷線索) 核陽性不能判定為陽性，任何細胞過度熱修復均可核陽性,CD20,B 系細胞標志,CD79a (mb-1): B cell
10、 receptor complex: sensitive and specific B cell marker (normal plasma cells are positive; germinal center cells are stained weakly) 50% plasmacytomas are positive But can be positive in T-lymphoblastic lymphoma/leukemia Antibody expensive: Use as back-up Immunoglobulin (cytoplasmic and/or surface I
11、g),CD79a,CD79a,Plasmacytoma,New B-lineage marker PAX-5 Oct-2 Bob. 1,PAX-5,PAX-5,PAX-5,Oct-2,Bob.1,Oct-2,Bob.1,T-系細胞標志,胞漿CD3 (polyclonal against CD3e, monoclonal also available, e.g. PS1): T系細胞高度敏感和特異 核周或核皺折處染色深 組織細胞有時弱漿陽性，但無核周濃聚 90% T 和NK 細胞淋巴瘤陽性 合并使用其他T細胞標志 (e.g. CD45RO, CD2),CD3,CD3,T系細胞標志,表面 CD3
12、(e.g. Leu4, T3, OKT3): 需要冰凍切片染色 大部分T細胞淋巴瘤表面CD3陽性 NK 細胞表面 CD3-, 胞漿 CD3+,T系細胞標志,CD45RO (e.g. UCHL1, A6): 高度敏感的T細胞標志，一些T細胞淋巴瘤 CD3- CD45RO+ 但組織細胞和髓系細胞及其腫瘤也陽性 CD43 (e.g. MT1, DFT1, Leu22): 高度敏感的T細胞標志，但不特異 組織細胞和髓系細胞及其腫瘤也陽性 EBV感染時，B細胞也表達 小B細胞淋巴瘤時也為陽性,T 系細胞標志,CD4, CD8: 診斷T細胞淋巴瘤時并不常用 CD2: 敏感而特異的全T細胞標志 比CD3貴，
13、備用標志 CD7: T細胞發育早期階段表達 尤其在診斷T淋巴母細胞淋巴瘤時有用 (一些病例 CD3-),一個新的T細胞標志: LAT,當一個“淋巴瘤” 僅CD43陽性時,可能是一個真正的T細胞淋巴瘤/白血病 一定要考慮到: 髓系白血病/粒細胞肉瘤 組織細胞腫瘤,i.e. the specific T and B markers negative,CD43+: T cell lymphoma?,No: See myeloperoxidase,NK 細胞標志,CD56 (e.g. 123C3): NK細胞淋巴瘤的最好標志 不完全是NK細胞特異性標志; 一些表達 gd T細胞受體的T細胞淋巴瘤也陽性
14、 CD56 在神經細胞和神經內分泌細胞也陽性，診斷NK細胞淋巴瘤時必須有其他白細胞標志,CD56 (NK/T cell lymphoma),小結: B或者T細胞淋巴瘤？,CD20 CD3,CD20+,B細胞淋巴瘤; 加其他分類標志,CD3+,T或NK細胞淋巴瘤; 加其他標志 (CD56, CD30),CD20- CD3-,非造血組織腫瘤? 漿細胞瘤? 漿母細胞性淋巴瘤? T細胞淋巴瘤? 淋巴母細胞淋巴瘤?,淋巴瘤進一步分類,小B細胞淋巴瘤 CD5 CD23 IgD Cyclin D1 bcl-6 or CD10,淋巴瘤進一步分類,Bcl-2: 僅區別反應性增生和濾泡性淋巴瘤 診斷漿細胞瘤: L
15、CA L26(-), CD79a(+/-), CD138(+), Oct-2(+), Bob.1(+), Ig(+),CD138 (syndecan-1),CD138 在漿細胞、漿母細胞和一些免疫母細胞的胞膜陽性表達 用于診斷漿細胞瘤 單獨的CD138陽性不足以診斷漿細胞瘤，必須加 LCA (CD45)等,CD138,LCA/CD45,淋巴瘤進一步分類,CD10 CD10 急性淋巴母細胞白血病標志, 也表達于正常的生發中心B細胞和中心T細胞 價值: 濾泡中心細胞分化 (濾泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、一些大B細胞淋巴瘤) 血管免疫母T細胞淋巴瘤,CD10,Strongly positive
16、 cells are T cells,RFH,FL,淋巴瘤進一步分類,Bcl-6 核陽性 正常表達于濾泡中心B細胞、濾泡周圍的CD30+細胞和少數T細胞 以下淋巴瘤陽性: 濾泡性淋巴瘤 一些大B細胞淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤 一些大細胞間變性淋巴瘤,Bcl-6,Bcl-6,淋巴瘤進一步分類,濾泡樹突細胞標志 (CD21, CD35, clusterin) 助于診斷 濾泡性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 (疏松散在網格) 血管免疫母T細胞淋巴瘤 大細胞間變性淋巴瘤 CD30, ALK1,Mantle cell lymphoma: CD21,Angioimmunoblastic T-cell lymph
17、oma,Tonsil: Clusterin,Follicular lymphoma with diffuse component: Clusterin,CD30,激活淋巴細胞標志 淋巴結反應性增生時CD30+ 細胞增多 必須是膜 +/- 高爾基區陽性、彌漫漿著色不應判定為陽性 CD30 經典的何杰金 間變性大細胞淋巴瘤 其他一些大細胞淋巴瘤,CD30,CD30,淋巴瘤進一步分類,Ki67: 幫助診斷 Burkitt 淋巴瘤(100%) 細胞毒性標志, e.g. TIA1, granzyme B, NK/T細胞性淋巴瘤、脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 淋巴母細胞淋巴瘤: TdT,Burkitt lymph
18、oma,TIA-1,TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase),TdT (thymoma),TdT (tonsil),T-lymphoblastic lymphoma,淋巴瘤的分期和預后,套細胞淋巴瘤中，高 Ki67 index 與預后不良有關 ZAP-70 表達是 B-CLL預后不良的標志 大細胞間變淋巴瘤: ALK+ 比 ALK- 預后要好,ALK1,原發系統性ALCL的總生存期 (Falini et al, 1999),0,5,10,Years,ALCL, t(2;5) or ALK+,100%,50%,ALCL, t(2;5) or ALK-
19、,淋巴瘤的預后與分期,累及其他部位的淋巴瘤，如骨髓等，可以用一些標志檢測出來 ALK 、CD30： 大細胞間變淋巴瘤 Cyclin D1 ：套細胞淋巴瘤 CD56 ：NK細胞淋巴瘤,ALK1,治療靶標,治療性抗體的靶標: anti-CD20 (Rituximab，美洛華) anti-CD22 anti-CD52 淋巴瘤的治療過程中，臨床大夫會要求病理大夫染一些抗體標志 治療后的淋巴瘤細胞有時會失去抗原, e.g. CD20,小結: 有用的分類標志,B 系細胞 CD20 (可選: CD79a, PAX-5) T 系細胞 CD3 (可選: CD45RO, CD2) NK 系細胞 CD56 髓質細胞
20、 Myeloperoxidase 濾泡中心細胞 CD10 (or bcl-6),小結: 有用的分類標志,套區細胞 IgD 不成熟的前驅細胞 TdT 漿細胞 CD20-, CD138+ (可選: Oct-2, Bob.1) 組織細胞 CD68 (PGM1 KP1) 濾泡樹突細胞 CD21 + CD35 Langerhans細胞 S100, CD1a,小結: 重要的淋巴瘤分類標志,淋巴母細胞淋巴瘤: TdT、CD99、CD34 B-CLL: CD5, CD23 套細胞淋巴瘤: Cyclin D1 濾泡性淋巴瘤: CD10 (or bcl-6) Burkitt 淋巴瘤: Ki67 index(100%) 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤: CD10, 濾泡樹突細胞標志 (CD21，CD35) 間變性大細胞淋巴瘤: CD30, ALK,Thank you for Attention!,
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