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1、小腸系膜腫瘤的CT表現 及其鑒別診斷,概述,小腸系膜（small bowel mesentery，簡稱為腸系膜）是將空、回腸系連、固定于腹后壁的雙層腹膜結構，面積較大，整體呈褶扇形，其附著于腹后壁的部分稱為腸系膜根部(root of mesentery)，起自第2腰椎左側斜向右下跨過脊柱及其前方結構，止于右骶髂關節前方；而連系空、回腸的部分稱為系膜腸緣。腸系膜兩層腹膜間含有腸系膜上血管的各級分支、屬支，以及淋巴管、神經叢和脂肪，另還有較多的腸系膜淋巴結。,腸系膜的原發性腫瘤相對少見，但是對于通過腹膜、腹膜腔間隙及后腹膜轉移的惡性腫瘤來說，腸系膜是一個易受累的區域。腸系膜腫瘤性病變的病人，常表現
2、出一些非特異性臨床癥狀，如腹瀉、腹痛、體重減輕和捫及腹部包塊等。,CT對腸系膜腫瘤的準確診斷的作用,CT對腸系膜腫瘤的準確診斷有很重要的作用，而近年來多排螺旋CT（multi-detector row CT）在臨床上的運用，使正常腸系膜的顯示和異常病理情況的診斷又上了一個新臺階。由于其良好的空間分辨率、極快的掃描速度、超薄的掃描層厚和更大的掃描范圍，可以獲得各向同性的優異圖像，不僅能清晰、全面地顯示腸系膜的全貌和細節，明確病變的程度與范圍，同時還能夠進行各種高質量的三維重建，實現對腸系膜血管狀況迅速而準確的評價，其有助于準確判斷腸系膜血管被腫瘤侵犯的情況和評價腸系膜、小腸壁的血運狀態。因此，多
3、排螺旋CT掃描和三維重建技術能提高對腸系膜腫瘤性病變診斷的準確性，為臨床治療方案的選擇提供了更詳細的信息。,圖1 多排螺旋CT掃描冠狀位重建圖像，顯示正常腸系膜和在其中走行、呈扇狀分布的腸系膜血管,腸系膜原發性腫瘤,腸系膜的原發性腫瘤很少見，White等分析101例在CT圖像上顯示有腸系膜腫瘤性病變的病人，發現其中僅1例為原發性腫瘤。絕大多數腸系膜原發性腫瘤起源于間質組織，且多為良性。,纖維瘤 纖維瘤(desmoid tumor)起源于腸系膜的纖維組織，在腸系膜的原發性腫瘤中較為多見。它是因纖維組織增生而形成的良性腫瘤，但可呈現出缺乏包膜和局部侵襲性生長的特點。約75%的腸系膜纖維瘤發生在有既
4、往腹部手術的病人，提示手術、炎癥等刺激因素可能與纖維瘤的發生有關。有家族性腺瘤樣息肉病的病人（Gardner 綜合征）常常合并腸系膜的纖維瘤。在這類病人，腸系膜纖維瘤被認為是一種威脅生命的并發癥，多發性、巨塊狀腫塊（直徑大于10）、廣泛累及小腸袢以及嚴重壓迫雙側輸尿管都可能最終導致死亡。,腸系膜纖維瘤可單發或多發，大多數表現為邊界清楚的軟組織密度腫塊（圖2），少數邊界不清；多數較大，密度一般均勻，與肌肉密度大致相等；亦可因中心壞死而出現低密度區。腫瘤周圍可見纖維組織增生形成條狀影，呈星芒狀；腸系膜脂肪呈“螺環征”。鄰近腸管經常受累，最常見的征象是小腸環的固定、包繞和受壓推移。侵犯鄰近其它器官和
5、后腹壁腰大肌的情況也不少見。 CT對制定手術計劃、評價療效、隨訪觀察和評估預后十分有益。一般而言，以下幾種CT征象提示較差預后：多發、大腫瘤（直徑大于10cm）、廣泛侵犯及包繞小腸袢及輸尿管。,圖2 42歲腹痛患者，腹部增強CT軸位（圖2A）和冠狀位重建圖像（圖2B）顯示腸系膜纖維瘤（術后經病理證實）。圖2A示腸系膜上直徑5厘米軟組織密度占位（），與腰大肌密度相似；圖2B示腸系膜血管受纖維瘤推壓、移位，,其他的原發性腸系膜腫瘤 這些腫瘤十分罕見，僅見于一些個案報告，包括血管瘤、神經纖維瘤、皮樣囊腫、粘液囊腫、脂肪瘤、雪旺氏瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤等。惡性腫瘤如肉瘤在文獻中亦有報道 。,圖3 48
6、歲女性腹瀉患者，腹部增強 CT 軸位圖像顯示胃腸道自主神經瘤（梭形細胞瘤）。腸系膜上可見一直徑 6 厘米占位，明顯強化（） ，強化程度與肝臟下極海綿狀血管瘤（）的結節樣強化水平相似，周圍小腸腸壁未見增,鑒別診斷,鑒別診斷 消化道的類癌轉移至腸系膜以及硬化性腸系膜炎的CT表現有時與原發性腸系膜腫瘤很相似，需要鑒別 類癌（carcinoid tumor） 有些起源于腸道的類癌原發灶較小而腸系膜上的轉移灶可以很大，影像學檢查常常首先發現其腸系膜的轉移瘤而易被誤診為腸 系膜的原發性腫瘤。,硬化性腸系膜炎（sclerosing mesenteritis） 硬化性腸系膜炎是一種不明病因、主要累及腸系膜根部
7、的非特異性炎性病變，可能與外傷、感染、缺血等有關。腸系膜脂肪呈現不同程度的炎性改變、脂肪壞死和纖維化。當炎變較重時（此時被稱為腸系膜脂膜炎，mesenteric panniculitis），病人通常發生急性腹痛，在CT圖像上表現為腸系膜脂肪內一個被假包膜包繞的局灶性密度增高區（圖4），該征象被稱為“霧狀系膜（misty mesentery）”，在炎變脂肪內的纖維化表現為條帶狀軟組織密度影。,圖4 80歲女性腹痛患者，腸系膜脂膜炎。CT顯示腸系膜血管周圍“暈環”（）征，相應脂肪組織密度增高（），并被假包膜包繞。,當病變以纖維化為主時，稱為收縮性腸系膜炎（retractile mesenterit
8、is）。腸系膜病變收縮呈團塊狀，境界清晰，質地硬或呈橡膠狀，有時可能顯示為一個較大的軟組織密度腫塊，其內可有鈣化（圖5）。一些腫塊邊界不清，軟組織增厚延伸到鄰近的脂肪，甚至累及周圍的一些實質性臟器，如胰腺等。,圖5 70歲男性患者，硬化性腸系膜炎（病理證實）。增強CT顯示腸系膜根部一8.53cm軟組織影（），內見鈣化灶（空）（圖5A）；冠狀斜位重建圖像（圖5B）清晰顯示病灶包繞腸系膜上動脈。,收縮性腸系膜炎在影像學上有時很難與腸系膜腫瘤如脂肪瘤、血管脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴瘤以及轉移瘤等相鑒別，因此常常需要活檢采集組織學標本進行鑒別。盡管其病變過程通常表現為緩慢、良性的過程，但廣泛纖維化浸潤有可能
9、導致嚴重的并發癥，如腸系膜血管的栓塞及繼發性靜脈曲張出血、小腸梗阻等。收縮性腸系膜炎和腹膜后纖維化、淋巴瘤以及Gardner綜合征等可能有關聯。,轉移性腸系膜腫瘤,腫瘤轉移到腸系膜的主要途徑 由于腸系膜本身含有豐富的血管和淋巴組織，且腸系膜根部緊鄰其它腹膜、韌帶結構和小腸、結腸，因此起源于腹部或身體其它部位的腫瘤很容易轉移到腸系膜特別是根部9。腫瘤通?？赏ㄟ^四種途徑轉移到腸系膜： （1）沿腸系膜血管及其周圍脂肪直接蔓延； （2）沿腸系膜淋巴管蔓延； （3）腸系膜血源性播散； （4）腹膜內種植。但需注意許多腫瘤的轉移往往不只一種途徑。,腸系膜血管途徑,胃腸道類癌 起源于腸道粘膜或粘膜下的神經內分
10、泌細胞的腫瘤。盡管這些腫瘤生長緩慢且少見（占胃腸道腫瘤的2%），它們是小腸最常見的惡性腫瘤，尤以末段回腸最常受累。約有40%80%的胃腸道類癌發生腸系膜轉移，通過局部的直接蔓延或通過淋巴管的播散。 在CT圖像上，類癌腸系膜轉移最常見的表現為腸系膜上有強化的軟組織腫塊，并呈放射狀侵入腸系膜脂肪。手術病理對照顯示這些放射狀軟組織條索影通常并不代表腫瘤沿著神經血管束浸潤，而是由于明顯的纖維增生、腸系膜脂肪內的促結締組織反應、從原發腫瘤釋放血清素及其它激素產生的鄰近的腸系膜血管增生。約70%的病變可發生鈣化。由于腫瘤的浸潤或腸系膜血管的缺血性硬化及扭曲，鄰近的小腸環可能增厚。原發腫瘤通常較小，比較隱匿
11、，僅僅偶而在CT上發現，其形態學特征包括一個邊界清楚、富血管的強化腫塊（圖6），或局限性小腸壁增厚?？诜鳛閷Ρ葎┛梢詭椭岣咴l病變的發現率。,圖6 60歲男性患者，小腸類癌。增強CT橫斷面（圖6A） 顯示腸系圖膜上小占位，邊界模糊不清，其內見鈣化（）， 伴小腸內擴張積液（）；圖6A上方3.5厘米層面（圖6B）軸位圖像以可見回腸的原發腫瘤,其它腫瘤 胃、胰腺、膽道及結腸等起源的腹部惡性腫瘤，也可以通過直接侵犯或經腸系膜血管、淋巴管蔓延而累及腸系膜。有研究表明，由于局部浸潤而不能手術切除的胰腺癌病人當中，約40%存在腫瘤局部侵犯腸系膜根部和包繞腸系膜主要血管的情況（圖7）。,圖7 57歲女性
12、胰腺癌患者（經穿刺活檢證實），增強CT動脈期冠狀位重建圖像顯示胰腺腫瘤沿腸系膜上動脈生長并包繞腸系膜上動脈（）。,腸系膜淋巴管途徑,常見于淋巴瘤和一些上皮性腫瘤。 淋巴瘤 淋巴瘤是最常見通過淋巴路轉移到腸系膜的惡性腫瘤。約30%50%的非霍奇金氏淋巴瘤和5%的霍奇金氏病患者就診時已有腸系膜淋巴結的受累。慢性淋巴細胞性白血病也可累及腸系膜淋巴結。在CT圖像上，腸系膜淋巴瘤表現為單個或多發的、圓形的稍強化的均勻性腫塊，可融合成大的腫塊，有時可因壞死而出現低密度區；腫塊常推移周圍小腸袢，包繞腸系膜的重要血管，形成所謂“夾心餅”征（圖8），并可發生邊界不清的腸系膜脂肪浸潤，這種情況尤其在成功化療后容易
13、發生。Bernardino等認為腹膜后淋巴結腫大通常伴隨腸系膜改變，可作為一個診斷的提示線索。,圖8 68歲女性淋巴瘤患者增強CT掃描。圖8A顯示下腹部腸系膜上直徑5.5厘米軟組織腫塊影（）；腸系膜上動脈水平層面（圖8B）可見邊界不清的腫塊影，廣泛侵犯腹膜后結構，包繞腸系膜上動脈、腹主動脈、下腔靜脈和右腎動脈等。,其它惡性腫瘤 結腸癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、類癌及黑色素瘤等能通過淋巴管播散到腸系膜淋巴結，但受累淋巴結腫大的程度不如腸系膜淋巴瘤明顯，且受累淋巴結的分布相對較為局限。,鑒別診斷 感染或炎性疾病，如不典型分支桿菌感染和結核病、非特異性炎癥、血管異常等，也可出現腸系膜淋巴結增大，類似于
14、淋巴瘤或轉移性病變；但在大多數病例，炎性淋巴結腫大是分散的，淋巴瘤引起的腸系膜淋巴結腫大趨向于融合，有助于二者的鑒別診斷。 腹部不典型分支桿菌感染的發生及結核病變的復燃，可能與免疫缺陷病人的增加有關，特別是HIV病人、長期服用類固醇藥物的病人以及靜脈內毒品使用者。腹部結核的播散主要通過三種途徑： （1）經口攝入感染的牛奶、唾沫等，然后通過小腸播散到局部淋巴結； （2）從肺通過血性播散到腹部和主動脈旁淋巴結； （3）從感染器官的漿膜表面直接擴散，如輸卵管。 腹腔淋巴結腫大是腹部結核或分支桿菌性感染最常見的征象，受累淋巴結通常表現為淋巴結的邊緣性環狀強化，中心部分則因干酪樣壞死的存在而表現為單個或
15、多腔的低密度區；相鄰淋巴結容易融合成簇或團，較具特征性。有時淋巴結腫塊內可見鈣化灶；若有腹膜、網膜受累（結核性腹膜炎）還可以出現中等密度腹水（CT值2535HU）、不均勻腹膜增厚或粘連、系膜增厚呈“星芒狀”或“大餅狀”。,鑒別診斷 腸系膜淋巴結增大也能在一些非感染性炎癥病變中出現，如腹腔口炎性腹瀉、克隆氏病、系統性肥大細胞增生癥和結節病等。少數腸系膜Castleman病例亦可出現明顯強化的腸系膜淋巴結。 門脈高壓病人合并門靜脈或腸系膜靜脈血栓形成或栓塞時，可因靜脈血管的增粗、扭曲而在平掃CT圖像上與腫大淋巴結相混淆。,血源性播散,黑色素瘤、乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤的腫瘤細胞可以通過腸系膜小動脈分
16、支到達腸系膜的游離緣，這些癌栓沉積可能形成腸套疊的起始點。對黑色素瘤來說小腸和腸系膜是最常見的胃腸道轉移部位。Kawashima等回顧性分析230例黑色素瘤病人的腹部CT資料，發現有7.4%的病人存在小腸受累的征象。黑色素瘤轉移的典型CT征象是突向小腸腔內、有強化的腸壁旁淋巴結或是小腸壁的局限性增厚（圖9）。,圖9 50歲黑色素瘤患者，增強CT圖像顯示小腸系膜上數個增強腫塊影（），為黑色素瘤轉移灶；同時伴右下腹回腸套疊引起小腸梗阻（空），擴張的腸袢壁上也可見增強結節影突入小腸腸腔內（），為黑色素瘤種植灶。,腹腔內種植轉移,主要見于生殖系和胃腸道的原發惡性腫瘤以及一些淋巴瘤等，由癌瘤破潰到原發器
17、官包膜外所引起。由于腹腔內液體的自然流動，在右下腹緊靠末段回腸的腸系膜部分是腹腔內腫瘤種植性轉移最常見的位置。腫瘤細胞沉積于腸系膜可形成局部的腫塊，或產生腸系膜脂肪的彌漫性浸潤，被稱為腸系膜的“星芒征”。,腹腔內種植轉移,癌?。╟arcinomatosis） 腸系膜的“星芒征”更常見于腹膜癌病相關的病變，特別是乳腺、胃、胰腺及卵巢癌等。小葉性乳腺癌轉移到腸系膜和胃腸道比浸潤性導管癌更常見。由原發性胃腸道淋巴瘤種植形成的腹膜淋巴瘤病與癌病在CT表現上不易鑒別。,惡性腹膜間皮瘤 一種少見病例，通常起源于腹膜腔漿膜表面的間皮細胞，絕大多數病人有石棉接觸史。CT表現包括腹水、增強掃描顯示不同程度的腹膜
18、強化、局部腹膜軟組織腫塊、以及網膜的浸潤等；通過種植播散到腸系膜較常見，表現為腸系膜脂肪內的高密度影，血管周圍軟組織增厚、血管束僵硬等（圖10），反映出腫瘤在脂肪內沿著腸系膜血管浸潤的現象。常常同時合并胸膜鈣化、增厚以及滲出等征象。,圖10 35歲男性患者，惡性間皮瘤。增強CT圖像顯示 腹膜腫瘤種植（）伴腹水，帶條狀增強軟組織密度影，沿腸系膜內脂肪延伸，為腫瘤浸潤（）的表現。,鑒別診斷 腹腔內腸系膜結核，通常繼發于胃腸道的結核感染。在CT上鑒別結核性腹膜炎與腹膜癌病較為困難，因為二者都可呈現腹膜的彌漫性增厚、腸系膜結節樣改變以及腸系膜脂肪的浸潤等征象。能夠提示結核性腹膜炎的征象包括腹膜均勻增厚
19、和強化、中高密度腹水、小腸壁增厚以及中心低密度、周邊環狀強化的腸系膜淋巴結，特別容易出現在末段回腸和盲腸部位。,總之，對于腸系膜腫瘤的影像學診斷來說，傳統的鋇餐檢查無法顯示腸系膜上較小的病灶，對較大的病灶也只能提供間接征象，如小腸曲固定、受推移、成角、聚攏等，這些征象缺乏特征性。B超雖然可以直接顯示腸系膜的病灶，但由于腸道氣體或系膜脂肪的的影響,B超對系膜深部的病灶顯示欠佳。CT，特別是多排螺旋CT的各種三維圖像重建，在腸系膜腫瘤性病變的定位及定性診斷中發揮著非常重要的作用，是目前的最佳影像學檢查手段。由于空間分辨率的影響，MRI在腸系膜腫瘤性病變的診斷中作用次于CT；但隨著MRI技術的發展和完善，MRI也是一種很好的影像學方法。CT與MRI可以相互結合、相互補充，從而提高腸系膜腫瘤的診斷水平。,Thanks,
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