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1、血管內導管相關性感染的預防指南解讀,八病區沈巧,主要內容,導管相關性感染,隨著醫學的發展，對導管技術的要求提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑。,導管相關性感染,導管相關并發癥包括機械損傷、感染、血栓形成等。延長了患者住院時間，增加患者的死亡率并且加重醫療負擔。,血管內導管相關性感染預防指南解讀,5,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸外靜脈,頸內靜脈,置入血管類型,1,周圍靜脈導管中心靜脈導管動脈導管,2,臨時導管短期導管長期導管,留置時間,3,周圍靜脈導管PICCCVC股靜脈導管頸內靜脈導管,
2、穿刺部位,血管內導管類型,血管內導管類型,根據導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管；根據導管長度分為長導管，中長導管和短導管.,血管內導管相關感染的概念,導管病原菌定植（cathetercolonization）：導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養,確認有微生物生長（15菌落形成單位(CFU)。,血管內導管相關感染,血管內導管相關感染,隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。,出口部位感染：指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感
3、染。,導管相關感染,血管內導管相關感染-皮下囊感染,指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。,導管相關血行感染（catheterrelatedbloodstreamnfectionCRBSI）,i,指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。,導管相關的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養與血培養為同一致病菌,血行感染,血行感染,1,2,3,4,血行感染,血行感染,導管相關
4、血行感染,發生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管。,經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低。,長期留置隧道式帶套囊透析導管發生感染率最高，周圍靜脈留置針發生感染率最低。,不僅與導管類型有關，還與醫院規模，位置及導管留置時間有關。,導管相關血行感染,革蘭陽性菌,腸球菌,表皮葡萄球菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導管相關血行感染（CRBSI）的30%。,金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內血行感染的13.4%,耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發生率也在增加。,導管相關血行感染,導管感染的因素,影響導管感染的因素很多，有
5、時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。導管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導管親和力高。,聚乙烯導管表面不規則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導致導管相關血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑，短期使用（2448小時）不會引起炎癥反應。,感染因素,感染因素,皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。,腔外途徑,腔內途徑,腔外途徑,導管感染-微生物引起,另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI。,微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內
6、細菌繁殖，引起感染。,導管相關血行感染的診斷,臨床表現：導管相關血行感染的臨床表現常包括發熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。除此以外，還有醫院獲得的心內膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。存在導管相關感染時，局部炎癥表現卻不常見。,實驗室診斷,包括快速診斷、導管培養診斷及血培養診斷。當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養是診斷CRBSI的金標準，肉湯定性培養敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導管攪動或超聲）培養技術是目前最可靠的診斷方法。半定量培養結果15CFU，定量培養結果1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI,AddYourTitle,導
7、管相關血行感染的診斷,若置管部位有明顯的炎癥表現，特別是當患者同時伴有發熱或嚴重全身性感染等臨床表現時，應考慮導管相關血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。,在懷疑導管相關感染時，應獲取導管標本培養和血培養結果供分析。,推薦意見：導管相關血行感染的臨床表現不典型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查。,在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為導管相關血行感染的間接證據。,導管相關血行感染,血培養診斷,傳統觀點認為，CRBSI的診斷依賴于拔除導管或經引導絲更換導管后做導管尖端的培養。然而，拔除導管后對導管進行定量培養診斷CRBSI往往是回顧
8、性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導管中，只有1525被證實存在感染,取兩份血樣本進行定量培養，一份來自外周，一份來自中心靜脈導管，若中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養的菌落數的5倍及以上時，可診斷CRBSI。,當懷疑導管相關血行感染又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養。若定量培養中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養的菌落數的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養陽性結果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。（推薦級別：D）,導管相關血行感染,推薦意見,當懷疑導管相關感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養，多腔導管需對每
9、個導管腔進行培養。（推薦級別：B）,確診（具備下述任1項）,有1次半定量導管培養陽性(每導管節段15CFU)或定量導管培養陽性(每導管節段1000CFU)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血：外周血）5：1；從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2小時；外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物。,診斷標準（臨床診斷）,具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，但血培養陰性。除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48小時內未
10、用新的抗生素治療，癥狀好轉；,導管極有可能為感染的來源,菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現，且至少兩個血培養陽性（其中一個來源于外周血），其結果為同一株皮膚共生菌但導管節段培養陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,具備下述任1項,預防,CRBSI的預防應當首先考慮醫護人員的教育與培訓。標準化和規范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。,培訓與管理,專業隊伍與培訓,多種教育模式,多學科、,多途徑,自我教育,強化被動式教育,實踐指導與考核,監測與質量管理,質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管
11、理與監測制度，定期考核，對標準執行進行評估，以及置管后隨訪等。,推薦意見：應持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(推薦級別：A),提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質量監控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因學和發生率相關的數據系統。目的在于監測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫療成本,監測與質量管理,穿刺點選擇,置管及護理,外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發生感染的危險高于上肢血管，手部發生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。,深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺
12、部位的細菌菌落數和易感性，穿刺技術的熟練程度，導管留置時間長短與并發癥等.,穿刺點選擇,置管及護理,動脈導管穿刺點選擇：動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發生感染幾率最低。,周圍靜脈導管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對美國疾病預防和控制中心（CDC）的推薦提出質疑。,推薦意見：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。(推薦級別：D）,置管及護理,能快速定位進針的深度與準確性提高提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發癥降低導管相關感染并發
13、癥的發生率提高并發癥的早期診斷。,近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導置管技術，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應用。,優點,優點,多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導管的方式，靜脈炎、細菌定植、導管相關感染等并發癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風險，認為重點不是72小時更換，而是每天對導管位點的監測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現靜脈炎(皮溫升高，觸痛，皮膚發紅，觸及靜脈條索)，應當立即拔除。,置管及護理,置管及護理,中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發生率最低，僅0.2/1000導管日。,中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導
14、管)：研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關性，且危險高峰表現為導管置入的前幾日，在2周之內導管感染的風險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷,推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導管。(推薦級別:B),但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，導管相關血行感染發生仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，如導管留置28天，則導管相關感染的可能超過24，所以當血管內導管不再為醫療所必需時，立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。,用于血液凈化的靜脈導管：不推薦常規更換用于血液凈化的靜脈導管。肺動脈導管：肺動脈導管保留通常不超過3天，需要持續血流動力學監測的患者，可達7天。周圍動
15、脈導管：也有研究認為周圍動脈導管應當46天更換位點。,置管及護理,推薦意見：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。推薦意見：不常規推薦抗生素涂層導管。,“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70（V/V）酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內獲得性感染的發生率。,置管及護理-手消毒,手部消毒：導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要。,推薦意見：正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有效措施。(推薦級別：A),置管及護理-無菌操作,導管穿刺置入和日常維護中盡量采用非接觸無菌技術！,推薦意見：在進行導管相關操
16、作時，必須嚴格無菌操作！(推薦級別：A),穿刺部位（股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈）,置管及護理-感染的相關因素,導管（留置針）的種類（塑料金屬）,放置方法（切開置管經皮穿刺置管）,導管腔數（321）,導管留置的時間。,置管及護理-消毒劑選擇,皮膚消毒劑選擇：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2洗必泰常作為首選，也可選用2碘酊、以及0.5-1聚維酮碘或70酒精進行消毒。,推薦意見：血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2碘酊。(推薦級別：B),敷料選擇及更換：穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，
17、至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次,置管及護理-敷料更換,置管及護理-其它策略,導管穩定裝置靜脈穩定裝置（StatLock）封管：使用持續的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關血行感染的方法,治療,導管相關感染的處理：當臨床出現可能的導管感染表現時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題。,導管感染的處理,周圍靜脈導管：如果懷疑導管相關感染，應立即拔除導管，同時留取導管尖端及兩份不同部位的血標本進行培養（最好在應用抗菌藥物之前，其中一份血標本
18、來自經皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現，應同時留取局部分泌物做病原學培養以及革蘭染色。,是否拔管？,更換導管？,導管感染的處理,中心靜脈導管：在僅出現發熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規拔除導管。,無論選擇以上何種措施，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養（一份來自導管內、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當保留導管的患者出現難以解釋的持續性發熱或懷疑導管相關感染，即使血培養陰性也應該拔除導管。,導管感染的處理,推薦意見：僅有發熱的患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養。（推薦級別：B）,拔管指征,由患者狀況、診斷、治療類型和持續時間、感染或炎癥進程以及導管位置等因素決定,1,2,3,4,根據醫療機構的規定和程序，對導管進行細菌培養。,通過X光片來確定導管的解剖位置并記錄，撥出時要預防空氣栓塞。,拔管,撥出時，用指壓法壓迫穿刺點直至止血，涂抹抗生素膏，用無菌敷料覆蓋，且更換敷料，每24h評估穿刺點直到上皮形成。,總之，中心靜脈置管期間的維護主要依靠我們護士的精心護理，優質的護理能有效地延長導管留置時間以及保證置管的安全，減少并發癥的發生。,Thanks!,
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