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1、新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn,2005年我國婦幼衛生監測新生兒死亡率19，前三位的死因為：早產和低體重、窒息、肺炎2003年中國殘疾等有關部門的一項抽樣調查結果顯示每年新增06歲殘疾兒童為19.9萬，智殘占54.2%，智殘原因依次為：產時窒息、早產、宮內窘迫,國民的體質與新生兒學的關系,一個本質兩個轉變三大表現ABCDE復蘇,問題？,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,5,6,嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。窒息的本質：缺氧（氣體交換障礙）,定義,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,7,8,凡影
2、響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息可發生于產前、產時及產后,病因,9,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,窒息的病因,年齡過大或過小,妊娠高血壓綜合癥,多胎妊娠,心臟病,呼吸系統疾病,嚴重貧血,吸毒吸煙,糖尿病,11,12,13,胎兒因素,早產兒,巨大兒,宮內感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,先天性畸形,胎兒因素,14,產程中用藥不當,產程延長或急產,分娩因素,頭盆不稱,產鉗助產,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,15,胎兒出生以后：臍帶被剪斷，胎盤血供應中斷1、呼吸轉變：宮內外氣體交換場所的轉變（胎盤肺）2、循環轉變：胎兒循環-新生兒循環,兩個生理轉變,左心室,左心
3、房,右心室,右心房,主動脈,腔靜脈,肺靜脈,肺動脈,主動脈,左心室,左心房,肺靜脈,肺動脈,右心房,右心室,腔靜脈,正常人體循環：左“動”右“靜”,胎兒循環,胎盤,肺血管收縮肺循環阻力高卵圓孔、動脈導管開放,19,正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變,胎兒肺液從肺中清除表面活性物質分泌肺泡功能殘氣量建立肺循環阻力、體循環阻力動脈導管和卵圓孔功能性關閉,20,病理生理,胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻呼吸改變窒息時潛水反射致各器官不同程度缺血缺氧血液生化和代謝改變,21,胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻,22,原發性呼吸暫停(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧繼續呼吸停止、心率減慢,
4、呼吸改變,肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸,23,繼發性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續幾次喘息樣呼吸呼吸停止,肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡,呼吸改變,24,呼吸暫停時心率和血壓的變化,25,窒息時各器官缺氧缺血改變,26,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合、肝酶活力未結合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內流,血液生化和代謝改變,2
5、7,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,28,胎兒宮內窒息（產前）新生兒窒息（產時）多器官功能不全證據（產后）,臨床表現,29,早期胎動胎心率160次/分晚期胎動胎心率100次/分羊水胎糞污染,宮內窒息,30,Apgar評分系統,新生兒窒息,皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）,31,Apgar評分法,32,重度03分輕度47分正常810分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分,傳統窒息診斷,美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年窒息診斷標
6、準,33,臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH7Apgar評分03分，并且持續時間5分鐘有神經系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低下早期多器官功能不全強調Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統預后的唯一指標。,CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-
7、142,34,多臟器受損癥狀,35,36,37,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,38,出生前監測胎心、胎動羊膜鏡羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血血氣分析出生后動脈血氣、血糖、血電解質、血尿素氮、肌酐,輔助檢查,39,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,孕38周孕婦陣發性腹痛急診入院，有妊娠高血壓病史，自述近2日胎動減少，目前胎心104次/分，針對新生兒救治需要做哪些準備？,情景救治,1.出生時新生兒沒呼吸，肌張力消失，全身皮膚青紫，心率80次/分，如何救治？,情景救治,2.出生時新生兒呼吸慢而不規則，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？,情景救治,3.分娩時
8、見羊水度糞染，新生兒呼吸弱，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？,情景救治,44,復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監護與轉運,治療,45,復蘇方案,“ABCDE”方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)維持正常循環D(drug)藥物治療E(evaluation)評價A是根本，B是關鍵，E貫穿于整個復蘇過程中,46,注意事項分秒必爭，產、兒科醫生共同進行嚴格執行ABCDE方案呼吸、心率和氧飽和度（膚色）是窒息復蘇評估的三大指標遵循,47,復蘇步驟和程序,快速評估(E)初步復蘇(A)正壓通氣(B)胸外心臟按壓(C)藥物治療(D),4
9、8,49,初步復蘇步驟,要求在生后30秒內完成,保暖,擺好體位,清理呼吸道,擦干,刺激,50,擺好體位,復蘇時正確和不正確的頭位,頭輕微仰伸位,咽后壁、喉和氣管成直線,51,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,52,羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染，但新生兒有活力可不進行氣管內吸引有活力的定義呼吸規則或哭聲響亮、肌張力好及心率100次分,擦干,用溫熱干毛巾快速揩干全身,53,54,刺激新生兒呼吸的可行方法,刺激,55,經30秒人工呼吸,正壓通氣：氣囊面罩正壓人工呼吸,持續性中心性青紫,新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸,自主呼吸不充分,氣囊面罩或氣管插管正
10、壓通氣,有自主呼吸,心率100bpm,減少并停止正壓人工呼吸,檢測氧飽和度下,氣囊面罩正壓人工呼吸,新生兒復蘇T-組合裝置,面罩正壓通氣,56,57,放置喉鏡的解剖標志,氣管插管,58,拇指或手指的放置,胸外心臟按壓,雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13,59,60,腎上腺素,指征充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍60次分劑量及方式0.10.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導管內注入或0.51ml/kg，氣管導管內注入5分鐘后可重復一次,藥物治療,擴容劑,指征給藥30秒后，HR100次/分，血容量不足劑量及方
11、式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血,61,幾乎所有窒息新生兒都會對適當的刺激和改善呼吸的措施有反應部分需要胸外按壓和藥物治療后才會好轉少數窒息兒在復蘇初期有反應，但后來仍然處于抑制狀態并發癥？,特殊情況,在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸？如給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣？正壓通氣有效，但新生兒持續紫紺或心動過緩？,特殊情況,1、腦損傷或神經肌肉疾病；2、給母體注射的鎮靜藥物通過胎盤影響胎兒。干預：1、繼續進行正壓通氣保證適當的氧合2、必要時應用納洛酮,在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼
12、吸,1、氣道機械性阻塞：胎糞或粘液阻塞用大號吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進行吸引后鼻孔閉鎖插入人工口腔氣道或經口氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）將新生兒俯臥位；經鼻腔插入大號導管放在后咽深處,給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣,2、肺功能損傷：氣胸最易發生于經過正壓通氣的新生兒，尤其是有胎糞污染或肺部畸形的先天性膈疝急性呼吸抑制和舟狀腹，面罩通氣可加重呼吸困難肺發育不全極度不成熟先天性肺炎,給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣,正壓通氣有效，但新生兒持續紫紺或心動過緩,1、通氣不足確定胸廓運動良好，胸廓兩側呼吸音良好且強度一致，輸氧濃度為100%2、先天性心臟病做X線或心臟B超確診,體
13、溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷,復蘇后觀察監護,并發癥嚴重,轉運,69,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,70,71,預后,窒息持續時間對嬰兒預后起關鍵的作用,慢性宮內窒息,重度窒息,復蘇不及時,方法不當,+,預后差!,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,72,73,預防,加強圍產期保健，及時處理高危妊娠,加強胎兒監護，避免宮內缺氧,推廣ABCDE復蘇技術,產房內配備復蘇設備,每個分娩都有掌握復蘇技術的人員在場,新生兒窒息,窒息本質為缺氧，其病因有母親、胎盤、臍帶、胎兒及分娩異常,臨床表現為產前胎心、胎動及羊水異常，產時低Apgar評分，復蘇后多器官功能受損,窒息防治重在圍產期保健及ABCDE復蘇方案推廣,窒息復蘇ABCDE方案中，A是根本，B是關鍵,總結,謝謝！,
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