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1、共同性斜視 comitant strabismus,.,定義： 共同性斜視是指眼球運動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱共轉性斜視。 肌肉或神經有輕度麻痹，日久肌肉間產生了代償性變化，兩眼尚能進行協調運動的斜視； 斜視矯正術后的殘留斜視； 手術過矯所致斜視。,第二節 共同性斜視總論,發病率 國外統計為11.5； 國內統計斜視占兒童群體的1.3(天津），其中共同性斜視占80以上。,病因 解剖因素 調節因素 融合功能異常 神經支配因素 感覺障礙 遺傳因素 誘發因素,分類 根據偏斜方向分類：水平斜視（共同性內斜、共同性外斜）、垂直斜視 根據眼位偏斜時間分類：恒定性斜視、
2、間歇性斜視 根據眼位偏斜與調節的關系分類：調節性斜視、非調節性斜視 根據偏斜的原因分類：原發性共同性斜視、繼發性共同性斜視 根據偏斜的眼別分類：單眼性斜視、交替性斜視,中華醫學會眼科學會兒童弱視斜視防治組的分類（1990年） 1. 共同性內斜視 先天性內斜視（嬰幼兒型內斜視） 后天性內斜視 調節性內斜視： 屈光性調節性內斜視、非屈光調節性內斜視 部分調節性內斜視 非調節性內斜視： 集合過強型內斜視、分開不足型內斜視 繼發性內斜視 2. 共同性外斜視 原發性間歇性外斜視 分開過強型 集合不足型 基本型 類似分開過強型 原發性恒定性外斜視 繼發性外斜視 先天性外斜視 3. 其他 周期性內斜視 間歇
3、性外斜合并調節性內斜視 微斜、單眼固視綜合征,臨床表現 1. 眼位偏斜，兩眼不能同時注視同一目標，雙眼視軸呈分離狀態。 第一斜視角：健眼注視目標，斜眼的偏斜角。 第二斜視角：斜眼注視目標，健眼的偏斜角。 第一斜視角第二斜視角，眼球運動無明顯障礙。,2.復視與混淆 復視：兩眼將外界同一物體視為兩個物體的現象，是由于同一物體的影像落在雙眼視網膜的非對應點上的結果。 混淆：是外界不同物體的影像落在兩眼視網膜對應點上的結果。,3.斜眼抑制 固定性抑制：抑制固定發生在斜視眼單眼抑制性弱視。 機動性抑制: 抑制僅發生在眼位偏斜的時候。 非中心注視：旁中心注視，單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，低于黃
4、斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區重度弱視。,4.單眼視 雙眼視發育異常。,5.斜視性弱視 黃斑中心凹抑制； 異常視網膜對應。,6.交叉注視、同側注視,7.雙眼注視野改變,檢查與診斷,病史 出生情況 平時視物的異常表現 斜視發生時間 發病經過 斜視性質與偏斜方向 眼別 發病急緩 伴隨癥狀 誘因 治療經過 家族史,眼部一般檢查,視力檢查：遠視力、近視力 眼與頭的跟隨運動 嫌惡反射試驗 斜視眼注視能力檢查 視動性眼球震顫 強迫性選擇性觀看法 視覺誘發電位 兒童形象視力表 E字視力表,屈光檢查(檢影驗光) 麻痹睫狀肌驗光 7歲以下用1%阿托品膏，每天3次，連用3天，驗光 716歲用2%后馬托品，1次
5、/10min,連點4次,1h后驗光 成人可不散瞳,眼外檢查排除假性斜視 假性內斜視:內眥贅皮、鼻根寬闊、眼眶間距狹窄、負Kappa角、瞳孔距離小、眼球凹陷、上瞼弧度最高點外移外移。 假性外斜視：正Kappa角、眼眶間距過寬、臉面窄小、瞳孔間距過大、黃斑移位、眼球突出 眼底及屈光間質的檢查,斜視性質及斜視方向檢查 遮蓋試驗 交替遮蓋 遮蓋-去遮蓋,眼球運動檢查 單眼運動 雙眼運動,斜視角的測定 角膜映光法 Maddox桿加三棱鏡 三棱鏡+遮蓋試驗 同視機法：同時視畫片：中心畫片：對應視角為1度 黃斑畫片：3度5度 旁黃斑畫片：10度 融合畫片：中心控制：3度 黃斑控制：5度 旁黃斑：10度 立體
6、視畫片,雙眼視功能檢查 同時視：Worth四點燈、Bagolini線狀鏡、障礙閱讀法、手掌生圈 融像 立體視：Titmus立體視檢查圖,Bagolini線狀鏡檢查法,注視性質檢查： 中心注視：黃斑中心凹1度范圍內的部位注視 偏心注視：中心凹1度范圍以外注視 中心凹旁注視：黑星落在12度范圍 黃斑旁注視：黑星落在24度范圍 周邊注視：黑星落在周邊以外，距中心凹大于5度 游走注視：黑星落在黃斑外，且位置不定,視網膜對應的檢查 同視機檢查法 正常視網膜對應：自覺斜視角=他覺斜視角 企圖正常視網膜對應 異常視網膜對應：自覺斜視角他覺斜視角，相差5以上 一致性異常視網膜對應 不一致性異常視網膜對應 對應
7、缺如,后像檢查法,治療： 主要目的是：提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復雙眼視功能。 1.非手術療法 矯正屈光不正：麻痹睫狀肌放松調節驗光 完全調節性內斜視：盡早矯正遠視，足矯 部分調節性內斜視：充分麻痹睫狀肌驗光后，戴鏡，待斜視度數穩定后行手術 非屈光調節性內斜視，高AC/A內斜視，戴雙光眼鏡 非調節性內斜視：目的是提高視力，遠視足矯 斜視伴有散光：足矯 近視性外斜：充分矯正近視 遠視外斜：少見，低度矯正遠視，以提高視力為主 屈光參差：兒童全矯，成人以能接受不產生癥狀為主,三棱鏡的應用 無明顯屈光異常，15以內斜視可將三棱鏡制成眼鏡佩戴； 患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心異位來產生三棱鏡
8、反應；,藥物治療 調節麻痹肌 縮瞳劑 肉毒桿菌毒素,減弱肌肉力量 藥物作用機制 增加肌肉力量,肉毒桿菌毒素是革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌產生的一種嗜神經外毒素，根據免疫不同可分為8型（ A、B、C1、C2、D、E、F和G）。BTA是第一個能得到的高純度、穩定性的結晶毒素。 Scott首次報告了肉毒桿菌毒素A與眼外肌有關的動物實驗研究。 （Invest Ophthalmol Vis Sci,1973,12:924-927) BTA治療斜視最早見于1978年。(Ophthalmology,1980,87:1044-1049) 1989年FDA正式批準BTA的臨床應用。BTA治療多種類型的斜視、眼瞼痙攣、
9、上瞼退縮等疾病。,BTA+膽堿能神經末梢受體 包吞作用和膜移位 進入神經元胞漿 識別靶細胞，激活酶促反應 阻斷了含Ach包涵小體的釋放 肌肉去神經樣改變，肌肉麻痹,使用方法：肌電圖監視下進行肌肉注射。 適應癥：小度數斜視，小于40的斜視 不適宜手術或不愿手術者 斜視手術的術前評價，估計術后復視 肌肉麻痹的急性期，暫時麻痹拮抗肌 肌肉麻痹的后期，防止拮抗肌攣縮 斜視術后低矯或過矯等,療效評價：BTA治療后，殘留斜視度5為臨床治愈；殘留斜視度10為美容治愈；術后殘留斜視度不大于治療前斜視度的50%,而且患者對眼位滿意，其治療效果也可以接受。 BTA治療優點： 局麻，手術易于操作，術后恢復快。 不改
10、變注射眼外肌的附著點、接觸弧，保持肌肉的完整性。 無手術切口，無瘢痕形成。,BTA治療缺點及并發癥/副作用 注射量個體差異大，不能量化。 作用時間短，需要重復注射。（一周、一個月、六個月） 穩定性及可預測性不如傳統手術。 出現各種并發癥： 上瞼下垂、垂直偏斜（最常見） 瞳孔散大 調節減弱 結膜下及球后出血 眼心反射 鞏膜穿通等,加強肌肉力量 Ricin-mAb35 IGF I IGF II GDNF BDNF CT-1,【臨床特征】 發病早（6個月齡前）初期可為小度數，間歇性，后逐漸變成恒定性。 內斜視角較大（3050以上）且穩定，不受屈光狀態、注視距離、調節因素影響。 AC/A比率正常。 屈
11、光狀態多為輕、中度遠視，雙眼屈光不正的程度比較接近。 內斜視多為雙眼交替性，向側方注視時呈交叉注視。 雙眼交替斜視者可有正常的單眼視力，不發生弱視，但無正常雙眼單視功能。 假性外展麻痹。 并發癥：單眼或雙眼下斜肌功能亢進，高達78%； 分離性垂直偏斜； 眼球震顫。,一、先天性(嬰幼兒性)內斜視 （infantile esotropia）,【鑒別診斷】 假性內斜視 外展神經麻痹 調節性內斜視 眼球震顫阻滯綜合征,【治療】 非手術治療 矯正屈光不正 矯正原則：如+2.00D，可不配戴眼鏡，手術治療，盡早建立 雙眼視 如+2.00D及+2.00D 應首先配戴眼鏡矯正，戴鏡36個月后眼位仍不能矯正需要
12、手術治療 內斜手術后復發或欠矯，存在遠視性屈光不正應給與配鏡，將屈光度全部矯正 肉毒桿菌毒素A的應用 弱視治療 2. 手術治療 主張2歲以前手術，認為可獲得功能性治療； 主張2歲以后手術，認為早期手術的欠矯率高。,二、后天性共同性內斜視 （acquired esotropia）,(一) 調節性內斜視（accommodative esotropia） Donders 1864年首先報告了遠視眼患者為了代償遠視，進行過度調節而引起的內斜視。約占共同性內斜的1/4，是由于過度使用調節，引起調節性輻輳過量所致，或單位調節誘發的輻輳過量所致。根據內斜形成中調節因素所起的作用，分為： 完全調節性內斜 部分
13、調節性內斜 非屈光調節性內斜視,1.完全調節性內斜視 （fully or refractive accommodative esotropia） 【臨床特征】 多在1歲以后發病，以2-3歲是最為多見； 屈光狀態多為中度遠視，多為3-6D； 斜視度不穩定； 可伴有單眼或雙眼不同程度的弱視； AC/A比率正常； 睫狀肌充分麻痹后或戴完全矯正眼鏡后眼位可正位，摘掉眼鏡后仍內斜。 多數患者能獲得雙眼視覺，要及時使用矯正眼鏡，就較少發生弱視。,【治療】 矯正屈光不正 治療弱視 正位眼訓練 切忌手術,配鏡原則 麻痹睫狀肌驗光后，盡早將遠視全部矯正，盡量減少調節性集合。 根據年齡增長，遠視度數下降，及時調整
14、眼鏡度數。,2.部分調節性內斜視 （partially accommodative esotropia）,內斜視中最常見的類型。該病具有調節和非調節兩種因素，非調節因素可能是先天性內斜視。所以部分調節性內斜視較調節性內斜視發生早，內斜視出現的時機決定于非調節成分，部分調節性內斜視占兒童共同性內斜視患者的1/3。,【臨床特征】 發病早，合并輕度、中度遠視或散光。 充分睫狀肌麻痹，戴完全矯正遠視的眼鏡后仍殘留內斜視，一般10。 AC/A比值正常。 常有屈光參差及弱視。 異常視網膜對應，雙眼視功能不健全。 常合并垂直斜視、原發下斜肌亢進或“A”“V”綜合征。,【治療】 戴矯正眼鏡以獲得最佳視力，矯正
15、部分內斜。 治療弱視，進行雙眼視訓練。 待雙眼視力比較平衡時，剩余的內斜行手術矯正。,配鏡原則 內斜度部分是由遠視屈光不正所致，充分麻痹睫狀肌后戴足矯眼鏡3-6個月。 待內斜度完全穩定不變時再考慮手術治療。,3非屈光性調節性內斜視(高AC/A),臨床上較少見，發病原因可能是大腦皮質對輻輳中樞抑制不充分，精神緊張或視近時輻輳過強導致調節與調節性集合之間的關系失衡所致。視近內斜角大于視遠內斜角，其基本機理為調節與調節性集合之間關系不正常，即與高AC/A(高于6:1)有關。,【主要特征】 多在1-3歲發病，始為間歇性，后逐漸為恒定性； 有輕度或中度遠視，或無明顯屈光異常，戴全矯眼鏡后視近內斜度無明顯
16、改善； AC/A比值過高，可達10/D以上； 視遠時雙眼正位，視近時，尤其是在注視精細視標或圖案時，或在情緒激動與精神緊張時，內斜度明顯增加。睫狀肌充分麻痹或戴充分矯正眼鏡后視近內斜視無改善；戴+3D眼鏡后，視近內斜視減輕或消失； 斜視與屈光狀態無關，多有雙眼視覺； 戴雙焦眼鏡或縮瞳劑有效。,【治療】 戴雙焦點眼鏡：上鏡為檢影的屈光度，看遠目標用；下鏡是在上鏡度數基礎上增加+2.50-+3.00DS的屈光度，看近目標用，以達到控制眼位的目的。 滴用強縮瞳劑：用于不易佩戴雙光鏡者。開始以高濃度藥液滴眼，每日雙眼一次，觀察眼位。如有效，6周后降低藥液濃度及用藥次數，以維持雙眼單視的強縮瞳劑的濃度和
17、次數為宜。我院用藥：1%毛果云香堿，3次/日。 同時治療弱視，并行雙眼視訓練，增加分開性融合的范圍以抵消內斜視。 當上述方法效果不好或者出現眼位回退時，可行手術治療。,（二）非調節性內斜視 （non-accommodative or acquired esotropia） 非調節性內斜視是指6個月后發生的、與調節無關的內斜視，占兒童共同性內斜視的1/3。,【臨床分型及特征】,1.通常型內斜視（basic esotropia） 1)與調節因素與眼球運動異常無關，AC/A比率正常； 2)無明顯屈光異常； 3)遠、近斜視角大致相同，+30-+70 4)發病年齡為6月以后，通常為兒童期； 5)需排除中
18、樞神經系統病變。,2. 集合過強型(視近)內斜視（non-accommodative convergence excess esotropia） 2-3歲發病，也有生后較早發生者； 屈光狀態為遠視或正視； AC/A比正?；蜉^低； 視遠正位或小角度內斜視，視近時內斜視角較大（+20-+40）； 病因與調節無關，雙焦眼鏡及縮瞳劑治療無效，可能與神經支配異常有關。,3.分開不足型（視遠）內斜視 （divergence insufficiency esotopia） 視遠內斜視角較大，視近時正位或輕度內斜，但是各診斷眼位斜視角相等； 融合的分開功能不足，單、雙眼外轉及其他方向運動正常，無外傷及神經疾患
19、； AC/A比值較正常人低。,【治療】 （1）集合過強型內斜視 矯正屈光不正。 弱視治療。 必須盡早、擇期手術矯正內斜，需做單眼或雙眼內直肌減弱術。 （2）分開不足型內斜視 如看遠內斜度數10的可手術治療。手術可行雙側外直肌少量截除。 （3）通常型內斜 以手術矯正為主，可根據內、外直肌功能狀態設計手術量或同等分配手術量于內、外直肌。,配鏡原則 配鏡目的主要是提高視力。 如患者為遠視，應配足矯眼鏡。 如患者為近視，應盡量減少鏡片度數。 內斜散光應盡量矯正散光度。,（三）繼發性內斜視（secondary esotropia）,1.知覺性內斜視sensory esotropia 單眼器質性病變導致嚴
20、重視力障礙，破壞了雙眼視覺（集合）后引起的內斜視稱為知覺性內斜視。 病因多為：角膜瘢痕、白內障、眼外傷、視神經萎縮及黃斑部病變、視網膜母細胞瘤等。嬰幼兒期為輻輳、調節發育旺盛時期，若有高度遠視及近視者一眼視功能障礙易發生內斜視。,【臨床特征】 一般呈共同性，眼球運動各方向不受限制。 長時間的內斜視可出現外轉障礙，內轉過強，牽拉試驗陽性，外轉有阻力，這與內直肌、球結膜及眼球筋膜的攣縮有關。,【治療】 對于單眼先天性白內障的患兒應早期做白內障手術，戴角膜接觸鏡，并矯正斜視。對有外傷性白內障的成人，應做白內障手術，術后早期矯正斜視。 對于角膜云翳、視神經萎縮或黃斑部病變等所致的斜視，手術矯正眼位只能
21、取得美容的效果。 一眼已失明的內斜視施行手術時，應欠矯10-15。 手術方法可選擇斜視眼的內直肌后退和外直肌截除。,2.連續性內斜視（consecutive esotropia） 即內斜矯正不足或外斜過矯所致的內斜視。 一般指因外斜視手術過矯引起的內斜視（發生率為6%-20%），或在無外因及外直肌麻痹史等情況下自然轉變成的內斜視，均稱為連續性內斜視。,【臨床特征】 外斜視矯正術后發現大角度過矯。 復視難忍。,【治療】 術后第一天發現外斜視明顯過矯，且有運動障礙，應立即手術探查。 當內斜角度小于10-15時，常會逐漸緩解，因此2周內不宜任何處理。 以后若持續復視，可用縮瞳劑或戴用遠視矯正眼鏡，使
22、內斜視角減少到患者的融合范圍內。 上述處理無效時可以遮蓋單眼消除復視和內斜視。 為避免復視，可戴用基底向外的三棱鏡。 觀察3-6個月后，內斜視仍在10以上且有復視者，可再次手術。,例 患兒，女，4歲，2歲后家長發現內斜視,待續,1. 微小斜視：一般指10-15之內的內斜視。 【臨床特征】 斜度小，外觀表現不顯著，往往在檢查視力時，發現弱視存在，才被檢查出來； 斜視方向多為內斜，外斜及垂直斜視者少見； 常合并屈光不正或屈光參差； 斜眼黃斑中心凹有微小抑制區，故無中心融合力，僅有周邊融合和大體立體視覺； 斜眼常有不同程度弱視； 微小斜視可為原發性，也可為繼發性。,（四）特殊類型內斜視,【檢查方法】
23、 4三棱鏡檢查法,2.worth四點燈法,Worth四點燈檢查法,6m,33cm,Bagolini線狀鏡檢查法,【治療】 主要是矯正屈光不正，脫抑制，促進雙眼交替應用，治療弱視，訓練雙眼視功能。,2.周期性內斜 【臨床特征】 內斜呈規律性周期出現，周期一般為48小時； 斜視發生日斜度較大，多在30-40； 正位日知覺和運動功能檢查正常； 內斜視日引起復視、視力減低以及融合功能減弱； 是先天或者兒童期自然發生，最初通常發生在10歲以內； 一般經過1年后可以變為恒定性內斜視。,【治療】 有屈光不正者，矯正屈光不正，以獲得清晰的視力。 手術矯正眼位，手術時按最大斜視度設計手術，手術效果良好，不必擔心
24、發作間歇日會出現過矯現象。,3. 急性共同性內斜 【臨床特征】 發病突然，出現復視和內斜視； 同一距離，復像在各方向距離相等； 眼球運動各方向正常； 斜度在10-40； 具有一定的雙眼視功能； 神經系統檢查一般無明顯器質性病變。,【治療】 光學矯正：15 以內的輕度內斜視，復視干擾不大者，用底向外三棱鏡中和復視。 手術治療：斜度大，病情穩定后可以手術矯正。,4. 盲點綜合征 內斜患者為了避免復視，以斜眼的生理盲點部位即視乳頭處與注視眼的黃斑中心凹相對應。,5. 間歇性外斜合并調節性內斜視 【臨床特征】 多在2歲前發??； 初發時多為內斜視，以后漸出現外斜，或初發時為外斜視，2-3歲時出現內斜視；
25、 斜視度數變化較大，常因注視距離不同以及精力是否集中等情況而發生變化。一般視近時是內斜，視遠時及精力不集中時出現外斜； 常有高度遠視，屈光度在+6D-+10D，屈光不正矯正后內斜可消失； AC/A比率正?；虻陀谡?； 常合并單眼或雙眼弱視。,【治療】 矯正屈光不正，提高視力，減少調節，使內斜得以矯正。 對殘留的外斜視再考慮手術治療。,共同性外斜視,（一）先天性共同性外斜視 【臨床特征】 多在出生時或1歲以內發病，不伴有眼部及全身異常； 外斜度大，斜視度多在2040，且比較穩定； 雙眼呈交替性斜視，較少發生弱視； 單眼運動正常，有時可表現下斜肌亢進、集合不足等； 雙眼視功能異常； 部分合并垂直斜
26、視、DVD及微小眼球震顫。,【治療】 手術治療，2歲前手術。 定期復查眼位及視功能狀態。,（二）間歇性外斜視 【臨床特征】 強光下喜閉上一只眼； 斜視發生初期，可有復視，若患者年幼理解力差，抑制發生早，可無復視； 斜視度不穩定，視近物時、注意力集中時眼位正 ；強光照射、視遠時、疲勞、精力不集中時或遮蓋一眼時出現外斜； 間歇性外斜視分進行性和非進行性兩種類型； 多呈交替性，單眼視力多正常； 眼位正時，可有雙眼視，但多不健全； 屈光狀態多為近視或正視；,可合并V型外斜視及DVD； 多在幼年時發?。?多數病人外轉較強，眼球外轉時角膜外緣超過外眥角； 外側非共同性運動。,【分類】 根據視近、視遠的外斜
27、度的不同 分開過強型 集合不足型 基本型 根據視網膜對應狀態不同 正常對應的間歇性外斜視 雙重對應的間歇性外斜視,【治療】 治療目的：消除抑制減少斜視，改善雙眼視功能。 非手術療法 適于20以內的、年齡較小的、集合不足型外斜。 屈光矯正：近視全部矯正，遠視低矯，散光一般應全部矯正。 三棱鏡矯正 正位視訓練：輻輳訓練、同視機訓練、多媒體訓練 手術療法 外展過強型外斜：首選外直肌后退。 類似外展過強型和基本外型，可行一只眼的外直肌后退，內直肌截除，也可雙外直肌后退。 集合不足型：首選內直肌截除，但不能過量，預防術后運動不足。,同視機訓練 目的：進行脫抑制、分開、集合訓練 同視機訓練方法劃分為兩類：
28、 一類閃爍刺激法，亮度不斷變化； 另一類是動態刺激法，畫片不斷運動。,（三）恒定性外斜視 外斜視角較恒定，若斜視角存在有限變化的話，也決不會變成正位。恒定性外斜視可以由間歇性外斜視發展而來，多因青少年及成人調節性集合功能逐漸減弱，間歇性外斜視失去代償而形成，但是因為間歇性外斜視期間保存了一定雙眼視覺，故預后較好；還有部分患者發生在幼少年，預后不良。,【臨床特征】 常無癥狀，在強光下要閉合一眼。 外斜度較恒定，斜視角較大（多大于外斜-20）。 集合功能不足。 可伴有屈光不正，多為近視或正視。 視網膜對應可異?；蛉比纾p眼視功能不良，多無同時視及融合。 若雙眼視力近似，則交替注視，否則單眼注視。交
29、替注視者多采取同側性交替注視，而非交叉性交替注視。 單眼注視可引起弱視。 向右或左側注視時斜視減輕，稱為側向非共同性。 可伴A-V征或垂直斜視或斜肌功能異常，或有垂直位斜視。,【分類】 分開過強型 集合不足型 通常型 類似分開過強型,【治療】 發生在幼年者應盡早手術。 成人一旦確診為本病也應手術。,（四）繼發性外斜視 知覺性外斜視 內斜術后過矯或外斜矯正不足所致外斜視,病例： 患者，男，5歲，發現眼斜2年，檢查：全身一般情況可，視力右眼0.2，左眼0.1，角膜映光法檢查眼位于：右眼映光點在角膜中央，左眼映光點在瞳孔緣距顳側角膜緣中點，阿托品膏散瞳驗光示：右+4.50DS=O.6左+5.50DS =0.5，眼球運動無受限。戴全矯凸透鏡后，左眼映光點在瞳孔緣。 提問：1. 此患兒的診斷？ 2此患兒為何種斜視，斜視角約為多少？ 3如何進行下一步治療？ 4鑒別診斷？,謝謝！,
共同性斜視眼外肌第三章課件
