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1、循證醫學案例分析 張明印 循證治療的臨床實踐 Part1提出臨床問題Part2全面查找證據Part3嚴格評價證據Part4得出結論Part5后效評價 實踐過程 Part1 根據PICO原則構建臨床問題 提出背景 患者劉某某 男 56歲 5年前于我院診斷 急性心肌梗死 行PCI 術后予雙聯抗血小板治療 1天前因 突發胸痛伴意識障礙 至我院就診 問題 若術后予三聯抗血小板治療病人預后是否會不同 雙聯抗血小板治療和三聯抗血小板治療的療效孰優孰劣 構建臨床問題 I intervention O outcome C comparision P patient P 急性心肌梗死PCI術后的患者 I 三聯抗
2、栓 華法林 氯吡格雷 阿司匹林 C 雙聯抗栓 華法林 氯吡格雷 阿司匹林 O 風險 獲益 Part2 全面查找證據 文獻檢索過程 文獻檢索過程 檢索式 AMIANDPCIAND三聯療法 檢索結果 根據相關度和研究設計類型選擇該篇文獻 研究設計為大規模 多中心RCT Part3 全面評價證據 文獻評價OutcomesofpatientstreatedwithtripleantithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST elevationmyocardialinfarction fromtheHarmoni
3、zingOutcomesWithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction HORIZONS AMI trial 一 真實性評價原則 本研究實際情況 1 研究對象隨機分組 本研究實際情況 2 研究對象的分配方案是否隱藏并未提及 3 兩組基線基本一致 本研究實際情況 4 觀察期為1年 30天和1年時分別測量相關指標 觀察期足夠長 3602個實驗對象中3320個得到有效數據 失訪率7 8 不足10 5 各組病人均按照其最初分配的方案進行治療 未找到證據6 盲法的使用 文中未給出詳細說明7 除試驗措施外 兩組其他處理一致 本研究實際情況
4、 二 重要性評價原則 本研究實際情況 1 30天后應用兩種療法病人各種事件的發生率 由該圖可見 30天后 兩組支架血栓 主要出血事件 NACE發生率差異有統計學意義 計算RR值可表明 30天后 接受三聯療法的病人發生支架血栓的風險是接受二聯療法的病人的2 73倍 發生主要出血事件的風險是接受二聯療法的病人的2 73倍 發生NACE的風險是接受二聯療法的病人的1 24倍 本研究實際情況 計算1年后各種事件的RR值并解釋如下 由上圖可見 1年后 兩組卒中 主要出血事件 NACE的發生率差異有統計學意義 本研究實際情況 2 試驗效應估計的精度 95 置信區間 三 實用性評價原則 本研究實際情況 考慮
5、到社會人口學特征 病理學特征等 該研究結果能否應用于我們的病人 本研究納入對象 年齡 18歲12小時內發作的急性心肌梗死ST段在2個以上相鄰導聯上有至少1mm的抬高或新發的左束支傳導阻滯或后壁心梗 2 可行性根據現有技術水平 檢測水平及治療經濟負擔 具有一定可行性3 我們病人應用該結論的好處和可能風險4 結合病人喜好做出決策 Part4 得出結論 得出結論 對于PCI術后的ST段抬高的心?；颊?聯合應用阿司匹林 氯吡格雷和華法林會導致更多的出血并發癥及華法林的更早停藥 對于診斷為ST段抬高的心梗患者 在選擇應用藥物洗脫支架還是裸金屬支架之前 應仔細考慮增加口服抗凝藥所帶來的風險 因此 臨床對于此類患者 應用三聯抗栓治療更需謹慎 Part5 后效評價需要在接下來的臨床實踐中檢驗 謝謝
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