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1、1,孤立性肺結節的CT診斷和鑒別診斷,.,2,孤立性肺結節的CT診斷和鑒別診斷實性和亞實性肺結節臨床處理ACCP最新肺結節診療指南簡介,3,4,（solitarypulmonarynodule，SPN）肺內單發圓形或類圓形致密影3cm，無肺不張或淋巴結腫大,孤立性肺結節的定義,5,1.結節的大小,較小的結節更有可能為良性3cm的腫塊多為惡性腫塊,6,2.結節的形態,分葉狀分深分葉和淺分葉深分葉結節者以惡性多見淺分葉者以良性結節多見肺癌病灶常見深分葉征象結節分葉狀形態形成原因：結節各個方向生長不均衡結節生長受支架結構制約,7,8,3.結節的邊緣,毛刺征棘狀突起,9,3.結節的邊緣-毛刺征,（1）
2、結節邊緣有多數線條狀影且呈放射狀或毛刺狀表現（2）結節毛刺征形成的原因是：腫瘤細胞向各個方向蔓延瘤周圍纖維結締組織增生,10,11,（1）結節邊緣呈尖角狀突起(小三角形)其病理基礎是腫瘤呈浸潤性生長在分葉基礎上向外浸潤腫瘤組織（2）其實棘狀突起是分葉征的一部分和分葉征一樣是肺癌的重要征象,3.結節的邊緣-棘狀突起,12,13,棘突與毛剌區別棘突征：寬約6mm，長約6.6mm細毛剌寬1-2mm，長約1-5mm長毛剌寬1-2mm，長約1-2mm棘突征：CT腫窗、縱隔窗均可見毛剌：肺窗可見縱隔窗毛消失棘突征：表現為近端寬，遠端窄毛剌：近、遠端寬度相差甚微,14,4.結節的密度,呈磨玻璃密度結節內鈣化
3、灶可見脂肪密度支氣管空氣征空泡征和空洞,15,4.結節的密度-磨玻璃密度,（1）局灶性單純磨玻璃密度影可見于肺癌（2）組織學上反映腫瘤的替代式生長方式瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡內尚充氣病灶中的肺泡支架及血管背景仍可見（3）也見于淡薄炎癥和小出血或肺泡積血,16,4.結節的密度-磨玻璃密度影（ground-glassopacity)（GGO）,17,GGO定義及分類,密度較高且模糊，其內可見血管及支氣管影分單純性GGO（pGGO）和混合性GGO(mGGO),18,pGGO:肺窗示為云霧樣密度影，縱隔窗病灶未顯示病灶內可見細小血管與空泡或支氣管充氣影,mGGO:肺窗示
4、云霧樣密度影與較密實的結節灶并存,19,GGO結節形成的原因：不典型腺瘤樣增生細支氣管肺泡癌肺泡出血肺纖維化肺部炎癥,20,GGO的病理：腫瘤細胞沿肺泡間隔伏壁生長肺泡壁增厚，肺泡未完全閉塞,21,GGO倍增時間,2年間無變化肺結節視為良性然而此結論不適合GGO病灶pGGO813dmGGO457d,22,磨玻璃樣密度肺癌CT表現：,病灶邊緣清晰毛刺、胸膜凹陷征支氣管含氣征和空泡征,23,GGO的處理原則,AAH：隨訪2、3年都可穩定不變BAC會不斷增大、出現胸膜凹陷結節生長加速、變實提示為惡性結節強化、邊緣微血管征為惡性,24,25,26,27,28,04-6-25,05-5-5,06-6-2
5、8,GGO肺泡細胞癌,29,（1）良惡性結節均可見鈣化，關鍵其形狀和分布（2）分層狀、爆米花狀或環狀鈣化提示良性鈣化(錯構瘤爆米花樣鈣化，結核球環形包膜鈣化)（3）偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常為惡性鈣化少數惡性結節其內可見多量的鈣化灶消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉移可見鈣化,4.結節的密度-結節內鈣化灶,30,31,32,33,結節內見脂肪密度提示良性結節50%錯構瘤在薄層CT見脂肪密度膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度,4.結節的密度-脂肪密度,34,35,36,（1）主要見于肺癌，多見于高分化腺癌良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象（2）有時需與肺結核球的裂隙空洞鑒別CT增強裂隙周圍干酪性物質不強化空泡和支氣
6、管空氣征周圍組織強化,4.結節的密度-空泡征和支氣管空氣征,37,38,39,（1）空洞較為常見，可見于肺部的各種結節病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁結節、厚薄不均（3）結核空洞：近支氣管、壁薄而光滑、衛星灶（4）炎性空洞：壁較厚，內壁光滑、可見氣液面（5）轉移瘤空洞：內壁較光滑，洞壁可厚薄不均（6）韋格肉芽腫空洞：壁較薄，多無分葉和毛刺,4.結節的密度-空洞,40,41,42,血管集中征胸膜凹陷征結節與支氣管的關系結節與周圍血管的關系,5.結節的周圍征象,43,（1）結節周圍的血管束向病灶集中成束結節周圍的血管束直接與病灶相連結節周圍血管束受牽拉向病灶移位（2）并非腫瘤的供血血管或腫瘤的血
7、管由于瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞肺支架結構塌陷皺縮牽拉周圍血管腫瘤生長過程中對穿過血管的包繞,5.結節的周圍征象-血管集束征,44,45,46,（1）近臟層胸膜面小三角形或小喇叭狀影底部在胸壁，尖向結節，線狀影相連（2）主要病理基礎是腫瘤方向的牽拉所致牽拉動力是瘤體內纖維化、瘢痕形成纖維支架結構牽拉臟層胸膜引起凹陷線狀影則為凹入的臟層胸膜相粘形成斜裂凹陷僅表現為局部向病灶側移位（3）為周圍型肺癌的常見影像學征象之一胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要價值,5.結節的周圍征象-胸膜凹陷征,47,48,49,1、腺癌胸膜凹陷。胸膜的深切跡陷入腫瘤的中心部（彎箭頭）。兩個小的亞段肺不張（直箭頭）與X線影像的
8、毛刺相應。2,左上肺2cm大小的結節。邊緣分葉和毛刺。兩條明顯的胸膜尾征,50,型：支氣管突然截斷型：支氣管錐形變窄型：支氣管走行病灶內,形態自然型：支氣管受壓變窄型：支氣管走行病灶邊緣,改變不明顯,5.結節的周圍征象-結節與支氣管關系,51,左上肺腺癌，支氣管進入SPN截斷，表現為I型,52,左上肺泡細胞癌，多支支氣管進入SPN呈錐狀變窄，表現為II型,53,右下肺癌，支氣管進入SPN后錐形變窄，表現為II型,54,右下肺錯構瘤，支氣管從SPN邊緣自然走形，表現為V型,55,右上肺結核球，右上支氣管截斷，表現為I型,56,SPN與支氣管關系分型,A,B,C,D,E,圖A為型：支氣管突然截斷圖
9、B為型：支氣管錐形變窄圖C為型：支氣管走行病灶內形態自然。圖D為型：支氣管受壓變窄。圖E為型：支氣管走行病灶邊緣，呈稍擴張改變。,57,SPN與支氣管關系、型多見于惡性結節型多見于良性結節型則良惡性結節均可出現,58,5.結節的周圍征象-結節與血管關系,型：增粗血管引向SPN型：多支血管引向SPN型：正常血管延伸并進入SPN型：周圍血管稍受壓或無明顯變化,59,右下肺腺癌，肺血管增粗引向SPN，表現為I型,60,左下肺泡細胞癌，多支血管引向SPN，表現為II型,61,右下肺鱗癌，血管進入SPN呈錐狀截斷，表現為III型,62,右上肺良性結節（隨診），結節周圍的血管輕度受壓,63,SPN與血管關
10、系分型,圖A為型：增粗血管引向SPN圖B為型：多支血管引向SPN圖C為型：正常血管延伸并進入SPN圖D為型：結節周圍的血管稍受壓或無明顯變化,A,B,C,D,64,SPN與血管關系、型多見于惡性結節、型則良惡性結節均可出現,65,6.結節的增強,肺癌的增強特點：病灶增強幅度大，20HU60HU時間密度曲線上升快，時間較長約85%的結節最終表現為均質強化結核瘤的增強，CT值比平掃增強小于15HU肺癌表現為完全強化，結核為包膜環狀強化肺癌增強后CT值高于良性結節低于炎性結節,66,67,1.2續1c.增強延遲80秒達峰值，CT值為90.7HUPA值為43HU,均勻強化.1d.增強延遲150秒，CT
11、值為81.3HU.,1c,1d,68,69,2c,2d,2.2續2c.增強延遲150秒，CT值為77.9HU.2d.增強延遲180秒，CT值為61.9HU.,70,71,3.2續3c.增強延遲90秒達峰值,CT值為86.2HU,PA值為26.1HU,均勻強化.3d.增強延遲300秒,CT值為72.4HU.,72,4.1右下肺鱗癌男，67歲4a.平掃CT值為38.5HU.4b.增強延遲20秒CT值為52.4HU.,4a,4b,73,74,75,6.1左上肺結核瘤男，44歲6a.平掃CT值為34.6HU.6b.增強延遲120秒,CT值為36.2HU,PA值為1.6HU,76,7a,7b,7.1右下
12、肺炎性結節男，53歲7a.平掃CT值為37.2HU7b.增強延遲30秒達峰值,CT值為163.9HU,PA值為125.7HU,77,7.2續7c.增強延遲60秒,CT值為113.4HU.7d.增強延遲120秒,CT值為101.8HU.,78,7結節的倍增時間,（1）指腫瘤的體積或細胞體積增加1倍的所需要時間(球形病灶直徑增加25%所需的時間為倍增時間)（2）良惡性結節的倍增時間不同，可作為鑒別標準：惡性結節的倍增時間大多為40-360天良性結節為小于1個月或大于16個月如SPN超過2年無變化，一般不隨訪（3）不同類型的肺癌其倍增時間不同：小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約90天大細胞癌約為12
13、0天，腺癌約為150-180天短期觀察結節的生長率對結節定性有幫助,79,實性和亞實性肺結節臨床處理ACCP最新肺結節診療指南簡介,80,定義,目前公認的肺結節（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發或多發的肺部結節，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,81,分類,依據在CT下肺結節能否完全遮蓋肺實質，可將肺結節分為實性結節和亞實性結節，而后者又可細分為純磨玻璃結節和部分實性結節。,82,分類,依據結節的大小以8mm為界，將8mm的肺結節定義為亞厘米結節（subcentimeternodules）。將直徑3cm的病灶定義為
14、肺部腫物（lungmass）而非結節，根據既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。,83,影像學評估,在胸部x線檢查中，肺結節的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達40一60。胸部CT檢查是判斷肺結節特征(包括結節大小、邊界特征及密度)的主要依據。,84,研究結果顯示，不論是實性結節還是亞實性結節，亞厘米結節的惡性程度均偏低；與邊界光滑的肺結節相比，邊緣有毛刺或邊界不規則的肺結節的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結節的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。,85,臨床處理策略,基于肺結節類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險因素和潛在手術風險(
15、包括術前心血管及肺功能評估、術后并發癥等)，肺結節患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)連續CT掃描密切隨訪觀察。,86,外科手術治療,對于具有高度惡性(65)概率的肺結節，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法，大規模的臨床研究結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發癥發生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。,87,非手術活檢,非手術活檢作為有創檢查，常被用來明確
16、良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結節明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據，尤其是預期手術并發癥較高的患者。,88,非手術活檢,非手術活檢主要包括CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢(transthoracicneedlebiopsy，TTNB)、支氣管鏡結合支氣管內超聲(endobronchialultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結節，要求周圍無肺氣腫，而支
17、氣管鏡技術則適用于部位更接近支氣管的肺結節。一項基于39個研究的分析結果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結節診斷的敏感度均達到70左右，其中直徑2cm的肺結節為82，直徑2cm的肺結節為61。,89,連續CT掃描密切隨訪觀察,所有CT監測隨訪觀察均應選擇薄層低劑量非增強CT掃描。CT監測的適應證主要包括：(1)惡性概率很低(8mm的部分實性肺結節：需在首次檢查后3個月復查CT，若病灶持續存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑15mm的亞實性肺結節，無需復查CT，直接積極處理。,96,4.多發肺結節對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發現多個肺結節。大量的臨
18、床研究發現，惡性結節的周圍常有數個良性的小結節，并且這些小結節直徑通常4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對于多發肺結節，應當謹慎對待每個單獨的結節，可行PET掃描進一步評估，而不是武斷地假定額外的結節是轉移灶或良性病變。多發肺結節的處理具有一定難度，需綜合考慮多個系統，除非證實是腫瘤轉移灶，否則應當積極對待及處理。,臨床處理路徑,97,小結與展望,臨床醫生應該以指南為原則、在充分告知潛在風險和收益的基礎上，為肺結節患者提供有效、經濟的處理路徑。針對孤立性肺結節的惡性概率估算，我國學者也進行了Logistic數學預測模型的研究，該模型經過初步臨床驗證具有較高的預測準確率，針對國人臨床應用價值優于國外模型，但該模型在我國臨床醫院的普及應用及大規模臨床驗證仍然任重而道遠。此外，肺結節作為臨床工作中的常見問題，歷經了數十年研究及數版臨床處理指南修訂，日趨完善，但仍有許多問題有待解決，例如CT隨訪的安全性及對患者預后的影響目前仍存在爭議；尋求有助于判斷肺結節良惡性概率及（或）預測患者預后的無創性生物標記物（如血清血管內皮生長因子）等，都需要更大規模更長時間的前瞻性臨床研究來驗證和探索。,98,謝謝,
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