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1、靜脈輸液管理規范,主 要 內 容,一、簡介輸液治療護理實踐指南與實施細則 二、 靜脈輸液治療的安全實踐 ： （一） 選用優質的輸液藥品制劑 （二）藥品配置安全 （三）藥物輸注過程安全 （四）常見輸液故障及排除 （五）常見輸液反應及處置 （六）藥物不良反應的觀察與上報,中華護理學會靜脈輸液護理專業委員會組織編寫，2009年10月出版 主編：靜脈治療委員會王建榮主任委員 副主編：蔡虻 呼濱,輸液治療護理實踐指南與實施細則,背景,靜脈治療技術的迅速發展 美國的標準 以往的工作 靜脈輸液專業委員會于1999年12月在北京成立 先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學會（INS）編寫出版的輸液治療護理實踐標準（
2、2002版和2006版） 編寫內部學習資料靜脈輸液指南,輸液治療護理實踐指南與實施細則,緒論,宗旨 實踐范圍 工作人員的資質標準和權限 文獻檢索的策略 草案形成的過程,輸液治療護理實踐指南與實施細則,實踐范圍,評估治療方案 患者情況 選擇穿刺部位 穿刺工具 正確準備穿刺部位 應用輸液工具 靜脈通路的護理、維持及管理 感染控制和護理安全,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全,一般原則 手衛生 無菌器具的應用 無菌藥液的配置 皮膚消毒 銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理 胃腸外營養產品的穩定性與相容性 輸液輔助器具的清潔與消毒,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-一般
3、原則,推薦意見 中心靜脈置管最大屏障觀念,需使用最大限度的無菌防護屏障：口罩帽子無菌手套無菌衣和大的無菌巾（A） 標準防護：無菌手套和小的治療巾 防銳器傷：所有被血液污染的一次性物品和(或)銳器(包括但不局限于針頭、導絲、探針、手術刀等)應丟棄在不透水、防穿透、不能打開的銳器盒中并定時更換（A） 確保輸液管路各通路入口的無菌，將污染的危險性降到最低（A）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-手衛生,證據 國內的研究證實（手表面菌落） 醫務人員手表面G-桿菌攜帶率高達20-30% 國內研究顯示（洗手液）： 盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7% 美國的一項研
4、究顯示（手套的不可見滲透問題） 乙烯手套有4-63%、橡膠手套有3-52%的不可見滲透,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-手衛生,戴手套前和脫下手套后也需洗手 使用手套不能代替洗手 手上有可見體液、血液或可疑手被污染時，應立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-無菌器具的應用,硬質導管置管成功率較高，但感染發生率和機械性并發癥發生率也高，軟質導管發生栓塞、創傷概率較低 有研究顯示使用精密輸液器輸注中藥注射液、脂肪乳、粉劑抗生素等高微粒靜脈注射用藥時，不良反應的發生率明顯低于使用普通輸液器,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制
5、和護理安全-無菌器具的應用,無菌器具應在有效期內使用，必須保證使用器具的完整性和安全性 當留置的導管不再需要時，應考慮盡快拔管 根據患者情況，選擇發生并發癥（感染和非感染）危險度低的導管，置管技術和部位 為減少針刺傷的發生，選用防針刺傷的穿刺器具 確保輸液系統附加裝置的安全使用，防止漏液和損壞,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-無菌藥液的配制,文獻報道，溶液放置3-5小時，細菌可呈對數生長 研究證實在稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數、針頭大小、注射器使用時間有關 針頭插入瓶塞次數越多，產生的膠塞微粒就越多； 針頭越大，配液時液體中產生的膠屑就越大； 針
6、頭重復使用次數越多，流經針頭后液體所含微粒的數量也越多； 注射器使用時間越長，污染率越高,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-無菌藥液的配制,常規液體的配制都應在空氣清潔的環境中完成，最好在層流凈化臺和有層流通風設備的靜脈藥物配置中心進行（C） 配制液體必須遵循無菌技術操作原則和規程（A） 藥液配制和使用，應依據藥典和藥物配伍禁忌標準執行（C） 在配制及輸注液體和藥物之前，需明確藥物的化學和物理性質，藥物的相容性和穩定性（C） 配制液體的注射器應一次性使用，并選擇18G（直徑1.2mm）以下針頭配制液體（D）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-皮膚消毒,美國I
7、NS提出，可用于皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡合碘、碘酊，可以是單方制劑，也可以是復方制劑，可單獨使用也可合并使用,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-皮膚消毒,推薦意見 靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進行消毒 以穿刺點為中心環行消毒，由內向外旋轉涂擦，消毒面積不小于5cm5cm （如用貼膜覆蓋穿刺部位，其消毒面積應不小于貼膜面積） 消毒劑自然風干后再行穿刺 用于穿刺部位皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡合碘、碘酊 使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒 對于年齡2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚 避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響,輸液
8、治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全 -銳器、危險廢棄物的處理,美國CDC1989年提出：患者的血液、體液無論是否具有傳染性都應充分地采用各種屏障防護設備，以減少職業暴露的危險性，最大限度地雙向保護醫務人員和患者的安全 醫療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。醫療廢物專用包裝物、容器，應當有明顯的警示標識和警示說明。 “銳器物應在使用完畢后立即放入專用處理容器” “操作者在操作時應攜帶專用處理容器”,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理,使用帶有預防銳器刺傷安全裝置的銳器盒 護士在實施可能導致飛沫或血液、
9、體液飛濺操作時，應采用最大限度的保護屏障 所有受血液污染的一次性物品和銳器，包括但不局限于探針、手術刀、注射器和針頭，應丟棄于防透水、防穿透、不能打開的專用醫療銳器盒中 針頭不得回套針帽，折斷或彎曲 不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器與針頭應一起置于銳器盒中 嚴禁將銳器轉存入或倒入另一容器 靜脈輸液治療操作時應攜帶銳器盒,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全 -輔助器具的清潔與消毒,證據 復用醫療用品在每個患者使用后都應常規清潔和消毒 醫療設備傳染風險等級分三類 低風險：接觸正常和未受創傷的皮膚的設備 中度風險：不穿透皮膚或進入身體無菌環境 但密切接觸黏膜或受損皮膚的設備
10、高風險 ：進入身體無菌組織的設備,輸液治療護理實踐指南與實施細則,穿刺工具的種類及應用,頭皮鋼針 外周靜脈導管 經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC） 中心靜脈導管（CVC）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,輸液工具：頭皮鋼針,證據 目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本 使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導致化學性和機械性靜脈炎的增加 推薦 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本（C） 避免使用下肢血管進行穿刺（A） 根據治療的目的、時間、潛在并發癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療（B）,P 16-17,鋼針零容忍是輸液
11、發展的必然發展趨勢,輸液治療護理實踐指南與實施細則,輸液輔助工具,應在規定的時間內取下臂板，并對患者的末梢循環狀態進行評估 不要為了控制感染而常規使用過濾器（A） 輸液或輸血時，需根據輸入藥物的不同選擇合適的過濾器（A） 為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應一人一帶（A） 扎止血帶的時間不宜過長，以防止出現局部血液循環障礙，扎止血帶40120s進行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間 鑒于我國醫院內藥物使用的實際情況，建議在II級生物安全柜內進行有潛在危害的藥物配置，至少是細胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置（A） 藥師應當對配制的最終產品進行檢驗（A）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,輸液
12、治療相關并發癥的識別與護理,推薦意見 對所有從事導管護理的人員進行培訓（A） 靜脈治療護士專業化有利于提高穿刺成功率，降低導管相關性并發癥的發生率（A） 輸入濃度高刺激性大的藥物盡量采用大靜脈穿刺或中心靜脈導管，并必須確保針頭在血管內才能滴入藥液（A）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,提高靜脈輸液治療的安全性,藥品生產,藥品配置,藥物輸注,GMP,PIVA OUIVA,密閉式 軟袋輸液,（一）選用優質的輸液藥品制劑,藥物保管注意事項,存放藥柜：通風、干燥、光線明亮； 藥品管理： 專人 負責，保持清潔； 內服、外用、注射、劇毒等分類放置； 標簽醒目（中、英文對照；濃度、劑量） 根據藥品性質采用不
13、同方式保管。,根據藥物性質采用不同方式保管,易揮發、潮解或風化的藥物，應裝瓶、蓋緊.如乙醇、碘酊 易氧化和遇光變質應放在陰涼處或遮光. 如維生素C、氨茶堿、鹽酸腎上腺素。 易被熱破壞的某些生物制品和抗生素，如疫苗、青霉素皮試液等應冷藏2-10. 對有使用期限藥物，如各種抗生素、胰島素應按效期先后有計劃使用。,（二）藥品配置安全,環境安全 配伍安全 查對制度,輸液配置環境,空氣 溫度 濕度 良好輸液環境 減少輸液不良反應重要環節 保證安全輸液的關鍵指標,靜脈輸液配伍安全,輸液治療室、輸液治療盤,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing
14、 elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco labori,（三）藥物輸注過程安全,1.依據法規：機構、從業人員執業注冊資格 醫療機構執業許可證 執業醫師法護士管理條例 2. 物品的安全：輸液器具、藥品管理、液體制劑,選擇安全輸液器具,依據醫療廢物管理條例 正確處置銳器，防暴露,（四）常見輸液故障及排除,溶液不滴原因之一： 與針頭有關,針頭滑出血管外,針頭斜面緊貼血管壁,針頭阻
15、塞,溶液不滴原因之二： 與壓力有關,內壓升高 原因：靜脈痙攣 外壓降低 液體靜壓降低 原因：輸液瓶位置過低 向下的大氣壓降低 原因：通氣管阻塞,輸液故障及處理,排氣管、輸液管、肢體扭曲受壓 針頭滑出血管外 針頭緊貼血管壁 針頭阻塞 壓力過低 靜脈痙攣,茂菲氏滴管內液面過高,茂菲氏滴管內液面過低,茂菲氏滴管內液面自行下降,注射處肢體腫脹、疼痛,（五）常見輸液反應及護理,發熱,急性肺水腫,靜脈炎,空氣栓塞,(Acute pulmonary edema ),(fever),(Phlebitis ),(Air embolism),原 因 臨床表現,發 熱,發冷、寒顫和發熱 輕者 體溫38左右，停止輸液
16、后數小時內正常 重者 初起寒顫，繼之高熱達4041，并有惡 心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。,預防處置,1.輸液前要嚴格檢查藥液、輸液用具。 2.一旦出現發熱反應，立即減慢滴速或停止輸入 3.對癥處理 4.保留剩余溶液和輸液器，查找原因。,輸入致熱物質：致熱原、死菌、游離菌體蛋白、藥物成分不純等,原因,急性肺水腫,輸液速度過快，短時間內輸入過多液體， 使循環血容量急劇增加，致使心臟負荷過重。,臨床表現,突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心前區有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，脈弱，心率快且節律不整。,原 因,臨床表現,防治方法,急性肺水腫,1.輸注
17、過程中控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應注意； 2.立即停止輸液，通知醫生； 3.端坐位，兩腿下垂； 4.遵醫囑給藥（如利尿劑、擴血管藥、平喘劑、強心藥等）； 5.高流量吸氧，濕化瓶內加2030酒精； 6.必要時，四肢輪扎。,預防處置,靜脈炎,臨床表現,沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。,原因,輸液中無菌操作不嚴，局部靜脈感染 長期輸入濃度高、刺激性強的藥物或靜脈置管時間過長引起局部靜脈壁化學炎性反應,原 因,臨床表現,防治方法,靜脈炎,嚴格執行無菌技術操作；,*有計劃地更換注射部位 *點滴速度宜慢，防止藥物外滲 *充分稀釋對血管有刺激的藥
18、物,保護靜脈,停止在此靜脈輸液，抬高患肢，局部用95%酒精或50%硫酸鎂熱濕敷，也可中藥外敷；,如合并感染，可遵醫囑給予抗生素治療,超短波理療,原因,空氣栓塞,輸液導管內空氣未排盡，導管連接不緊有裂隙； 加壓輸液、輸血時，無人在旁看守輸完未及時更換。,原 因,臨床表現,1.乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適或胸骨后疼 痛，即出現呼吸困難和嚴重紫紺 2.心前區“水泡音”，心電圖示心肌缺血和急性肺心病。,臨床表現,空氣栓塞,防治方法,輸液時必須排盡空氣，加壓輸液時護士應嚴密觀察，不得離開患者,立即讓患者取左側臥位和頭低足高位,氧氣吸入,預防處置,1.輸液前認真檢查輸液器質量，排盡輸液導管內空氣； 2.輸液過程加強巡視，及時添加更換液體，完畢及時撥針； 3.立即讓病人取左側臥位并頭低腳高位，以便氣體能浮向右心室尖部，避開肺動脈入口；同時給予高流量吸氧，糾正缺氧。,（六）藥物不良反應的觀察及上報,醫護人員應閱讀說明書，掌握藥品的療效和可能出現的不良反應，藥師應向患者提供合理用藥的指導。 用藥后應密切觀察用藥后效果，有無出現藥物不良反應或輸液反應。 嚴重的不良反應要立即上報藥劑科及醫務科（藥監局），由醫務科組織搶救事宜。對可疑藥品或物品留樣保存，填報藥品不良反應報表，上報藥劑科。,
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