《王擁軍-缺血性卒中診斷思路ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《王擁軍-缺血性卒中診斷思路ppt課件（48頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。
1、,王擁軍,首都醫科大學附屬北京天壇醫院,1,判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發病時間,FAST,Facial Weakness (面部無力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題） 能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）,基于不同發病時間的處理策略9,判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發病時間基于不同發病時間的處理策略,容易混淆的疾病,1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.,暈厥有 Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛
2、低血糖癔病中毒蛛網膜下腔出血神經感染腫瘤腦外傷多發性硬化周圍性眩暈,10,基于不同發病時間,CT平掃判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發病時間,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,的處理策略11,基于不同發病時間,MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發病時間,梯度回波：腦出血,DWI：腦梗死,的處理策略13,腦梗塞早期的CT征象,1、動脈高密度征（致密動脈征）：表現為一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，其形成機制尚不清，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：腦島灰質、白質界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆狀核征
3、：豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質一致或稍低。4、皮質征：皮質局限性密度減低，與腦白質密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應。,以上表現多與腦動脈閉塞后引發的細胞內水腫和血管源性水腫有關，屬非特異性表現，其中豆狀核征、島帶征、皮質征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動脈高密度征、占位效應不能單獨作為診斷依據。 另外：診斷時需密切結合病史、病征。梗塞灶的CT表現時間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。,缺血早期征象,判定是否卒中？,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？,腦卒中嚴重程度?,是否適合溶栓治療,發病時間:患者的最后基線狀態為發病時間，而
4、不是癥狀出現時間,14,發病時間:患者的最后基線狀態為發病時間，而不是癥狀出現時間,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發病時間,依據發病時間分類判定是否卒中？,發病4.5-9h,發病4.5h內發病9h以上,是否適合溶栓治療15,發病4.5小時內判定有無靜脈溶栓的適應征和禁忌征標準靜脈溶栓,發病4.59小時多模式影像學判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動脈溶栓,發病9小時以上系統評價病人病因診斷發病機制診斷基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,16,9H以上,系統評價病人,病因診斷,發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防,康復,17,天壇醫院,缺血性卒中的病因,心瓣膜病20%左心
5、室栓子主動脈弓斑塊頸動脈狹窄引起血流下降頸動脈斑塊引起動脈源性栓塞顱內動脈粥樣硬化穿支動脈病變,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,CISS,大動脈粥樣硬化（LAA）,主動脈弓動脈粥樣硬化,顱內外大動脈粥樣硬化,載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈,動脈-動脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合機制,心源性卒中(CS),穿支動脈疾病(PAD),其他病因(OE),病因不確定(UE),病因分型,發病機制分型,CISS病因各型比例分布,LAA：大動脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動脈疾?。?OE：其他病因；UE：病因不明,顱內外LAA發病機制各型比例分布,穿支：載
6、體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動脈-動脈栓塞；低灌：低灌注/,栓子清除下降；混合：上述三種機制任意兩種或三種的組合。,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,18,發病體位,誘發因素,時間演變,由坐位臥位變為直立位,血流動力學機制,發病體位誘發因素時間演變, 血流動力學機制 栓塞 PFO 血流動力學 血流動力學栓塞,嘔吐腹瀉后情緒激動后長距離旅游后血壓下降心臟導管,20,發病體位誘發因素時間演變, 穿支動脈疾
7、病 動脈源性栓塞 心源性栓塞 大的動脈栓塞 穿支動脈疾病 動脈源性栓塞 血流動力學 存在其他惡化機制 血流動力學,短暫性完全型好轉型進展型波動型,21,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,22,23,頸動脈橈動脈1. 搏動強度2. 對稱性3. 異常搏動感,雙側血壓,24,26,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像
8、學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,27,28,Vascular Territories,A. 皮層梗死流域性梗,死：栓塞（心源性可能性大）,B. 皮層下梗死：栓塞C. 多發皮層：栓塞（動,脈源性可能性大）,D. 低灌注梗死,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,42,狹窄程度局部血流動力學,斑塊易損性血管反應性,43,狹窄程度,斑塊易損性,局部血流動力學,血管反
9、應性,腦動脈狹窄的診斷方法頸動脈彩超TCD,CTAMRA,DSA,44,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,67,頸動脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動脈,和頸動脈斑塊,CT進行冠脈鈣,化評分,踝臂指數,超聲檢測肱動脈血管反應性,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢
10、查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,72,主要危險來源 房顫 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心臟腫物 心臟內血栓 心臟內腫瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 風濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄） 心內膜炎 機械瓣膜置換,次要和不肯定危險來源 二尖瓣脫垂 二尖瓣鈣化 鈣化性主動脈狹窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lamblsexcrescences,73,1.2.3.4.5.6.7.,突然發作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者。年長嚴重卒中（NIHSSS10；年齡 70歲)。既往不同動
11、脈分布區栓塞1. 空間多發 (前后循環同時梗死，雙側梗死)2. 時間多發（不同年齡的梗死灶）其他系統性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區梗死MCA高密度影（無同側頸內動脈嚴重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復神經超聲評價）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147674,普通心電圖和多次心電,心電監測,心電Holter,遠程心電（telemeter),記錄78,MCA高密度影,雙側梗死（右MCA，左ACA)European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147682,缺血性腦血管病,栓塞性病灶STAF/LADS評分,提示心源性原因心臟節律和心臟結構檢查,提示血管學原因系統血管學評價,非栓塞性病灶其他原因,83,9H以上,系統評價病人病因診斷發病機制診斷,基于病因和發病機制的治療和二級預防康復,患者評價內容,詢問病史,臨床神經血管檢查,腦結構影像學檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標志物檢查,84,Lancet 2010;376,112-123,90,
王擁軍-缺血性卒中診斷思路ppt課件
