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1、脛骨高位（關節內外）截骨術治療膝關節韌帶傷,廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院許樹柴 黃澤鑫,1,Cases 1,劉某，男，52歲，湖南人。因“車禍后致右膝疼痛，活動受限1月余”入院。2014年1月被貨車撞倒后致右膝關節疼痛腫脹、活動受限，無昏迷，無氣促，遂至郴州市第一人民醫院血管外科就診，診斷為右腘動脈損傷、右膝關節脫位、右脛骨近端骨折、右腓腸肌斷裂、右脛骨平臺骨折、右交叉韌帶損傷。,2,外院手術,于2014.1月25日行右腘窩動脈取栓+自體大隱靜脈移植+右小腿骨筋膜室切開減壓+右下肢石膏外固定術，術后予抗感染、抗凝、擴管等支持對癥治療。2月10日再次行右小腿清創+任意皮瓣成形+石膏外固定術，術
2、后轉骨科繼續治療，骨科建議行關節置換術，患者表示拒絕，遂至我院求診。,3,手術疤痕,入院?？魄闆r： 右膝關節內翻畸形，局部腫脹，右小腿外側15cm手術疤痕，內側10cm手術疤痕，大腿外側10cm手術疤痕，局部膚溫略高，無滲液；膝關節活動度5-40，浮髕試驗（+-）；Lachman試驗（+），側方擠壓試驗（+-），雙下肢肌力、肌張力、感覺及反射未見明顯異常。,4,影像檢查,入院膝關節正側位片,內翻過伸畸形,5,膝關節CT+三維重建,6,膝關節CT+三維重建,7,膝關節CT+三維重建,8,影像意見：1.右脛骨平臺骨折，內側平臺塌陷；2.右膝關節脫位；3.關節軟骨損傷（級）；4.右膝前/后交叉韌帶斷
3、裂.,膝關節MR,9,膝關節MR,5.右膝內、外側副韌帶、髕骨內外側支持帶、髕韌帶損傷6.右膝關節積液,10,下肢彩超,1、右下肢動脈彩超提示：右下肢動脈主干血流通暢、連貫。右足背動脈多發小斑塊聲像（動脈硬化斑塊）。2、右下肢靜脈彩超提示：右下肢靜脈主干未見血栓，血流通暢。,11,入院診斷,診斷： 1.創傷后單側膝關節?。ㄓ遥?2.膝關節脫位（右） 3.右脛骨平臺陳舊性骨折 4.前/后十字韌帶損傷（右） 5.膝內側副韌帶損傷（右） 6.膝外側副韌帶損傷（右） 7.半月板損傷（右）,治療方案,治療： 1.右膝關節脫位切開復位術 2.脛骨平臺鋼板螺釘內固定術 3.髂骨取骨植骨術 4.外固定支架外固
4、定術 5.后交叉韌帶重建術 6.半月板縫合或修整術,12,手術經過,首先開放復位膝關節，松解（手法及手術松解）1.同種異體脛前肌腱10cm8mm準備；2.PCL隧道準備。（脛骨平臺內側骨折，ACL不能做）3.髂骨取骨3cm*2cm*2cm備用。4.脛骨平臺內側劈裂壓縮骨折，骨鑿抬高復位后，髂骨植骨，三塊鋼板螺釘內固定，透視復位良好，半月板原位縫合，沖洗縫合術口。5.外固定支架適當撐開內側間隙。,13,后叉重建,14,脛骨平臺AO鋼板內固定,15,術前術后對比,術前,術后,16,術后2天膝關節X片復查,17,術后CT+三維重建,18,CT重建,19,術后康復,20,術后1年隨訪,21,術后1年隨
5、訪,22,病史簡介： Case 2,劉某，男，21歲。因“2015-07-17凌晨因商場扶梯踩踏，致右下肢電梯絞傷”入院。1、右側脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關節脫位2、右側內外側副韌帶撕裂3、前/后交叉韌帶斷裂（右膝）4、內/外側半月板撕裂（右膝）5、髕韌帶撕裂（右膝）6、距骨粉碎性骨折并骨脫失（右踝）7、右下肢開放性損傷,23,病史簡介,于湖*大學附屬醫院行：1、右膝關節鋼板螺釘內固定+單邊外固定支架固定術2、右踝關節外固定支架固定+髂骨植骨距骨重建融合術,再轉院到省城大醫院!,24,病史簡介,湖南*醫院創傷骨科 （分科太細是否有利于復雜的病例？） -后拆除外固定后，予以右膝關節復位加畸形矯正術
6、：1、右膝關節內側副韌帶重建術2、右脛骨平臺鋼板螺釘+膝關節復位并克氏針固定術3、右踝關節融合術+外固定支架固定+克氏針固定術,問題：醫生說，盡力了，復不上。復不上原因？-內側骨軟骨丟失？壓縮？ 第二次手術術后6周，膝關節脫位并僵硬，同側踝關節融合，怎么辦？,25,術前外觀照片：,患者術前皮膚條件較差，右膝關節內側及前部正中共有四處手術、創傷、釘道疤痕（分別從內到外：長約8cm、12cm、7cm、14cm），膝關節外后方的2.5cm*3cm皮膚缺損，踝關節手術、創傷、釘道疤痕。右下肢較左下肢短縮約2.5cm，膝關節及踝關節融合，無活動度。,26,病史簡介,于我科進一步治療，取出膝關節克氏針后發
7、現膝關節沒有活動度！我們需要考慮諸多問題：+僵硬膝關節（3個月-18個月，甚至更長時間）+陳舊性難復性膝關節脫位+骨折（脛骨平臺等關節內骨折）+ACL/PCL/等聯合損傷（KD-V）+年齡（20歲左右）+皮膚條件較差，膝關節周圍4條術口。+同側踝關節融合,27,脛骨平臺前內側壓縮骨折/脫位未見分型-新的類型，新方式處理。,28,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,29,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Di
8、slocation,30,治療方案,1.關節鏡下清除增生的滑膜及纖維疤痕，手法松解后，膝關節獲得屈曲30-50的活動度。半環形外固定支架固定術后X線圖，經牽引2周后，膝關節間隙明顯增寬。,間隙增寬,為什么做膝關節牽引撐開？需不需要？,31,治療方案,牽引2周后行2期修復：1.取除內固定2.關節探查3.復位膝關節4.準備及重建PCL5.截骨抬高+植骨+內固定6. 重建PCL及修復半月板7.復位、外固定牽引,牽引約2周后，膝關節間隙增寬,32,治療方案,PCL股骨隧道,半月板破裂漂移,陳舊脛骨平臺壓縮骨折,ACL/PCL已斷裂并瘢痕愈合，予以清除,PCL脛骨隧道,33,沿骨折線前方鑿開、翹撥,抬高
9、關節面，恢復平臺高度,34,異體骨植骨抬高平臺前內側,3.5MM T形鋼板內固定,35,過線重建PCL，采用異體韌帶，7mm隧道，股骨endo-button，脛骨8mm擠壓釘。,半月板原位縫合,36,重建PCL幫助后外側脫位的膝關節復位,37,術后影像,帶有Hinge Joint 的ILIZALOV支架維持固定,38,本病例的下一步計劃,反思：仍有輕度內翻？原因？ 內側平臺的骨軟骨碎骨片取出？ 外側平臺被過度抬高？ PCL股骨端使用界面螺釘？-（2-3MM蠕變？減少蠕變）今后.膝關節不均勻沉降？拆釘時-腓骨截骨？,其他治療可行？,膝關節置換？膝關節融合？再次關節外截骨-力線矯形？,39,隨訪1
10、6月，站立位X片。力線能接受（平臺內側原始片上有骨片被摘除，故少許缺損）,40,前內側的開式抬高術，糾正了后外側推力。,我的原創圖片！,示意圖：部分關節內截骨，前方抬高法,Naudie D . Opening wedge hign tibial osteotomy for chronic posterior instability .Proceedings of the meeting of the amerian association for orthopaedic sports medicine ; Jul 2001;Keystone .CO.,41,文獻支持：關節內截骨,42,43,總結,1.采取“筋骨并重，以骨為主”的治療原則；修復膝關節力線是關鍵，修復韌帶是要點！2.需要結合創傷骨科、關節外科、運動醫學和矯形外科等多學科的理念，同時考慮骨折、韌帶、畸形、軟組織等多個因素。3.同時考慮冠狀面（內翻genu varum）與矢狀面（脛骨后傾角）與ACL，PCL的關系。4. 外支架牽張是藝術（軟組織順應性？）。,44,
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