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1、肺膿腫病人的護理查房 2013年5月20日 邱真,1.肺膿腫的定義：,肺膿腫（Lung abscess）是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。,2.病因和發病機制,病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。,3.肺膿腫的分型,繼發性肺膿腫 某些基礎肺病 支氣管異物氣道堵塞 臨近器官的化膿性病變蔓延至肺,阿米巴肺膿腫 阿米巴肝膿腫好發于右肝頂部可穿破
2、膈肌至右肺下葉，造成阿米巴肺膿腫,血源性肺膿腫 因皮膚外傷感染、骨髓炎常為兩肺外周部的多發性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌,吸入性肺膿腫 病原菌經口、鼻、咽吸入致病厭氧菌感染80%以上 多有誘因 常為單發性右肺大于左肺 好發部位與體位有關,4.肺膿腫的病理改變,感染物阻塞細支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸
3、膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。,5.肺膿腫的臨床表現,發病急驟，畏寒、高熱達39-40度 咳嗽、咳痰、胸痛、氣急 發病的前10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織 痰液成膿性，留置分層，腥臭味 不同程度的咯血,臨床表現,肺膿腫破潰到胸膜腔 膿氣胸突發性胸痛、氣急 血源性肺膿腫原發灶畏寒、高熱全身膿毒血癥咳嗽、咳痰 慢性肺膿腫咳嗽、咳膿痰、反復咳血、反復發熱貧血、消瘦,臨床表現,病變初期無陽性體征或濕羅音 病變大而淺表者實變體征 胸膜摩擦音或胸腔積液體征 杵狀指、貧血和消瘦 血源性肺膿腫體征多陰性,6.實驗室和其他檢查,血常規 急性肺膿腫血白細胞
4、總數可達（2030）109/L，中性粒細胞在90%以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。 痰細菌學檢查 痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養以及抗菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養陽性時對病原體的診斷價值更大。 胸部X線檢查 早期炎癥表現為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數個肺段。肺膿腫形成后，大量膿痰經支氣管排出，胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞，內壁光滑或略有不規則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。,輔助檢查
5、,胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見，能更準確定位并有助于作體位引流和外科手術治療。CT可用于區別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發現體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對于臨床上不易明確診斷的患者應進一步做此項檢查。 纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學診斷，并可用于治療。如有氣道內異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本。還可經纖維支氣管鏡插入導管，盡量接近或進人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。,7.治療原則,應用有效的抗生素積極抗菌 確切的痰液引流 手術治療,8.案例分析,患者徐景森，男，53歲 主訴：胸痛1個月，發熱10天 現
6、病史：1個月前無明顯誘因出現胸痛，呼吸時加重，2天后胸痛加重，出現胸悶、咳嗽、咳白色膠凍樣痰，痰中帶血，伴發熱10天，體溫最高39.6度，曾在當地醫院給予胸腔閉式引流，引流出大量膿液和氣體 入院體檢 T 36.8度，P 100次/分 R 19次/分 BP 118/73 輔助檢查 2013-5-13 血常規WBC8.21*109/L,HGB118g/L,白蛋白24g/L 治療：給予優普同、來立信抗感染，阿米卡星、小蘇打胸腔注射沖洗,9.護理診斷,氣體交換受損：與肺組織受擠壓有關 營養失調: 低于機體需要量 疼痛：與胸腔穿刺置管有關 潛在并發癥：咯血、窒息,氣體交換受損,護理措施 保持室內空氣新鮮
7、，每日通風2次，每次15-30分鐘，同時注意保暖 室溫維持在18-22度，濕度保持在50%-70% 根據病變部位，指導病人采取不同的體味引流，每日2-3次，每次15-30分鐘，餐前1小時進行 給予祛痰、支氣管擴張劑 鼓勵病人多飲水，1500-2000ml/d，經?；顒?，變換體位，給予拍背,給予病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位、高枕臥位，鼓勵病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。 遵醫囑給予吸氧，病情允許時，鼓勵病人下床活動。 不斷安慰病人，經予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以便減少耗氧量。,營養失調,護理措施 急性期臥床休息，恢復期根據病人的耐受力可適當進行活動 給病人提供高蛋白、高熱量、高維生
8、素的飲食，少量多餐 為病人創造一個愉快的進餐環境，盡量減少不良刺激 進餐的同時可以吸氧，以免進餐時氣短，影響食欲 遵醫囑給予靜脈營養,疼痛,護理措施 解除疼痛的刺激源，可協助病人按壓住穿刺部位，再鼓勵病人進行咳嗽和深呼吸 遵醫囑給予止痛藥物 心理護理： 1.尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系 2.解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。 3. 通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。 4. 盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛生
9、護理；保持室內環境舒適等 。,潛在并發癥,護理措施 嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發生 指導病人進行有效咳嗽 注意病人有無咯血，并備好搶救用品 如出現胸悶氣促、咳嗽無力、面色灰暗、喉部有痰鳴音等窒息先兆時，應立即讓病人側臥位，立即吸出痰液或血塊，并報告醫生 一旦發現病人窒息應迅速抱起其雙腿呈倒立位，使上半身向下與地面呈45度-90度的角度，托起頭部向背屈，撬開牙關，清除口腔內痰液或血塊，輕拍背部，并用導管進行抽吸，并報告醫生,體位引流,發揮抗生素療效重要配合措施 根據膿腫部位采取相應體位 患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液 每日至少2次，早餐前
10、及晚上臨睡前進行，各種體位至少堅持3分鐘以上 引流前配合霧化吸入，可增強引流效果 如患者體質虛弱或有大咯血時，不宜體位引流,操作方法,根據病變部位采取不同姿勢做體位引流，如病變在下葉，中葉者去頭低足高略向健側臥位，如為上葉，則采取坐位，以利引流 引流時，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，護理人員用手輕拍患者背部自下而上進行直到痰液排盡，也可使用震動排痰器,注意事項,引流應在飯前進行，因為飯后易導致嘔吐 說服病人配合引流治療，引流時鼓勵病人適當咳嗽 引流過程中注意觀察病人，有無咯血、紫紺、頭暈、出汗疲勞等情況，如有上述癥狀立即停止引流 年邁及身體極度虛弱，無力排除分泌物的患者、采用抗凝治療的患者、近
11、期有大咯血的患者，禁止體位引流,健康教育,對病人進行肺膿腫的知識教育：1、對有意識障礙的病人進行口腔護理，定時翻身，保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、及時治療肺部感染或肺外化膿性病灶；3、不擠壓癤、癰防止血源性肺膿腫 向病人說明肺膿腫抗菌治療的重要性及治療療程應足夠長，以預防復發 告知病人本病經有效抗菌藥物治療大多數病人可治愈，預后良好 識別并發癥，及時就診，病人出現高熱、咯血、呼吸困難時應警惕窒息的發生，需立即就診,胸腔閉式引流的護理,保證密閉性 嚴格無菌 妥善固定 保持引流通暢 注意觀察并記錄 發生意外及時處理,引流管的位置,引流氣體一般選在鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間 引流液體選在腋中線
12、和腋后線之間的第六到八肋間 引流膿液在膿腫的最低點,妥善固定和保持引流通暢,各銜接處都要求密封 引流管要固定 搬運病人前先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運 病人血壓平穩應采取半臥位 鼓勵病人深呼吸及咳嗽 避免引流管受壓、扭曲、阻塞,觀察要點,觀察玻璃管水柱有無波動，有無氣體溢出 觀察并記錄引流液的量、性質及顏色 如無氣體溢出或24小時引流液50ML，膿液10ML，應通知醫生,發生意外及時處理,水封瓶破裂或連接部位脫節應立即用血管鉗夾住引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的引流裝置 引流管脫落應及時用手指擠壓傷口，消毒后用無菌敷料封閉，及時報告醫生處理 絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或損傷,謝謝觀賞， 多提寶貴意見,齊魯醫院呼吸科西三病區,Make Presentation much more fun,WPS官方微博 kingsoftwps,
肺膿腫病人的護理查房
