《慢性病患者健康管理服務規范.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《慢性病患者健康管理服務規范.ppt（29頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。
1、慢性病患者健康管理服務規范,鐘聲雷,主要內容,一、高血壓患者健康管理 二、糖尿病患者健康管理,一、高血壓患者健康管理服務規范,1、服務對象 轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。,一、高血壓患者健康管理服務規范,2、服務內容 一是篩查； 二是隨訪評估、分類干預； 三是健康體檢。,2、服務內容,）高血壓篩查流程圖,、年齡歲；、血壓高值；、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖；、高血壓家族史；、長期過量飲酒（每日超兩）；、長期膳食高鹽,并做好登記,2、服務內容,）高血壓隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對面的隨訪 （門診、家庭）,在高血壓隨訪表中轉診一欄中注明轉診原因，填寫上級機構的全稱，并做好記錄,、,高血
2、壓防治指南（基層版）,高血壓患者隨訪表,健康體檢表,健康體檢表,一、高血壓患者健康管理服務規范,3、服務要求 高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。 隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。 發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用
3、，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。,一、高血壓患者健康管理服務規范,4、考核指標 （1）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數100。（管理率35%） 注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區內總人口數 18歲以上成年人占總人口比例 18歲以上成年人高血壓患病率 （ 18歲以上成年人占總人口比例 ：75.16%， 18歲以上成年人高血壓患病率 18.8%） （2）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數10
4、0。（規范管理率 50%） （3）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100。 （控制率 50%）,二、糖尿病患者健康管理服務規范,1、服務對象 轄區內35歲及以上2型糖尿病患者,二、糖尿病患者健康管理服務規范,2、服務內容 （）型糖尿病篩查：對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。 （）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪 。 （）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合 。,糖尿病
5、的診斷標準,糖尿病癥狀+任意血漿葡萄水平11.1mmol/L (200mg/dl) 或 空腹血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)或 口服糖耐量(OGTT)實驗中,2h PG水平11.1mmol/L(200mg/dl） 注:需再測一次，予以證實診斷才能成立。,2、服務內容,糖尿病患者管理服務流程,每年要提供至少4次面對面的隨訪 （門診、家庭）和4次免費空腹血糖檢測,隨機血糖,糖尿病患者隨訪記錄表,二、糖尿病患者健康管理服務規范,3、服務要求 （1）型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（
6、站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。 （2）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （3）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現型糖尿病患者。 （4）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展型糖尿病患者健康管理服務。 （5）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 （6）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。,二、糖尿病患者健康管理服務規范,4、考核指標 （1） 糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患者總人數100。（管理率30%） 注：轄區內糖尿病患病總人數估算：轄區總人口數18歲以上成年人占總人口比例 18歲以上成年人糖尿病患病率（18歲以上成年人占總人口比例：75.16%，18歲以上成年人糖尿病患病率：9.7%） （2）糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100。（規范管理率50%） （ 3）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數/已管理的糖尿病人數100（控制率50%）。,下鄉體檢照片,下鄉體檢照片,下鄉體檢照片,下鄉體檢照片,下鄉體檢照片,下鄉體檢照片,祝大家： 身體健康 萬事如意 謝 謝！,
慢性病患者健康管理服務規范.ppt
