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1、同期多發肺結節的治療,林 凌,同期多發肺結節的診斷,T3？ T4？ M1a？ 多原發肺癌？ 肺外腫瘤的多發肺內轉移？ 病史、體檢、及全身系統性的檢查可鑒別診斷。 其他良性病變？ 病史（eg.感染中毒表現）、職業接觸史（eg.矽肺）、體檢、影像學特征及一些特異性的感染性標志物（G試驗、T-spot等）的檢查可助鑒別診斷。,多原發性肺癌的診斷標準,Martini and Melamed 病理類型不同 病理類型相同但亞型不同，不論有無淋巴結轉移 相似的病理類型，但有各自獨立的生發灶 相似的病理類型，但在介于病灶間的區域及縱隔淋巴結均無轉移且全身無肺外病灶。,Antaki 病理類型不同 有相同的病理類
2、型，且符合以下2點以上 解剖位置不同（段，葉，左右側） 有相互獨立的癌前病變灶 無肺外的轉移灶 無縱隔淋巴結轉移 DNA的倍數性不同,診斷標準都以獲得病理為先決條件，有的甚至需要完整切除結節才能明確。用于臨床的術前決策意義有限。主要用于切除后的預后判斷。,臨床面對的決策問題,有無手術指征？ 適宜的手術范圍？,決策的關鍵,結節的影像學特征 術前的N 分期,病例A,病例B,2011 年IASLC/ATS /ERS 肺腺癌分類,浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生5 mm（AAH） 原位腺癌( 3 cm 以前的細支氣管肺泡癌)（AIS） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸潤性腺癌( 3 cm 貼壁為
3、主型腫瘤，浸潤灶5 mm)（MIA） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細支氣管肺泡癌，浸潤灶 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實性為主型伴黏液產生 浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,純GGO 或含GGO成分,AAH、AIS、MIA的特點,HRCT中表現為純GGO或GGO%50% PET-CT中的SUVMAX值與浸潤性呈正相關，當最大徑1cm時SUVMAX值常為0 無淋巴結轉移 切除后100%治愈,文獻證據： 1.HRCT的二維平掃中GGO%50%切除后5y的腫瘤特
4、異性生存率100% Nakayama H, Yamada K, Saito H, et al. Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with features on computed tomographic imagingJ. The Annals of thoracic surgery, 2007, 84(5): 1675-1679. 2.1cm的病灶中只要有GGO成分就無淋巴結轉移且切除后治愈率100
5、% Shi C L, Zhang X Y, Han B H, et al. A clinicopathological study of resected non-small cell lung cancers 2 cm or less in diameter: a prognostic assessmentJ. Medical Oncology, 2011, 28(4): 1441-1446. 3.=1.5cm的病灶且HRCT表現以GGO為主，亞肺葉切除后的治愈率100% Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of
6、video-assisted limited surgery for early lung cancerJ. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2010, 37(2): 456-460.,HRCT表現為純GGO的手術指征,生長緩慢,常以年計，即使生長中出現實性成分，只要實性部分1cm才預示會增大 Hiramatsu M, Inagaki T, Inagaki T, et al. Pulmonary Ground-Glass Opacity (GGO) LesionsLarge Size and a History of Lung Canc
7、er are Risk Factors for GrowthJ. Journal of Thoracic Oncology, 2008, 3(11): 1245-1250. NCCN 2014,最大徑 1cm的純GGO才有手術指征,肺結節的影像學分類,早期病灶類（同時滿足） 腫瘤最大徑3 cm HRCT中表現為純GGO或 GGO%50%,非早期病灶類,純早期病灶組合,純非早期病灶組合,早期病灶 + 非早期病灶,純早期病灶組合的治療結果,純早期病灶組合的治療原則,多原發可能性極大，不是IV期病變，多見于亞裔人群。 同期多發的純GGO最大徑均1cm可以隨訪 解剖性切除主病灶（有浸潤性可能的病灶）
8、段切的標準（同時滿足）： 最大徑2cm 據段間平面距離腫瘤最大徑 術中冰凍提示段間及肺葉淋巴結陰性 楔形切除可探及的同側混合型GGO與純GGO 對于同側深部不可探及的純GGO或對側小的純GGO隨訪為主，不必同期手術切除,N分期對非純早期病灶組合的影響,5y-OS pN0: 51.4%（n=44） pN+: 15.4%（n=54） P=0.01,Trousse 2007 125例 Martini and Melamed標準 除外了類癌與BAC及同一段內的結節,N分期對非純早期病灶組合的影響,非純早期病灶組合的治療原則,術前的N分期是決定手術的關鍵，N2(+)無手術指征 術前N分期的診斷 CTPET-CTEBUS-TBNA縱隔鏡 病人情況允許就同期手術解剖性切除 段切的標準（同時滿足）： 最大徑2cm 據段間平面距離腫瘤最大徑 術中冰凍提示段間(13#)及肺葉(12#)淋巴結陰性 盡可能避免全肺切除,非純早期病灶組合的預后 取決于分期最差的病灶,
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