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1、創傷的急診救治流程,寧夏醫科大學總醫院急診科 馬 林 瑞,2000年全球死于創傷的人數約500萬，占全球死亡總數的9。 我國每年發生傷害2億人次，死亡約7075萬人，占死亡總數9%。,創傷是當今世界面臨的一個普遍問題！,概念,創傷 廣義：人體受到外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蟄等）致傷因素后引起組織結構的破壞。 狹義：機械性能量傳給人體后造成的機體結構完整性破壞。 多數為多發傷或復合傷 交通、工程事故、火災、建筑物倒塌或砸傷 常有多發性骨折和內臟破裂 常有窒息、擠壓傷 既要積極主動，爭分奪秒，又要正確處理,多處傷：是指
2、同一解剖部位或臟器，發生兩處或以上的損傷。如，小腸多處破裂，肢體多處槍彈傷等，均為多處傷。 復合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的傷害。如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射，沖擊波、熱等多種因素致傷等。,概念,單一機械致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創傷,其中一處損傷可危及生命或肢體,多 發 傷,概念,國外學者依據ISS評分將多發傷分為： 輕傷： ISS16分 重傷： ISS16分 嚴重傷：ISS25分 多發傷ISS評分至少在10分以上！,創傷指南,美國東部創傷外科學會（the Eastern Association for the Surgery of Traum
3、a，EAST） 中華醫學會 臨床診療指南（創傷學分冊）2007版 中華醫學會創傷分會 嚴重創傷規范化救治（2013） 胸部創傷院前急救專家共識 多發傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版） 2016 JDA創傷/燒傷指南：普通創傷 2016歐洲嚴重創傷出血及凝血病管理指南 2011南非創傷中心評估指南 嚴重創傷出血處理的歐洲指南(2010版) 澳大利亞成人急性應激障礙和創傷后應激障礙治療指南（2007版） 加拿大2015孕婦創傷處理指南 美國創傷外科學會 創傷性顱腦損傷救治指南,嚴重創傷規范化救治（2013版）,“一個地區、兩個鏈接、三個團隊” “一個地區”：實施嚴重創傷規范化救治應以區域為一
4、個整體，建立區域性院前、院內救治流程，形成符合該區域特點的嚴重創傷救治體系。 “兩個鏈接”：在區域內建立院前與院內救治的信息鏈接、醫院急診與各專業之間的信息鏈接。 “三個團隊”：建立嚴重創傷的院前急救團隊、醫院急診救治團隊及院內創傷?？凭戎螆F隊。,創傷院前急救“金原則”（PHTLS）,確保急救人員和患者的安全； 評估現場情況，以確定是否需要其他部門的協作； 弄清損傷的力學機制； 運用初步評估路徑確定威脅生命的損傷； 在維持頸椎制動的同時做好氣道管理； 通氣支持、供氧維持SPO295%； 控制任何明顯的外出血；,創傷院前急救“金原則”（PHTLS）,基本抗休克治療，恢復與維持體溫、肌肉骨骼損傷的
5、固定； 失代償性休克（SBP90mmHg）,考慮使用充氣式抗休克褲； 對于嚴重創傷的患者，應在到達現場后10min內開始運轉，迅速將其轉運致最近合適的醫療機構； 人工維持患者脊柱制動直至將患者固定在長的脊柱板上； 在轉運至醫院途中進行復溫和靜脈輸液； 在危及生命的損傷得到控制或排除后，詢問患者病史、進行再次評估檢查； 首要的是不能造成進一步損傷。,創傷特點,創傷急救原則,時效性原則,“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創傷復蘇，最終目的是縮短損傷至手術時間，把創傷復蘇移至手術室及最終到達ICU。 新“黃金1小時” ：指在手術室里的創傷患者出現生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯癥之前的
6、一段時間。,速度是創傷救治的靈魂,整體性原則,優先搶救生命的原則 防止漏診和延遲診斷 1.詳細采集相關病史； 2.系統的體格檢查和必要的輔助檢查； 3.應充分認識動態觀察病情變化的重要性； 4.輔助檢查的再次評估； 5.嚴格遵守醫療常規和制度； 6.定期進行漏診原因研討； 7.培養專業化創傷醫師 不同系統和器官治療措施的協調與綜合權衡,損傷控制原則,是指先控制危及生命的原發性損傷，維持機體內環境穩定，使患者安全度過創傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創傷的搶救成功率。,創傷的救治及其程序,院前 平時多發傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現。院前救治主要包括： 現場評
7、估（環境、患者人數、受傷機制、傷情、部位、是否需援助）； 患者的傷情評估； 確定接收醫院或創傷中心； 患者轉運與信息交換（按輕重緩急次序先后轉運并提前告知接受醫院）； 患者的交接,早期診斷,1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則 Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢 Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。 Circulation:循環情況，觀察是否有休克 Disabi1ity：神經系統情況 Exposure：充分暴露 Fracture：骨折情況,早期診斷,2、迅速進行全面檢查 體格檢查：對危重傷員早期檢查的
8、目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，Freeland等建議急診醫師應牢記“CRASH PLAN”二字，以指導檢查。其意義是： Ccardiac（心臟），Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱）， Hhead（頭部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（動脈）， Nnerves（神經）。 這樣可以在數分鐘內對各系統作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。,現場撿傷分類決策程序,所有輕傷， 用綠色標記,創傷嚴重度評估,早期診斷,3、創傷傷情再審定。多發傷是一種變化多端的動態損傷，一些隱蔽損傷
9、早期體征不明顯。因此，初期檢查的結論是不全面的，必須進行動態觀察和再審定。重點應注意： 腹膜后臟器損傷； 隱性大出血； 繼發顱、胸、腹內出血。,創傷院前傷情嚴重程度評估方法,創傷指數(Trauma Index,TI) 創傷評分(Trauma Score,TS) 改良創傷評分法(Revised Trauma Score,RTS) 院前分類指數(Prehospital Index,PHI) CRAMS記分法(Circulation，Respiration, Abdomen,Motor and Speech Scale, CRAMS Scale) 病傷嚴重度指數( Illness Injury Se
10、verity Index, IIS I) 類選對照表(Triage CheckList，TC) 類選指數(triage index) 類選記分法(Triage Score) 現場類選標準(Field Triage Criteria) 急救員判定法(Paramedic Judgement，PJ) 院前類選示意圖(Prehospital Triage Decision Scheme) 脈搏、呼吸、運動反應(PRM) 呼吸、收縮壓和運動反應(PSM),院前評分,（一） 創傷指數（TI）,59分為輕傷；1016分為中度傷；17分為重傷?，F場急救人員可將TI10分的傷員送往創傷中心或大醫院,PHI評分,
11、03分為輕傷；420分為重傷；若有胸腹穿透性損傷則在總分內另加4分。,CRMAS評分法,總分910為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷,創傷計分法,創傷評分,1昏迷評分,2呼吸頻率,3呼吸困難,5.毛細血管充盈,4收縮血壓,上述5項相加為創傷評分，低于12分者生存率很低,GCS評分 1415為5分 1113為4分 810為3分 57為2分 34為1分,2024為4分 2535為3分 35為2分 10為1分 無為0分,無為1分 有為0分,90mmHg為4分 7089mmHg為3分 5069mmHg為2分 049mmHg為1分 無脈搏為0分,正常為2分 延遲2秒以上為1分 無為0分,院前急救處理,（
12、1）治療分類： 立即復蘇的傷員： 呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷） 立即手術的傷員： 有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、進行性顱內血腫等）需要在手術的同時進行復蘇,院前急救處理,（1）治療分類： 第二批手術的傷員： 包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統傷，泌尿系統傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創的傷員。,院前急救處理,（2）緊急救治措施： 呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣
13、管內插管，或作氣管切開術 未停止的活動性出血，根據情況采用填塞、鉗夾或結扎止血 有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況,院前急救處理,（2）緊急救治措施： 開放性氣胸傷員作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴重縱隔氣腫時作切開排氣 高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿 給以適當的止痛劑,危重傷員的就地搶救問題,如現場在遠郊或山區，就近醫院條件不足，傷員的情況不允許長途轉送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創傷科、麻醉
14、手術）等有創傷急救經驗醫務人員的支援，對患者就地實施不同程度與規模的現場急救或緊急手術處理，然后轉回高級創傷中心進一步救治。,特殊情況下的創傷現場救治,一、頭部損傷 1.病人平臥休息。 2.迅速包扎傷口。 3.解開領扣、褲帶以利呼吸。 4.昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側或側臥，以防窒息。 5.呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進行緊急搶救。 6.耳、鼻有溢液時不要現場堵塞，以防顱內感染。 7.迅速轉運。 8.即使無昏迷也應禁飲食。,特殊情況下的創傷現場救治,一、胸部損傷 1.胸部挫傷僅表現局部血腫、青紫、皮損，現場不需處理，但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷。 2.胸壁傷口要立即包扎，傷口如與胸腔相通
15、，傷口有氣泡或“吱吱”聲，為開放氣胸，最好用凡士林紗條堵塞傷口，如無凡士林紗條可用敷料封閉傷口，迅速送醫院。 3.胸壁反常呼吸應加壓包扎，臨時固定；對于張力性氣胸，應穿刺減壓。,特殊情況下的創傷現場救治,一、腹部損傷 1.保持傷員安靜、避免不必要搬動。 2.禁食、禁水。 3.傷員平臥位。 4.無菌紗布或三角巾包扎傷口。 5.有腸外露時用三角巾或紗布覆蓋后加消毒換藥碗扣在其上，然后包扎固定。 6.迅速轉送醫院治療。,移動監護手術在院前急救中的應用,院前確定性手術的必要性 創傷后三個死亡高峰：,The Golden Hour,（1）一般現場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭。 （2）在有大批量
16、傷員的交通事故現場，按先重后輕的順序統一指揮后送。 （3）在后送途中，急救人員應向有關醫院聯系，報告傷情及傷員人數，診斷、傷情變化、現場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備。 （4）傷員要轉運到離事故現場最近而又有一定搶救條件的醫院。,迅速向有條件的醫院轉送,每5分鐘自問“為什么還在這里？”,發達國家與發展中國家急救條件的差異： 在美國、日本等發達國家主要施行院內急救 這些地區借鑒現代化的通訊設施、極方便的交通工具（救護車、直升飛機）、完善的醫療網點、短距離急救半徑能迅速將創傷病人在短時間內送往醫院而進行救治。 然而在發展中國家，由于交通運輸條件相對較落后，院前急救半徑大，
17、難以在短時間內將病人送達醫院獲得確定性處理 應加強（現場）院前急救措施,院內診治,1、多發傷的早期診斷 初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創傷 (神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等) 重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況,AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查 過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次進食情況(Last meal) 受傷當時情況(Events)： 包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。
18、 按照CRASHPLAN 順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。,二次診治,在此階段可作一些基本的檢查 如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行, 有的醫院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學檢查。 在此階段也可完成一些診斷性操作 如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。,創傷院內傷情嚴重程度評估方法,簡明損傷定級(Abbreviated Injury Scale,AIS) 損傷傷嚴重度評分(Injury Severity Score,ISS) 新損傷嚴重度評分(New Injury Seve
19、rity Score,NISS) 解剖要點法(Anatomic Profile,AP) 最高AIS值評分(Maximal AIS,MaxAIS) 基于國際疾病分類編碼的損傷嚴重度評分(International Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS) 創傷及損傷嚴重程度評分法(Trauma and Injury Severity Score ，TRISS） 創傷嚴重特征評估法(A Severity Characterization of Tauma， ASCOT) 急性生理學與慢性健康狀況（Acute Physi
20、ology and Chronic Health Evaluation，APACHE）,院內評分,由于多發傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統創傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區分多發傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據。 目前較常用的評分方法是簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-90版。 AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。 ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：輕度、中度、較重、嚴重、危重、最危重。,AIS-ISS
21、評分系統,一般來說,嚴重創傷病人在急診室可分為三類 第一類 疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩,可充分檢查,嚴密觀察,如遲發性肝破裂 第二類 生命體征尚平穩,但可能很快進入休克狀態,應抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術前準備,收入病房或直接手術室 第三類 致命性創傷,大出血、窒息、氣胸等。 需立即手術,最緊急時可在急診手術室進行。,創傷的救治及其程序,院 內 院內救治主要包括： 提前了解患者情況； 啟動相應級別預警； 患者交接； 院內救治。,46,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧,I （Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,P （P
22、ulsation）：監測心臟泵功能,C （Control bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血,嚴重創傷的治療原則,O （operation）：緊急手術治療,嚴重創傷的治療原則,1、急救順序-VIPCO： V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發傷時占有最優先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 I（infusion）輸液、輸血擴充血容量 多發傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在10002
23、000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,嚴重創傷的治療原則,P（pulsation）心功能監測 伴有胸部外傷的多發傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監測心臟搏動和心電圖變化，監測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后
24、有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。,嚴重創傷的治療原則,O（operation）在創傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。 第一類緊急手術：對直接危及生命的損傷，應緊急處理。 1、氣管插管或氣管切開。 2、對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術）。 對胸腹腔內的大出血，予開胸開腹探查止血。 3、解除心包填塞。 4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 。 5、解除過高的顱內壓。,嚴重創傷的治療原則,O（operation）在創傷急診搶救中，一個重要的進展就是
25、在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。 第二類優先處理： 隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險后應優先手術： 腹腔臟器傷 上有止血帶的血管傷 嚴重擠壓傷 開放性骨關節損傷以及嚴重的軟組織傷,創傷的院內救治流程,創傷的院內救治流程,,一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環、傷殘、暴露）涵蓋了VIPCO搶救程序 二級程序包括病人的全身評估和實施恰當的治療。主要是執行損傷控制(damage control) 三級程序包括住院后患者情況的再次系列評價，以及回顧特殊創傷病人的康復過程及診斷性用藥和治療。復查及安排擇期手術,院內復蘇,一級程序-休克早期液體復蘇,
26、多發傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。 1. 充分復蘇 or 限制復蘇？ 2. 即刻復蘇 or 延遲復蘇？,（一）液體復蘇目標：,CVP: 612 mmHg,PCWP: 812 mmHg,CI: 31 min/m2,血清乳酸： 4mmol/L,剩余堿： -3+3 mmol/L,限制性液體復蘇,延遲復蘇,傳統觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥物，以盡快提升血壓。,目前有學者主張延遲復蘇。即對創傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手
27、術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。,一級程序的操作,氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時） 傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定 胸腔閉式引流（張力性氣胸） 降顱內壓（腦疝） 液體復蘇抗休克 執行口頭醫囑，報告科室及院負責人，緊急召集相關科室參加搶救,二級程序,一級救護程序完成后進行。 包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結合，如有適應證應進行進一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片、抽血化驗、備皮備血、完成術前準備，初步和家屬溝通等。ISS評分大部分在此期間完成。,二級程序-多發傷的損傷控制,損傷控制(damage control)一詞最早源于
28、美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。 損傷控制外科(damage control surgery， DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發性損傷，維持機體內環境穩定，使患者安全度過創傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創傷的搶救成功率。 1993年美國腹部外科醫生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術、復蘇和確定性手術。,低體溫,代謝性 酸中毒,凝血 障礙,惡性循環,當有一項明顯異常即應高度警惕，在手術前就要未雨綢繆，設好預案，而不是先開腹再“見機行事”。,DCS的理論依據,分三個階段 第一階段，初始簡化手
29、術 進行止血和控制污染的手術 止血：直接壓迫、填塞止血；血管結扎、修補、分流及栓塞。 控制污染：防止腸內容物、膽汁或尿液污染。 暫時關閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續縫合；修復材料填補缺損。,二級程序-損傷控制性手術的具體步驟,第二階段：繼續復蘇 入ICU復蘇，重點為迅速復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。 1、復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。 2、糾正凝血障礙(血小板、凝血因子、纖維蛋白原),輸入冷沉淀及血小板 3、進行傷情再檢查。 4、如有未能控制的出血，應再手術止血。 5、重要指標監測，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內壓、血氣分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,二級程序-
30、損傷控制性手術的具體步驟,第三階段：確定性手術 再入手術室進行確定性手術，修復、重建和閉合傷口 時機：何時進行手術仍有爭議，一般主張經ICU復蘇24-48h內進行。 必備條件：低溫狀態糾正、凝血功能恢復正常。 最佳條件：氧運輸正常；血液動力學穩定；酸中毒糾正；出血已控制；無威脅生命的其他因素存在。 內容：去除填塞，徹底止血；探查與重建。,二級程序-損傷控制性手術的具體步驟,再多看一眼,初次檢查常發現氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷， 二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。,第三次檢查head-to toe。 在急診室、ICU和病房可以進行。,忘記了第三次檢查意味著遺漏創傷的可能。look,look againand look once more.,三級程序,三級程序包括再次全身體格檢查、重新評估實驗室數據和放射性資料。 任何新發現的體征都要進一步檢查。 早期常漏診的損傷包括：微小骨折、小的皮膚裂口、創傷性腦損傷等。 完善溝通,小結-創傷的處理策略,堅持一個中心（關鍵）、確保二個重點（基礎）、落實三個環節（條件）” 堅持以解除和處理好危及生命的原發傷為中心； 確保微循環的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應； 各臟器功能的全面監測和支持，營養支持和感染的預防。,
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