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1、膝關節伸展系統亞急性及慢性撕裂傷,Subacute and chronic Avulsion injuries of the Extensor Mechanism of the Knee,引言,膝關節伸展系統是由幾個相互作用的結構所組成，包括髕骨、髕韌帶和脛骨結節，在受到長時間強牽引力的作用下，這些結構會受到不同程度損傷。 盡管病人通常表現為膝關節前部的慢性疼痛，然而需要注意的是有時膝關節伸展系統的慢性撕裂傷是在病人因為其它原因行影像檢查時的一個偶爾的發現。 這些損傷的影像表現的變化倚賴于病人的年齡，壓力的持續時間和強度。 這片文獻的焦點在脛骨結節骨軟骨病、髕骨缺血性壞死、髕骨應力性骨折和髕腱
2、炎這幾個方面，而重點在于其核磁共振的影像表現。,脛骨結節骨軟骨病 Osgood-Schlatter disease髕骨缺血性壞死 Sinding-Larsen-Johansson disease髕骨應力性骨折 Patellar stress fracture髕腱炎 Jumpers knee,臨床病史,13歲，男孩，膝關節前部持續性鈍痛，有打籃球和踢足球外傷病史,T1WI PDWI,T1WI,MRI表現：1、髕肌腱遠端（arrow）髕下深囊（red arrowheads）輕度增厚。2、脛骨結節大部分（blue arrowheads)未骨化，屬正常表現。,PDWI,MRI表現：1、脛骨骨骺（ast
3、erisk）骨髓水腫。2、脛骨結節（blue arrowheads）骨髓水腫，未見明顯撕裂。3、脛骨結節（arrow）部分處于早期骨化，屬正常表現。4、髕下深囊（red arrowheads）增厚，髕下脂肪墊輕度水腫。,診斷脛骨結節缺血性壞死（Osgood-Schlatter disease）,臨床特點,好發于男青少年，脛骨結節未完全骨化，在髕韌帶大強度牽拉下易受損傷，在運動時膝關節前部疼痛。脛骨結節觸痛和腫脹。雙側發生達50%。,影像學發現,皮下脂肪組織和髕下脂肪墊的彌漫性水腫，軟組織腫脹。髕下深囊增厚積液，髕肌腱遠端增厚。脛骨結節骨髓水腫。髕韌帶遠端增厚。部分病例可見撕裂游離小骨片。,治療
4、,保守治療：抗炎，減少股四頭肌活動。癥狀一般在12-18月內消失。手術治療：如果保守治療無明顯效果，可采用外科手術。,T1WI （9個月后）,MRI表現：1、髕下囊（red arrowheads）持續增厚。2、脛骨結節（long arrow ）持續骨化，屬正常。3、脛骨結節上方（short arrow）可見一游離小骨片。,PDWI（ 9個月后）,MRI表現：1、脛骨結節撕裂（blue arrow）。2、游離小骨片（short arrow）。3、髕韌帶遠端持續輕度增厚。,T1WI（22個月后）,MRI表現：1、髕下囊（red arrowheads）持續性增厚。2、游離小骨片（short arro
5、w）。3、脛骨結節（long arrow）進一步骨化。,PDWI（22個月后）,MRI表現：1、脛骨結節被撕裂部分（short arrow）.2、撕脫骨片和脛骨骨骺（asterisk）骨髓水腫。,PDWI（69歲，男性）,脛骨結節缺血性壞死的慢性MRI表現：1、脛骨結節畸形（long arrow）。2、游離小骨片（short arrow）。3、輕度髕腱炎、髕下深囊炎,髕骨缺血性壞死Sinding-Larsen-Johansson disease,髕骨下端慢性撕裂傷。好發于10-14歲。由反復微小創傷引起。癥狀：膝關節活動受限，髕骨下部腫脹及觸痛。治療：與脛骨結節缺血性壞死基本相同。,T1WI（
6、12歲，體操運動員）,MRI表現：1、 髕骨下極邊界模糊的骨碎片（arrow)2、髕肌腱中度增厚（arrowheads）.,PDWI,MRI表現：1、髕下緣撕脫骨組織（arrow）。2、髕肌腱增厚水腫（arrowheads）。,撕脫骨片持續愈合，髕骨下端延長，表明病人在生長過程中，膝關節伸展系統長期過量運動,髕骨應力性骨折Patellar stress fracture,1、好發于喜歡活動的青少年及成年人,但并不常見。2、當膝關節彎曲時，股四頭肌突然收縮可導致髕骨下部完全骨折。3、癥狀：膝關節前部疼痛，膝關節彎曲時加劇。4、有時見于兒科痙攣病人。5、二分髕骨和次骨化中心不應混淆。,PDWI 1
7、2歲,MRI表現：1、髕骨下部不完全骨折伴骨髓水腫（arrow）。2、骨折線僅穿透下部前緣骨皮質。,髕腱炎Jumpers knee,1、好發于成年人，髕骨完全骨化，喜愛運動，特別是跳躍運動，2、臨床癥狀與髕骨缺血性壞死相似。3、與髕韌帶的粘液變性，纖維蛋白樣壞死，纖維缺乏有關。,PDWI 19歲 男性,MRI表現：髕肌腱增厚及腫脹（arrowheads）。,PDWI 19歲 男性,MRI表現：髕肌腱中部部分撕裂（arrow）。,總結,以上4種疾病通稱為“膝關節伸展系統亞急性及慢性撕裂傷”，好發于運動過度的青少年及成年人。預后總的來說良好，但及時準確診斷對于治療及預防更嚴重損傷是重要的。MRI為
8、主要檢查，X線及CT檢查容易漏診及誤診。,骨關節炎 Osteoarthritis,臨床病例,病史：55歲，女性，右膝疼痛，無外傷病史，半月板撕裂考慮。,PDWI,PDWI,MRI表現：1、髕骨后緣內側軟骨缺失，外側軟骨部分丟失（long arrows）。2、股骨外側滑車表面軟骨正常（short arrow）。3、股骨內側滑車表面可見脂肪墊，信號與軟骨相似（arrowhead）。,PDWI,MRI表現：1、髕骨后緣軟骨部分缺失，伴髕骨骨髓水腫（long arrow）。2、髕骨上極后緣軟骨正常（short arrow）。3、股骨滑車表面脂肪墊（ arrowhead ）。,MRI表現：1、股骨內下緣
9、部分軟骨缺失（arrow）。2、脛骨外側平臺軟骨信號缺失（arrowhead），屬化學位移偽影。3、雙側半月板正常。,診斷：髕股關節及脛股關節內側骨關節炎。沒有半月板撕裂。,簡介（Introduction）,骨關節炎是關節軟骨的退變，可累及軟骨下骨皮質，最終引起殘疾。以前，人們一直把骨關節炎當作不可避免的關節退變表現?，F在，把骨關節炎當作是關節受力不平衡所導致的結果，而且并非不可避免。這一觀點更為準確，對人們生活更有指導意義。,引言（Introduction）,半數骨關節炎的病人沒有癥狀或只有輕微癥狀。在拇指、髖關節、膝關節等處骨關節炎常引起殘疾。最近研究表明，髕股關節炎比脛股關節炎更能引起疼
10、痛和關節功能退變。,病因學（Etiologic Factors）,認識模式：1、磨損+撕裂2、關節受力不平衡，制約關節軟骨基質的合成，阻礙軟骨自我修復，導致軟骨缺失。3、代謝異常，把骨關節炎視作系統代謝紊亂，如糖和脂質的代謝紊亂，間葉細胞更新。所以肥胖病人及某些患血管疾病的病人，患骨關節炎的機率較正常人高。,病因學（Etiologic Factors）,骨關節炎也可見是一種繼發疾病，如假性痛風和黃褐病。損傷后關節不穩定，關節畸形，肥胖，基因誘因。適量運動不會引起骨關節炎，不愛運動反而是一個致病因子，因為會導致肌肉缺乏力量和協調。,大體標本（股骨內側髁）表現： 1、軟骨缺失（arrow），露出骨
11、皮質，呈粉紅色（有血管）。 2、淡黃色（asterisk）為正常的軟骨。,病因學（Etiologic Factors）,骨關節炎特征性表現：透明關節軟骨的破壞缺失。關節在活動時，關節軟骨表面承受的壓強通常是很大的，大約為23kg/cm，超過這個值，關節軟骨就要被破壞。,Collagen ：膠原纖維 Proteoglycan：蛋白多糖 Chondrocyte： 軟骨細胞,軟骨特點,沒有神經和血管表面膠原纖維呈平行，然后是斜行，最后是縱行吸收和傳導壓力,臨床表現,行走時痛，休息時緩解關節晨僵，觸痛和腫脹關節活動時磨擦音骨贅,影像學檢查,X線和CT檢查價值相對有限，MRI檢查為主要檢查。要重視MRI
12、檢查中的化學位移偽影，防止誤診。正常情況下，軟骨下骨皮質和軟骨，兩者厚度之比為1：6。,T1WI,MRI表現：1、此為正常膝關節。2、化學位移偽影： 骨皮質增厚（long arrow） 骨皮質變薄（arrowheads）,PDWI,MRI表現：化學位移偽影，導致骨皮質變厚，軟骨變薄。骨皮質：軟骨=2：1（正常為1：6）,MRI表現,透明軟骨缺損骨贅骨髓水腫關節腫脹半月板撕裂和膨出韌帶周圍水腫,軟骨裂隙,軟骨表面磨損及輕度缺損,軟骨中度缺損,軟骨重度缺損,軟骨損傷,關節軟骨裂隙（arrow）,T1WI STIR,MRI表現：囊腫和骨髓水腫（arrow），軟骨缺損，骨贅形成。,MRI表現：1、骨髓
13、內有脂肪成分缺損（arrowhead）。 2、骨髓水腫（short arrow and long arrow）。,MRI表現：邊緣骨贅（arrow）。,關節積液：骨關節炎一個重要癥狀是關節積液，這會改變軟骨基質的新陳代謝。半月板撕裂，特別是半月板膨出，是OA重要癥狀。在OA病人中，52-92%可發現半月板撕裂。,MRI表現：股骨下端軟骨缺失（arrow）。 內側半月板膨出（arrowhead）。,鑒別診斷,髕骨軟骨軟化癥：又稱“跑步者膝”，指髕后膝關節疼痛，青少年好發?；顒訒r及長時間靜坐時癥狀加重。關節鏡可發現髕后軟骨軟化。這時軟骨結構并不是不可逆破壞，可愈合。某些病例可發展成為軟骨缺失，骨髓
14、水腫和骨贅產生。創傷：急性創傷可引起骨關節損傷，癥狀類似骨關節炎，表現為局部軟骨缺失，邊緣清晰成直角，鄰近骨髓水腫直達缺損軟骨邊緣。,14歲，膝部急性損傷。MRI表現：兩個紅箭之間軟骨全層缺失，長度大約為28mm，鄰近股骨髓水腫。,鑒別診斷類風濕性關節炎：關節邊緣裸區局限性的骨質侵蝕，急性期伴周圍骨髓水腫，不引起骨贅形成，但有滑膜炎，經常有明顯滑膜增生。軟骨的缺損成彌漫性，而非0A的局限性。骨壞死：膝關節早期骨壞死可見關節面下骨髓損傷，而關節軟骨正常，晚期可以出現關節塌陷，關節軟骨缺失和關節退變。,鑒別診斷,股骨髁或脛骨平臺的不全骨折：股骨滑車或脛骨平臺不完全骨折，在MRI上可顯示為軟骨皮質下的線狀低信號，伴有明顯骨髓水腫，關節軟骨和皮質完整。此種骨折可進展為關節塌陷、軟骨下皮質骨折及關節軟骨缺失，從而出現與OA類似表現。,MRI表現：脛骨平臺內側骨髓水腫，見低信號骨折線（arrow），內側副韌帶周圍水腫,治療,保守方法：鎮痛、功能訓練、物理治療，有時需暫時固定關節，改變生活方式。外科治療：糾正關節不穩定和錯位，義肢移植，特別是承重關節。新療法：自體軟骨移植。,總結,MRI檢查能夠顯示骨關節炎特征性表現，有助于臨床準確診斷、評估、治療。隨著人們體育活動的增多，肥胖率增加，壽命延長，骨關節炎在未來仍是一醫學所需要認真面對的問題。,
膝關節軟骨病變課件
