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1、如何切實履行院感專職人員職責,石家莊市第一醫院陳大華2012年8月,工作中遇到各種困難與困惑,領導不重視人員配備不到位，未設獨立科室，身兼數職預防資金投入不足，上級要求的投入一些，面上的投入一些搞形式主義應付檢查存在“不出大事、不惹官司即可”的被動思想口頭上重視，實際上忽視,工作中遇到各種困難與困惑,專職人員來自不同專業，教育背景差別大，人員結構不合理，學歷層次偏低，隊伍不穩定，業務水平參差不齊，監管乏力，上級檢查時抓得緊，日常工作中放得松，不能履行職責等等,工作中遇到各種困難與困惑,臨床科室不支持相關職能科室不配合,百姓的維權意識快速提高，“人人都有麥克風”，每個人都是“公民記者”，醫生的一
2、舉一動，都會成為博客、帖子的題材。,媒體、網絡的推潑助瀾典型案例的示范作用律師的“職業敏感性”,院感人員每天,如履薄冰如臨深淵,面臨“內憂外患”，如何履行職責是擺在我們面前的重要課題！,院感專職人員須知,醫院感染管理辦法 （2006年9月1日起施行） 在其位 謀其政 有為才有位,專職人員職責,1、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提
3、供指導；5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；,專職人員職責,6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；12、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。,增強素質 提升內涵,熟知醫院感染管理法律法規規范標準法律（人大常委會通過）2004年 中華人民共和國傳染病防治法法規（國務院頒布）2
4、003年 醫療廢物管理條例2006年 艾滋病防治條例,增強素質 提升內涵,規章（衛生部長令）2002年 消毒管理辦法 2003年 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法2004年 醫療廢物管理行政處罰辦法2005年 醫療機構傳染病預檢分診管理辦法 2006年 醫院感染管理辦法,增強素質 提升內涵,規范及標準 （衛生部專業委員會制定）2001年 醫院感染診斷標準(試行)2003年 醫療廢物分類目錄2003年 醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定2004年 抗菌藥物臨床應用指導原則2004年 內鏡清洗消毒技術操作規范2004年 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行),增強素質 提升內涵,規
5、范及標準 （衛生部專業委員會制定）2005年 醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范2005年 血液透析器復用操作規范2008年 衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知2009年 醫院感染暴發報告及處置管理規范,增強素質 提升內涵,2009年衛生部發布的6個技術標準醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.醫務人員手衛生規范.醫院隔離技術規范.醫院感染監測規范.,增強素質 提升內涵,2010年衛生部發布的血液透析3個技術規范血液凈化標準操作規程（2010版）2010年1月25日醫療機構血液透析室基本標準(試行)
6、2010年3月12日醫療機構血液透析室管理規范 2010年3月23日,醫院感染病例監測,消毒滅菌效果監測,抗菌藥物及耐藥菌監測,消毒藥械一次性醫療用品及其他監測,環 境衛生學監測,醫院感染監測,保持高度警惕性- 力爭早期發現醫院感染暴發,監測：是防控醫院感染的“眼睛”醫院感染監測系統 病區醫生護士報告 臨床微生物實驗室報告 專職人員消毒滅菌效果、環境微生物監測,醫院感染監測規范,醫院感染病例監測的種類,全院綜合性監測,發病率調查,現患率調查,前瞻性,回顧性,目標性監測,全院綜合性監測,連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。,全院綜合性監測,規范：新
7、建醫院或未開展過醫院感染監測的醫院應先開展全院綜合性醫院感染監測，建立可信的醫院感染發病率底線和培養醫務人員積極參與醫院感染監測的意識。全院綜合性監測的時間應連續且不少于2年。,全院綜合性監測,監測對象 住院患者(監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患者)和醫務人員。監測方法 宜采用主動監測專職人員主動、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄，以查閱病歷和臨床調查患者相結合；包括病區臨床科室醫師應及時報告醫院感染病例。,全院綜合性監測-前提,建立健全醫院感染管理三級組織，特別是臨床醫院感染管理小組，充分發揮兼職感控醫師的作用應建立醫院感染報告制度，及時診斷醫院感染病例
8、，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施 應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施 應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。,全院綜合性監測-資料匯總,醫院感染（例次）發病率= 同期新發醫院感染病例（例次）數100% 同期出院人數,常見誤區舉例,某項檢查條款規定：定期開展醫院感染漏報率調查，調查樣本量不低于年監測人數的10%，漏報率20%）某縣醫院年出院1萬多人次，按每月平均出院1000人次，專職人員每月隨機抽查出院病歷100份，某月醫院感染發病率=發現醫院感染病例數100% 100份僅能作為此次隨機抽查出院病歷100份的發病率毫無意義，垃圾數據！,
9、正確計算,某月全院醫院感染發病率=科室上報病例數+抽查當月全部出院病歷中的漏報數100% 當月全部出院病歷數,全院綜合性監測-資料匯總,每月醫院感染發病率:全院總發病率+各科室醫院感染發病率 （掌握高發科室） +感染部位構成 （掌握高發部位） +醫院感染病例病原學 （掌握耐藥菌分布）,全院綜合性監測-總結和反饋,結合歷史同期和上月（或上一個季度）醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。 監測數據束之高閣！,反饋形式,簡報內網參加科室早交班質量講評會,目標性監測,監測目標明確，針對性強，對感染防控價值較大，是目前比較
10、推崇的監測方法。目標性監測很多，規范主要羅列了常用的監測目標：（1）重癥監護病房（ICU）醫院感染監測（成人和兒童）。（2）新生兒病房醫院感染監測。（3）外科手術部位感染監測。（4）細菌耐藥性監測。（5）臨床抗菌藥物使用監測。 包括了醫院感染的主要高危人員和高危因素，是目前大多數發達國家醫院感染監測的主要內容和干預點，具有一定的代表性。,ICU醫院感染目標性監測,監測對象 ICU患者監測方法宜采用主動監測，專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合填寫醫院感染病例登記表每天填寫ICU患者日志ICU患者各危險等級登記表,監測方法:主動監測=專職人員+醫護人員,醫護人員：發現醫院感染病例填寫醫院感染病例
11、登記表護士：每天填寫ICU患者日志醫生：每周定一天評價ICU患者各危險等級填寫登記表 專職人員：每天到病房查看、指導，每月搜集報表統計計算分析總結報告,ICU患者日志（建議護士填寫）,ICU患者各危險等級登記表 (建議醫生填寫),資料統計、計算、分析（專職人員）,病例感染發病率和患者日感發病率病例（例次）感染發病率= 感染患者（例次）數 100% 處在危險中的患者數患者（例次）日感染發病率= 感染患者（例次）數 1000 患者總住院日數,器械使用率及其相關感染發病率,器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日數 100% 患者總住院日數中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數 100% 患者總住
12、院日數呼吸機使用率= 使用呼吸機日數 100% 患者總住院日數,器械相關感染發病率,泌尿道插管相關泌尿道感染發病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數 1000 患者尿道插管總日數 血管導管相關血流感染發病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數 1000 患者中心靜脈插管總日數 呼吸機相關肺炎感染發病率= 使用呼吸機患者人中肺炎人數 1000 患者使用呼吸機總日數,調整感染發病率,平均病情嚴重程度（分） 平均病情嚴重程度（分）= 每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值 每周參加評定的ICU患者總數調整感染發病率 調整感染發病率= 患者（例次）感染率 平均病情嚴重程度,總結和反饋 (專職人員),結合
13、歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。,新生兒病房目標性監測,新生兒病房醫院感染的定義發生在新生兒病房或新生兒重癥監護室的感染。,手術部位感染目標性監測,監測對象 被選定監測手術的所有擇期和急診手術患者。 監測方法宜采用主動的監測方法；專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住院監測與出院監測相結合。每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表。,！,手術室，您醫院狀況如何？,設置要求,手術室位置環境清潔，遠離污染源，自成一區。宜臨近重癥監護病房、臨床手術科室、血庫、病理科、放射科、消毒供應室等部門，路徑短捷。限制區、半限制區、非
14、限制區劃分明確，各個區域有清晰的標志，三區之間應設隔斷門，手術室門應保持關閉狀態。,設置要求,手術室建筑裝飾應遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的原則。吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔有外窗應為雙層密閉窗。每24個手術間應設一刷手間，刷手間宜分散布置潔凈手術室刷手間可設在潔凈走廊內。,設置要求,手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應設在限制區入口或直接與室外走廊相通。手術間內不得使用普通空調或電扇。目前未將手術器械交由供應室集中處理的手術室，器械清洗、包裝、滅菌等區域的建設與布局必須符合河北省供應室評價標準中的有關要求,消毒供應中心CSSD
15、，向臨床提供質量保證的消毒滅菌診療器械，您醫院完全做到了嗎？,消毒供應中心醫院感染管理,醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準河北省醫院消毒供應中心（CSSD）（室）評價標準（1000分）,布局流程要點,1、四區域：生活區、去誤區、檢查包裝及滅菌區、無菌物品存放區2、四屏障：污物接收屏障、雙門清洗機屏障、雙門滅菌器屏障、無菌物品發放屏障3、五通道：污物接收通道、無菌物品發放通道、人員通道、輔料運輸通道、一次性物品通道、,生活辦公區,去污區,雙門清洗機,雙門滅菌器,無菌物品存放區,檢查、包裝及滅菌區,污染物品,其他耗材,無
16、菌物品,手術室、門診、病房,布局流程合理,設備設施齊全,滅菌技術全面,質量監控完善,提供合格的滅菌產品,ICU是危重病人集中、侵入性操作頻繁、耐藥菌積聚的地方，是醫院感染頻發的是非之地！,ICU的主要醫院感染是什么？,VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發,感染管理：向ICU進軍！,中華預防醫學會醫院感染控制分會ICU醫院感染管理指南（2010版）,一、醫務人員管理二、患者管理三、訪客管理四、建筑布局和設施管理五、醫療操作流程管理六、物品管理七、環境管理八、抗菌藥物管理九、廢物與排泄物管理十、監測與監督,衛生部發布
17、,重癥醫學科建設與管理指南（試行）,設置要求：獨立設置 布局合理,有相對獨立的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理和醫務人員生活輔助用房區域。醫療區域內的溫度應維持在（241.5）左右。 有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，有條件的醫院可以設置不同的進出通道。,設置要求：面積達標,每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人,設置要求：洗手設施,治療區內具備足夠非手接觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式兩床一套。,設置要求：空氣消毒與凈化,配備空氣凈化設備，每天進行空氣消毒，并記錄,人員管理,醫務人員：
18、防護工作人員進入ICU時換鞋、戴帽子、口罩探視者：應當嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪的應遵循醫院探視制度，進入ICU時應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、手衛生,物品管理,急救設備的管理與消毒，保證各急救,控制ICU醫院感染,開展ICU目標性監測！呼吸機相關肺炎留置導尿管所致泌尿系感染 中心靜脈導管所致血行感染 多重耐藥菌感染,新生兒病房是醫院感染暴發導致死亡最多的部門，血的教訓我們記住了嗎？,新生兒醫院感染,西安交大一附院新生兒死亡事件天津薊縣新生兒死亡事件一起嚴重新生兒鼠傷寒桿菌感染暴發流行 ：發病35例，死亡16例（1990）婦嬰醫院新生兒柯薩奇病毒感染暴發：49例感染，15例死亡,衛生部發
19、布,新生兒病室建設與管理指南（試行） 衛醫政發2009123號 二九年十二月二十五日 二級以上綜合醫院應當在兒科病房內設置新生兒病室。,設置要求：獨立設置 布局合理,入口處應設置緩沖區：內設洗手設施和更衣室各區域劃分明確：新生兒病室（診療大廳）、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。,設置要求：面積達標,每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；有陪護病室應當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。,環境管理,新生兒病房（室）室溫應保持在2
20、224，相對濕度為5565%；按感染高風險科室要求，配備空氣消毒裝置堅持每日清潔消毒制度保持桌面、窗臺、地面等處的清潔整齊，地面濕式清掃。,人員管理,工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋。工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應暫離新生兒室，防止交叉感染。皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸。,物品管理,新生兒洗澡所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應專人專用，避免交叉使用。藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入
21、器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。,物品管理,患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單元要進行終末消毒。,防范新生兒醫院感染,開展新生兒醫院感染目標性監測！ 開展必要的環境衛生學監測,口腔科：管理現狀仍值得關注！,管理要點,2005年 醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范,設施要求,建立單獨的消毒間:診療區域和器械清洗消毒區域應當分開配備基本設備：清洗槽、酶洗劑、超聲清洗機、注油機
22、、打包機、滅菌器專人負責、規范操作、流程上墻每套牙椅配備一套非手觸式洗手設施。,加強消毒與滅菌效果監測,工藝監測：洗滌、包裝、放置方法、儀表運行化學檢測：應每次滅菌放置化學指示卡生物監測：每周進行一次生物監測、新設備使用前和維修后、或者在操作程序、包裝形式和物品重量發生改變時，應當進行滅菌效果確認性生物監測。,內鏡室：關鍵是提高執行力！,自覺執行 確保安全,2004年 內鏡清洗消毒技術操作規范,設置要求,設獨立消毒室，與檢查室分開，通風良好不同部位內鏡的診療應當分室進行不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開每個診療室內應包括：診療床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的凈使用面積
23、不得少于20平方米。,管理要點,查看操作清洗、消毒全過程是否符合規范門診病人登記本與消毒記錄本數量符合情況活檢鉗一用一滅菌或使用一次性活檢鉗，復用活檢鉗由消毒供應中心集中滅菌。查活檢鉗領用量與實際工作的符合性，查一個滅菌包,管理要點,消毒效果監測：每季一次，細菌總數20cfu/件，不能檢出致病菌查看清洗消毒人員防護是否到位：穿防滲漏防護服、佩戴口罩、帽子、手套等,產房：關注不夠，存在隱患！,設置要求：分區合理 標識明確,非限制區：應設在最外側，包括更衣室、產婦接診區、污物間、衛生間、值班室、休息室、雜用間、換鞋及推車入室區，并設有防止感染設備及推車轉換設備半限制區：在中間，包括辦公室、待產室、
24、隔離待產室、洗滌間、敷料準備間、器械室限制區：在內側，主要包括刷手間、正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間各區之間必須有門隔開，標示明確,設置要求：面積達標,分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。,感染高風險部門 按手術室管理,配備空氣消毒裝置每天2次對地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，應隨時消毒,刷手間：符合要求,刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌助產人員按外科手消毒方法刷手,人員管理,
25、凡進入產房工作人員必須洗手、更衣、換鞋嚴格遵守各項無菌操作規程,人流室：隱患較多，不容樂觀！,導管室：管理較亂，值得重視！,設置要求：分區合理 標識明確,非限制區：在最外側，包括接收病人處、換鞋及推車入室區、污物間、衛生間、值班室、休息室、雜用間等半限制區：在中間，包括辦公室、洗滌間、敷料準備間、器械室等限制區：在內側，主要包括刷手間、無菌物品存放間、操作間、介入手術間各區之間必須有門隔開，標示明確,感染高風險部門 按手術室管理,配備空氣消毒裝置每天2次對地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；手術后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，應隨時消毒,刷手間：符合要求,刷手間
26、應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌手術人員按外科手消毒方法刷手,人員管理,凡進入產房工作人員必須洗手、更衣、換鞋嚴格遵守各項無菌操作規程一次性高值耗材使用追蹤管理,血透感染丙肝已成為當前嚴重的公共衛生問題，四項規范我們執行的如何？,2005年 血液透析器復用操作規范血液凈化標準操作規程（2010版）2010年1月25日醫療機構血液透析室基本標準(試行)2010年3月12日醫療機構血液透析室管理規范 2010年3月23日,當前應該怎樣做？,根據四項規范對本單位的對規章制度進行細化，自查自糾，對照改進。 關鍵點,設置要求：布局合理 功能齊全,清
27、潔區：醫護人員辦公室和生活區、水處理間、 配液間、清潔庫房；半清潔區：透析準備室（治療室） 污染區：透析治療大廳、候診室、污物處理室等 有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛生間等。,人員配備,醫生：應由腎臟病專業的主治醫生及以上的人員負責，由具有血液凈化從業資質的醫師從事血液凈化室（中心）的日常醫療工作護士：應當配備具有血液凈化從業資質的護士長（或護士組長）和護士。每個護士最多同時負責5臺透析機的操作及觀察 技師：20 臺透析機以上的血液凈化室（中心）應至少配備專職工程技術人員名,手衛生設施及防護用品,包括水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。應配備足夠的工
28、作人員個人防護設備，如手套、口罩、工作服等。,嚴格分區管理,乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療應配備感染患者專門的透析操作用品車護理人員應相對固定，護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧非感染患者感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應專用、應有標識。,加強感染控制監測,每月對透析治療室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄透析用水質量監測，包括：細菌培養應每月1 次，要求細菌數200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端 內毒素檢測至少每3個月1次，要求內毒素2 EU/m
29、l；采樣部位同上 化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次,關注職業安全：醫務人員不保，如何保病人？,中國醫務人員特別需要防范的一大類感染性疾病,血源性感染AIDS/HIV：70多萬 乙肝感染：1億丙型肝炎：3800萬,SARS給中國的慘痛教訓：醫務人員職業防護不容忽視！,廣東省中醫院二沙分院急診科護士長 葉欣,北京大學人民醫院主任醫師，急診科副主任 丁秀蘭,不正確戴口罩種種,這些危險動作，您停止了嗎？,你必須知道的標準預防制度與個人防護措施,衛生部關于發布血源性病原體職業接觸防護導則2009年3月2日4.1.4 對因職業接觸血源性病原體而感染乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎或艾滋病等的勞動者，應依法享受工傷待遇。（建立報告制度、處置流程、用藥方案、追蹤隨訪登記）,眼罩與面罩,防止液體噴濺眼結膜,醫院感染管理-任重而道遠,領導重視是根本，健全法律法規是前提，充足的經費投入是保證，合理的人員配置是基礎，嚴格執行操作規范是關鍵，提高醫院全員防控意識是推動力,院感專職人員 切實履行職責,從小事做起 把小事做好注重過程管理 控制關鍵環節 確保醫療安全,謝謝大家0311-,
如何切實履行院感專職人員職責
