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1、門診病歷書寫規范,濟寧市第一人民醫院,質量+服務,醫院競爭力,醫療質量，永恒不變的話題,醫生工作站,進院,出院,就診,檢查、治療,門診醫療文書,門（急）診病歷書寫基本要求,門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，應包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫療相關問題的重要依據。 門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。,門（急）診病歷書寫基
2、本要求,實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫應當使用中文和規范醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。 急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。,門（急）診病歷書寫分類,首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，內容主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰
3、性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。,復診記錄,患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\。主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對三次復診仍未明確診斷者，當班醫師應及時請上級醫師會診或收住院治療。,留觀記錄,應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見
4、等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關醫師書寫。,搶救患者病歷記錄,對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等； 應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名； 記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應簽名。,死亡患者病歷記錄說明,對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名
5、。,門急診病歷重點要求,一般項目,病史采集,體格檢查,輔助檢查,診斷,處理,一般項目,門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業、住址等。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。,病史采集,主訴 現病史 既往史,主訴,主要癥狀或體征+時間 不超過20字 能產生第一診斷,現病史,簡明扼要記錄發病情況 發病時間要與主訴時間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質、持續的時間、緩解的方法； 伴發癥狀； 診治過程和療效；,既往史,特殊即往病史 與本次病變有關的病史 無特殊需注明,體格檢查,詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組
6、織的關系、活動度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征,輔助檢查,記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。,診斷,按規范書寫診斷病名 不用癥狀代替診斷 按主要診斷、次要診斷排列 未明確診斷，應在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”,處理,詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）； 處理過程、處理效果； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。 處理后注意事項等；,簽名,全名； 字體清楚，易辨認； 試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師
7、簽名。,醫 療 機 構 名 稱 門 (急) 診 病 歷首頁 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業： 藥物過敏史： 科別： 初、復診 時間： 年 月 日 時 分 主訴： 現病史（發病時間、主要癥狀、伴發癥狀、診治經過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結果： 初步診斷： 治療意見： 醫師簽名:,共頁 第1頁,醫 療 機 構 名 稱 門（急）診 病 歷 續 頁 科別： 初、復診 時間： 年 月 日 時 分 共頁 第頁,知情同意書,特殊檢查、特殊治療知情同意書 門（急）診手術知情同意書,特殊檢查、特殊治療知情同意書：,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情
8、形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。,知情同意書,可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。,二、處方書寫基本規范,1、處方是患者用藥憑證的醫療文書，須由注冊的執業醫師和執業助理醫師開具。 2、
9、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。 3、麻醉藥品和精神藥品應在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權之后方可開具。 4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。,二、處方書寫基本規范,5、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，禁用商品名，藥品縮寫名稱或代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、 “自用”等含糊不清的用語。 6、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。 7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張處方不得超
10、過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。,二、處方書寫基本規范,8、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。 9、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。 10、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。,處方格式,1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫保處方箋,費別 自費 公費 保險 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱 急
11、診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱 麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 精 二 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱 第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病
12、房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫 師 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱 處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分,費別 自費 公費 保險 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱 兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角
13、 分,醫療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱 醫保處方箋（正/副聯） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分,門診處方存在的主要問題,1、處方超量問題：普通處方超過7日量未注明原因及天數，醫院統一規定，處方超量請在臨床診斷后注明原因及天數。 2、用法用量書寫不清，因藥劑人員需要將用法用量填寫在交給患者的藥物清單上，請醫師務必將藥物用法用量書寫正確清楚。 3、個別電子處方醫師忘記手寫簽名。 4、醫師打印出處方后如需修改，請修改后重新打印處方，不要在原處分
14、上修改或添加藥物。 5、存在缺項：主要是費別，請醫師在費別欄中打印“自費”。 6、個別電子處方使用英文代號。 7、普通處方規格數量缺項，主要缺少“片、粒、合、支”等數量單位。,山東省病歷書寫基本規范2010年版門（急）診病歷的書寫要求及格式,初診病歷 復診病歷 電子病歷,初診病歷：,病歷書寫原則增加了“規范”二字，即由“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整”改為“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范”。 門急診病歷不能使用藍或黑色油水圓珠筆書寫。 病歷記錄時間：按24小時制記錄，危急重癥患者記錄到分鐘。 現病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本次患病的起病日期時
15、間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。 取消了個人史、家族史。 體格檢查：重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。 診斷或初步診斷：如暫不明確，可在疾病名稱后標注“？”。,復診病歷：,患者每次就診均應書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。 法定傳染病，應注明疫情報告情況。 門診3次不能確診者，經治醫師應提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事項、上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。,電子病歷規范,打印病歷、處方應當按照規定的內容錄入并及時打印。 打印病歷、處方必須有醫師手寫簽名。 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,門診信息化建設,電子叫號,LIS,PACS,電子病歷,電子叫號系統,醫生工作站,門診電子病歷系統,LIS,電子病歷,PACS,電子叫號,醫生工作站,謝謝大家！,
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