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1、,生于憂患死于安樂,護理不良事件管理,2016-7-13,2016-7-13,美國國家科學院醫學研究所（IOM，1999）報告,（To Erris Human:Building a Safer Health System）,人皆失誤：構建更加安全的健康服務系統揭示：,美國每年約44,00098,000人因為醫療行為死亡，,位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋,病死亡的人數，國家為此花費年約170290億美元,2016-7-13,IOM（2001）報告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st,Century
2、 )跨越質量障礙：21世紀新的保健系統提出21世紀醫療體系的六大目標：,患者安全、有效的醫療服務、以患者為中心、及時的醫療、效率、公平,一、患者安全現狀,英國報道：住院患者中不良事件發生率約10%,一年約發生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下長期或嚴重損害，因為此延長住院花費達20 億英鎊/年，國家衛生部門支付訴訟索賠4億英鎊/年。,國際研究報告,2016-7-13,國際上有關醫療錯誤的大型流行病學調查研究結果顯示：急性住院患者中大 約3.5%-16.6%曾經發生醫療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認 為應該可以通過系統的干預加以預防、避免。,
3、2013年-2015年十大醫療技術風險（ECRI）,2016-7-13,中國醫院協會患者安全目標（2014-2015）,一、嚴格執行查對制度，正確識別患者身份,二、強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤,三、加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息 四、減少醫院感染的風險 五、提高用藥安全,六、強化臨床“危急值”報告制度,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強醫院全員急救培訓，保障安全救治,九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化,十、建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響,2016-7-13,二、護理安全不良事件
4、管理,不良事件的發生原理,不良事件的報告及管理,不良事件的基本概念,2016-7-13,收集詳細的第一手資料，以防信息缺失；,便于管理者對不良事件的發生及處理有宏觀的 認識；,分析發生原因及處理的合理性，從而制定行之 有效的控制措施；,預防、處理、跟蹤不良事件，并評價其結果； 強化護士的病人安全防范意識、法律觀念和自 我保護意識。,(一)概 念,指在在臨床診療護理活動中，以及醫院運行過程中，不在 計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件?；蛉魏慰赡?影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療護理 糾紛或事故及影響醫療護理工作的正常運行和醫護人員安全的 因素和事件。,是指醫療機構內部的
5、或非醫療機構的患者安全事件自愿報告系統。 該系統采用非懲罰的形式鼓勵報告與患者安全相關的事件，如給藥錯誤 、患者跌倒 /墜床等，不論事件是否屬于醫護人員的差錯。醫療機構專 業人員對所報告的事件，提出改進系統的對策，并將改進對策反饋給相 關部門及人員，供大家學習、借鑒，防范同樣錯誤或事件的再次發生。,護理安全（不良）事件,護理安全（不良）事件報告系統,2016-7-13,醫療機構 的系統性 患者安全 問題(隱性 失誤) 組織體系 行政管理決 策及行為 組織、策略 因素,護 理 不 良 事 件 發 生 的 因 果 模 型,醫療護理過程 中的問題 (顯性/個人失誤) 醫護人員的 不安全行為 臨床失誤
6、 （疏忽） ( 偏差 ) （錯誤） 臨床違規,阻隔因素 控制因素 防御因素 患者安 全不良 事件, 促發因素 任務因素 環境因素 教育培訓因素 設備與資源因素 溝通因素 醫護/患者因素 團隊協作因素 安全文化因素,2016-7-13,（二）不良事件的發生原理,安全的醫療服務系統核心 有了錯誤,使個人不易 發生錯誤,可及時被 發現 HC系統核心,發生錯誤 后使影響 降至最低,Text in here,護理不良事件上報及管理流程 護理安全文化建設,（三）護理不良事件報告及管理 目的 護理不良事件的分類 護理不良事件的分級,2016-7-13,上報,不報,如何對待護理不良事件報告與管理？,2016-
7、7-13,海恩法則,每1起嚴重事故的背后,必然有29 次輕微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,不及時報告的隱患,小錯釀大后果 由主動變被動 重復同樣錯誤,2016-7-13,及時捕獲發生的不良事件的信息，通,過分析，使經驗教訓共享，預防類似事件 再次發生，增進護理安全。,不以懲罰為手段的不良 事件上報系統，是建立安全 醫療體系的第一步。,1、目的,2016-7-13,不良事件報告與管理要求,（2008）患者安全管理十大目標第九項,鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件,（2011年）國家綜合醫院評審標準的要求,2016-7-13,醫院評審標準（2011版）涉及不良事件條款,序號 條款
8、號,要求級別,主要內容,1 2 3 4 5 6 7 8,3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1 4.19.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 6.4.5.1,C C C C B C C A,有主動報告的制度與工作流程 建立主動報告的激勵機制 重大不安全事件進行根本原因分析 實施藥物不良反應和用藥錯誤報告制度 調查分析臨床用血不良事件及不良反應 有主動報告護理不良事件的制度與激勵措施 針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄 有職業損害根因分析,醫院評審標準（2011版）涉及不良事件條款,序號 條款號,要求級別,主要內容,1 2 3 4 5 6 7,1.6.4
9、.1 3.5.2.1 4.2.4.1 4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1,C B C B B C C,保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當治療 嚴重、群發用藥不良事件及時報告并記錄 有針對醫療風險的制度、流程，防范不良事件發生 麻醉不良事件無責上報制度 按規定實施血液透析不良事件無責上報 對來訪者發生的醫療不良事件的處理與后果承擔責任 有醫用耗材及一次性無菌器械不良事件監測與報告制度,2、護理不良事件的分類,可預防性不良事件,不可預防性不良事件,因護理人員的不安全行為，也稱顯性失誤，而造成的臨床不良 事件；即通常按照現有醫療護理專業知識和臨床護理標準，正確執
10、 行相應的規章制度和流程就可以避免發生的特定傷害，卻仍然因為 失誤而造成的不良事件。,并非因為故意為之，也并非護理人員的過失、行為不當或不作為 所導致的不可預見的臨床不良事件。由于該類事件沒有臨床失誤且不,可預見，因此，往往是一種不可預防的、不可避免的意外事件。,2016-7-13,級事件,3、護理不良事件的分級,級事件 稱未造成后果事件指雖然發生了 錯誤事實，但未給患者機體與功 能造成任何損害，或有輕微后果 而不需要做任何處理就可完全康 復的事件。 級事件 稱隱患或臨界失誤事件指由于及 時發現錯誤，而未形成事實的事 件。,級事件 稱警告事件患者非預期的死亡或是非疾 病自然進展過程中造成的永久
11、性功能喪 失的事件。或發生以下事件：患者自殺 、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血液 制品導致的溶血反應、錯誤的手術部位 、方式與手術患者等。 級事件 稱不良后果事件指在疾病醫療護理 過程中是因診療護理活動而非疾病 本身造成的患者機體與功能損害的 事件。 2016-7-13,不良事件冰山圖,警告事件,未造成后果事件,不良后果事件,隱患或臨界失誤事件,2016-7-13,風 發生事件對患者健康影響的程度劃分及衡量指標,2016-7-13,Step1 現 場 處 理,Step2 事 件 調 查,Step3 及 時 上 報,Step4 詳 盡 分 析,Step5 積 極 改 進,護理單元 2016-7-
12、13,4、不良事件的上報及管理流程 護理部,Step1 現場處理, 以盡量降低對患者的傷害為原則, 排除威脅患者安全的危險因素, 采取積極措施減少患者損傷，防止進一步的傷害, 立即保存證據，必要時封存, 如果當事人不能正常工作，及時換人, 及時向相關人員通報情況，以便與患者和家屬的溝通能相互一致, 指定專人與病患及家屬溝通，提供必要的情感或心理支持, 仔細記錄一切所做的事項 管理者迅速了解事件情況,2016-7-13,三現原則,Step2 事件調查 現場調查還原真相（三現原則） 避免道聽途說 避免主觀臆想 必要時護理部參與事件調查 現場：速趕事發現場，確認發生場所,現物：觸摸現物，親眼確認,現
13、狀：觀察現狀，探究事實 2016-7-13,Step3 不良事件上報,報告種類,報告時限,基本要求,報告內容,2016-7-13,（1）不良事件報告系統種類,非強制性報告系統：,范圍：級（未造成后果事件）、 級（隱患事件）事件,方式：主動、自愿報告個人或科室，也可報告其它 個人或科室的不良,事件，可實名也可匿名上報。,原則：非懲罰性、主動或自愿報告、對報告的個人或科室信息嚴格保,密、共享學習事件經驗。,強制報告系統：,范圍：級（警告事件）、級（不良后果事件）事件 方式：強制性及時逐級上報,原則：依照國家、地方醫療機構主管部門法律法規、制度,要求執行。,2016-7-13,報告時限：遵循“24小
14、時規則”,1. 無后果事件（級）、 一旦發生可造成嚴重后果的重點環節的隱患事件（,級），24小時內網絡/手工填報表至護理部,2.警告事件（級）、不良后果事件（級），或可能發生糾紛的事件，立即,口頭上報， 24小時內網絡/手工填報表至護理部,獎懲措施：以鼓勵上報為原則,1.對主動及時上報的個人或科室，根據不良事件具體情況給予免責、減輕處罰,或獎勵處理。,2.對隱瞞不報或延報不良事件的個人和科室，一經查實，給予相應行政、經濟,處罰。,（2）不良事件的報告時限,2016-7-13,醫院評審標準對不良事件上報的要求,2016-7-13,醫院評審標準對不良事件上報的要求,2016-7-13,醫院評審標準
15、對不良事件上報的要求,2016-7-13,（3）不良事件報告的基本要求,報告人：當事人、見證人、發現人或管理者 書寫報告要求：,敘述事實清楚、客觀、真實、準確； 按事件發生時間順序書寫； 不帶個人偏見；,無個人主觀或價值觀評判； 不指責他人；,避免道聽途說的資料。,2016-7-13,（3）不良事件報告的基本要求 報告內容：應包含的基本信息,何種問題(What),何處發生(Where) 何時發生(When),誰（Who）,如何發生(How),何種程度(Extent),注意： 要說明“做錯了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“為什么會 發生”，避免在事實完全厘清前妄加推測。如果發生的事件與操作
16、流 程相關，要評估事件發生時，當時的執行是否與規定流程一致。 2016-7-13, 基本情況：姓名、性別、年齡、診斷、護理級別、生命體征、病,情等, 事件發生的日期、時間 發現的時間、地點, 事件相關的事實或非預期的患者損傷結果情況 采取的相關處理措施 無任何責備性的信息, 責任人、見證人、知情人的姓名、聯系方式等重要信息,（4）不良事件報告的書寫內容,2016-7-13,Step4,不良事件分析,2016-7-13,根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA),RCA是一種回溯性不良事件分析工具,該方法將分析,重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執 行上的檢討！
17、,2016-7-13,-需進行RCA的事件,警訊事件（Sentinel Event）,被認為與流程、制度相關的系統問題，有學習價值,意外事件嚴重度達2級以上者：嚴重度評估準則SAC,每月個人相同意外事件發生達2次以上者,2016-7-13,5M1E, 人-Man, 機器-Machines 材料-Materials 方法-Methods, 測量- Measurement 環境-Environment,人、機、法、料、環 人、事、時、地、物,2016-7-13,SHEL模型,S-software（程序、培訓、支持力等） H-hardware（機器設備）,E-environment（人、硬件、軟件發
18、揮效力的操作環境） L-liveware,other persons（工作場所中的人員）,ICAO 安全管理手冊（2009年第二版 民航局航空安全技術中心 譯）,2016-7-13,-原因分析注意事項, ,采取頭腦風暴法充分討論 著重系統問題而非個人原因 分析的維度和方向應全面 解析透徹，深入追查原因：5WHY分析法,2016-7-13,Step5,有針對性的改進, 制定改進措施 措施制定應緊密結合分析出來的原因 措施制定應具體化、可衡量 措施制定應具備實踐性 措施制定應注意效率性 可遵循：完善制度及設施設備、人員培訓、實施監控 措施的落實 制定改進計劃（時間、責任人） 2016-7-13,-
19、效果跟蹤,效果跟蹤內容,措施實施情況,實施后的效果,標準化,2016-7-13,研究顯示絕大多數護理不良事件的原因不是孤立的，,是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，其原因絕,大多數來自于不良的系統設計、作業流程和工作條件等因,素，既有個人原因，也有系統原因。,5、 護理安全文化建設,2016-7-13,To Err Is Human,怕出錯,監控 文化,學習 文化,那里會出錯？ 為什么會錯？ 構建安全文化,三者和諧共處 2016-7-13,公正 文化,建立新型護理安全文化-7STEPS,STEP1:建立公平公正的護理文化 消除兩大誤區,-完美誤區 -處罰誤區,STEP2:領導并支持你的團
20、隊,-提供支持,-創造尊重、誠實、開放環境,STEP3:綜合風險管理,-概率風險評估,-失效模式及效應分析,2016-7-13,STEP4:促進不良事件報告 STEP5:促進患者與公眾參與 STEP6:學習和共享安全經驗,-不要只是責備,-通過學習，使未來風險最小 STEP7:執行解決方案預防危害,-關注系統漏洞,-認識個人缺陷 通過系統設計限制個人缺陷,建立新型護理安全文化-7STEPS,2016-7-13,“主角在一線”：,全員參與安全維護，全員參與安全管理！,創造“人性化的工作環境” 形成富有創造力的團隊！,激勵全員參與安全管理,2016-7-13,快樂學習 安全生活,2016-7-13,
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