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1、 老年人麻醉管理指導意見 2020 2 4 1 手術危險性評估 2020 2 4 2 術前風險評估 一 心功能及心臟疾病評估1 代謝當量 MET 4是老年人圍術期心血管事件的重要危險因素 心臟病患者施行非心臟手術時 若MET 4則患者耐受性差 手術風險性大 若不能爬二層樓梯 則預期發生并發癥比率高2 Goldman心臟風險指數是預防老年人圍術期心臟事件的經典評估指標 2020 2 4 3 MET活動當量評價 2020 2 4 4 Goldman心臟風險指數 2020 2 4 5 心功能分級與Goldman心臟風險指數 2020 2 4 6 NYHA四級分類法 心功能為 級患者進行一般麻醉和手術
2、尚為安全 心功能 級患者必須經充分術前準備及積極治療改善心功能后方可手術 心功能 級患者屬高?；颊?麻醉和手術的危險性很大 2020 2 4 7 3 圍術期心血管危險因素 高危 心源性死亡 5 1 不穩定型冠狀動脈綜合征 心肌梗死 不穩定型或嚴重心絞痛2 失代償心衰及嚴重心律失常 重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 2020 2 4 8 中危 心源性死亡 5 1 輕度心絞痛2 心肌梗死病史或Q波異常3 代償性心衰或有心衰史4 糖尿病5 腎功能不全 3 圍術期心血管危險因素 2020 2 4 9 低危 心源性死亡 1 1 左室肥大 左束支傳導阻滯 ST T
3、異常2 非竇性心律 房顫 3 心臟功能差 不能上樓 4 腦血管意外史 3 圍術期心血管危險因素 2020 2 4 10 1 血管隨著衰老 血管的僵硬度增加 于是舒張壓增高 靜脈管壁的彈性下降 使血液淤積 4 循環系統的評估 2020 2 4 11 2 心臟血管僵硬而增加后負荷 使得左室肥厚 順應性下降 且代償性的心肌收縮期延長 舒張早期充盈時間縮短 于是靜脈容量 前負荷 與心房的收縮對心室充盈及維持穩定的循環至關重要 所以老年人對于容量負荷的改變的耐受圍較窄 除了竇性節律外常不能耐受心臟節律的改變 容易心力衰竭 2020 2 4 12 3 迷走神經張力的提高和腎上腺素能受體的敏感性降低導致心率
4、進行性減慢 故老人家往往沒能力用提高心率的方式 對低血容量 低血壓和低血氧做出反應 2020 2 4 13 5 循環系統的準備 1 冠心病應用藥物治療 術前不停藥2 收縮壓 180mmHg或舒張壓 110mmHg應延期手術3 心動過緩的患者應排除病竇綜合癥 4 心律失常要警惕 2020 2 4 14 導致呼吸儲備和氣體交換功能下降 老年性低氧血癥 二 肺功能及呼吸系統疾病評估 2020 2 4 15 老年人呼吸中樞的活性降低 使對高二氧化碳和低氧的通氣反應均降低 表現為潮氣量增加不足 呼吸頻率仍然維持原水平 致每分通氣量無明顯增加 易造成低氧血癥 若應用阿片類鎮痛藥有明顯呼吸抑制 使術后對缺氧
5、的保護性反應明顯下降 2020 2 4 16 1 術前合并慢性阻塞性肺疾病 COPD 或哮喘的患者 應詢問疾病類型 持續時間 治療情況 若患者處于急性呼吸系統感染期間 如感冒 咽炎 扁桃體炎 氣管支氣管炎 肺炎 建議擇期手術推遲到完成治愈1 2周后 因為急性呼吸系統感染可增加圍術期氣道反應性 易發生呼吸系統并發癥 2020 2 4 17 2 戒煙至少4周可減少術后肺部并發癥 3 老年人嗆咳 吞咽等保護性反射下降 加之胃排空能力下降 易發生反流吸入性肺炎 4 防止因氣道壓力太高而導致的氣壓傷 肺大皰 氣胸等并發癥 2020 2 4 18 三 腦功能及神經系統疾病評估 1 老年人神經系統呈退行性改
6、變 對麻醉藥敏感性增加 發生圍術期譫妄和術后認知功能下降的風險升高 高齡 教育水平低 水電解質異常 吸煙 苯二氮卓類 力月西 抗膽堿藥物 長托寧 阿托品 應用 術前腦功能狀態差 大手術是影響圍術期譫妄煩躁的危險因數 2020 2 4 19 2 腦血管疾病及并存疾病椎動脈和頸內動脈評估 抬頭看星星 病人從座椅向上看而不頭暈 是檢驗有無嚴重椎動脈供血不全的便捷試驗 注意 老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足 氣管插管時不可把頭過分后仰3 帕金森病1 限制性通氣障礙 陣發性膈肌痙攣 分泌物增多2 體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動3 不應停藥 2020 2 4 20 四 肝功能及肝疾病評估 1 老年患
7、者肝臟合成蛋白質的能力降低 代謝藥物的能力也有不同程度的減少 2 慢性肝病患者術前得關注凝血功能 2020 2 4 21 3 輕度肝功能不全的患者對麻醉和手術的耐受力影響不大中度肝功能不全或頻臨失代償時 麻醉和手術耐受力顯著減退 術后容易出現腹水 黃疸 出血 切口裂開 無尿 甚至昏迷等嚴重并發癥 因此術前需要較長時間的準備才允許施行擇期手術重度肝功能不全如晚期肝硬化 常并存嚴重營養不良 消瘦 貧血 低蛋白血癥 大量腹水 凝血功能障礙 全身出血或肝性腦病前期腦病等征象 則手術風險性極高 2020 2 4 22 Child Pugh分級標準 A級 5 6分手術危險度小 預后最好 B級 7 9分手術
8、危險度中等 C級 10 15分手術危險度大 預后最差 2020 2 4 23 五 腎功能及腎臟疾病評估 老年患者腎組織萎縮 腎小球濾過率降低 腎濃縮功能降低 保留水的能力下降 最終導致需經腎清除的麻醉藥及其代謝產物的消除半衰期延長 麻醉藥對循環的抑制 手術創傷和失血 低血壓 輸血反應 脫水等因素都可導致腎血流減少 可引起暫時性腎功能減退 2020 2 4 24 六 胃腸道功能及胃腸系統疾病評估 1 老年人胃腸道血流量降低 胃粘膜萎縮 唾液及胃液分泌減少 胃酸較少 胃排空時間延長 腸蠕動減弱 易反流誤吸 2 65歲以上的接受中大型手術的老年患者圍術期易并發應激性潰瘍 術前詢問是否有消化道潰瘍病史
9、及近期是否服用可能導致消化道出血的藥物 2020 2 4 25 七 藥理學 老年人脂肪組織增加 肌肉量減少 體液總量減少 而麻醉藥大多是脂溶性的 脂肪的增加和體液的減少直接導致其表觀分布容積的增大 藥物消除時間延長 老年人肝腎功能減退 使得藥物清除率明顯降低 另一方面 血漿蛋白的減少 導致游離型的有藥理活性的藥物濃度增加 藥效增強或易出現不良反應 2020 2 4 26 老年人神經系統呈退行性改變 對麻醉藥敏感性增加 老年人用藥需酌情減量 七 藥理學 2020 2 4 27 1 術前使用血管緊張素轉化酶抑制劑 ACEIs 和血管緊張素受體阻滯劑 ARB 的患者可能引起圍術期低血壓 建議手術當日
10、停藥 其他類抗高血壓藥物建議手術當天繼續服用 2 術前使用 受體阻滯劑的患者應當繼續服用 無需停藥 3 對于既往未使用過他汀類藥物的患者 圍術期使用他汀類藥物可減少術后房顫和心肌梗死發生率 他汀類具有抗炎和斑塊穩定作用 術前用藥 2020 2 4 28 4 阿司匹林術前停5 7d 但對心腦血管栓塞性事件高?；颊呷绻跔顒用}支架 不穩定心絞痛或近期腦卒中患者 建議不中斷阿司匹林5 華法林術前停5d 血栓栓塞高危者停藥期間建議肝素橋接抗凝 6 術前應停用長效口服降糖藥 氯磺丙脲應停3天以上 改為普通胰島素等短效降糖藥 2020 2 4 29 老年人術中麻醉管理 2020 2 4 30 重點注意 一
11、圍術期血壓一般應維持在術前平靜血壓 20 20 范圍內對于術前合并腦卒中病史 TIA 短暫性腦缺血發作 病史 中重度顱腦血管狹窄等癥狀患者 術中血壓應維持在術前平靜血壓的基線水平 20 范圍內 2020 2 4 31 不同臟器血流對血壓的依賴性 核心提示 1 老年患者的血流動力學特征呈現出臟器血流灌注的壓力依賴性2 老年患者并存心腦血管疾病將凸顯維持血壓的重要性 2020 2 4 32 病例分析 患者男性 75歲 因急性腦梗塞后1月余 半身癱瘓 發現便潛血 以乙狀結腸癌診斷入院 既往患高血壓病20年 藥物控制治療 入院血壓140 90mmHg 心率65次 分 入院UCG檢查 左心室肥厚 二尖瓣
12、輕度反流 EF 56 左心室舒張功能減退 其它化驗檢查項目正常 擬行手術 全身麻醉下行乙狀結腸癌根治術 老年麻醉 血壓維持 2020 2 4 33 病例分析 1 血流動力學如何選擇 該病例的血流動力學特點 1 急性腦梗塞后 仍然伴有半身癱瘓 遭遇麻醉后極易發生血管張力嚴重降低 血壓難于調控 2 急性腦梗塞后 難于糾治的低血壓易誘發廣泛性腦梗塞 3 患者高齡以及左心室肥厚 低血壓易誘發臟器低灌注性損害甚至衰竭 老年麻醉 血壓維持 2020 2 4 34 老年麻醉 血壓維持 病例分析 2 血壓維護與腦梗塞后低灌注性腦缺血損害的預防 1 急性腦梗塞后大腦自主調節能力損害 腦自主調節壓力窗縮窄 2 小
13、劑量縮血管藥物可達到所要求的血壓水準去甲腎上腺素 0 05 0 1 g kg min 2020 2 4 35 二 對于老年人阿片類鎮痛藥特別容易導致呼吸中樞抑制 導致老年人呼吸頻率減慢 高齡患者更加顯著因此應該從小劑量逐漸滴定 并選擇對呼吸抑制影響最小的阿片類鎮痛藥 如舒芬太尼 可以從靜脈2 5ug開始給予 原則上不超過0 1 0 2ug kg 2020 2 4 36 三 腎功能不全的高危老年患者 如腎損傷 腎功能不全甚至因腎衰竭接受腎透析治療 應該慎用人工膠體 2020 2 4 37 四 老年人由于全身血容量減低 特別是高血壓患者 心肺腎功能減退以及靜脈血管張力 老年人大血管和小動脈硬化 彈
14、性減少 在麻醉狀態下的易喪失性 圍術期容易為了維持循環穩定而導致液體輸注過負荷 導致術后靜脈血管張力恢復 導致全身容量過負荷 易心衰 預防性連續小劑量去甲腎上腺素0 02 0 2ug kg min 可降低為了維持血流動力學平穩而對液體輸注的過度依賴 2020 2 4 38 五 椎管內麻醉1 老年人對腰麻敏感性增高 腦脊液分泌減少 壓力降低及容量減少 使得老年人脊麻起效快 擴散廣 阻滯平面增寬 阻滯時間延長 用藥劑量應酌減2 腰麻效果確切 完善 但老年人心血管調節能力差 易發生低血壓 特別是高阻滯平面 有明顯心功能不全及血容量不足的老年人 2020 2 4 39 3 硬膜外麻醉老年人硬膜外間隙變
15、窄 容積減少 椎間孔閉縮 局麻藥向椎旁間隙擴散減少 所以對局麻藥的需要量減少 可減至一個神經節段1ml局麻藥 正常成年人2ml 2020 2 4 40 插管階段1 老年人牙齒疏松 易損傷脫落 取出可取的義齒 氣管插管用可視安全性更高2 沒有牙的患者面罩通氣會困難 可在凹陷的兩頰填塞棉球或紗布3 僵直的顳下頜關節和頸椎增加氣管插管的難度 老人家全身脫鈣 易于發生骨折 不宜過度扭曲頭頸 六 全身插管麻醉 2020 2 4 41 蘇醒階段1 老年人對麻藥敏感性增高和代謝降低 術畢蘇醒延遲或呼吸恢復不滿意者多見 2 勉強拔管可能發生通氣不足 缺氧等其他并發癥 麻醉減淺 氣管內吸痰刺激引起嗆咳 缺氧和血
16、壓劇升甚至誘發心肌缺血 心律紊亂及腦溢血等嚴重并發癥 應盡量保持血流動力學穩定 六 全身插管麻醉 2020 2 4 42 30歲以后基礎代謝率隨年齡增加而下降 使體熱產生逐漸減少 加之體溫中樞調節能力降低 外周血管的收縮反應和寒戰反應減弱 容易導致低體溫 七 低體溫 2020 2 4 43 七 低體溫 1 體溫降低導致麻醉藥代謝和排泄降低 導致蘇醒延遲 2 體溫降低可使兒茶酚胺濃度升高和血壓上升 并誘發心律失常和心肌缺血3 體溫降低導致寒戰 耗氧量增多 易誘發心肌缺血 2020 2 4 44 八 術中全身氧供需平衡的血流動力學管理DO2 SaO2 HR SV Hb 1 39出現術中氧供需平衡異
17、常時 應從肺功能 心率 心臟前負荷 心臟收縮功能 血紅蛋白含量作全面分析 2020 2 4 45 九 對于冠心病患者預防心肌缺血 目標 最大化的提高心肌氧供及減低心肌氧耗是血流動力學調整 2020 2 4 46 十 對于冠心病患者預防心肌缺血 降低心率保持心率在較低及正常范圍內 50 80次 分 由于70 80 冠狀動脈血流的灌注發生在心臟舒張期 心肌氧供主要受舒張期時間的影響 隨著心率增加 心肌氧耗增加 舒張期縮短 左室回心血量降低 心肌氧供減少 2020 2 4 47 維持正常血壓血壓維持在術前基礎血壓 20 20 范圍內可有效的維持冠狀動脈的灌注 舒張壓至少 60mmHg 舒張壓 收縮壓
18、的2 3 舒張壓 脈壓 嚴重低血壓減低心肌氧供 而嚴重高血壓增加心肌氧耗 2020 2 4 48 維持正常左室舒張末期容積液體超負荷導致的左室過度擴張會增加左室收縮期室壁壓力 導致心肌氧耗增加 充足的動脈血氧含量維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度 脈搏血氧儀監測 動脈血氧分壓 動脈血氣分析 血紅蛋白含量 80g L 將最大限度的提高冠狀動脈血氧含量 2020 2 4 49 正常體溫低體溫的不良反應如寒戰將增加心肌氧耗 有導致心肌缺血的風險 2020 2 4 50 影響心肌氧供及氧耗的因素 2020 2 4 51 影響心肌氧供及氧耗的因素 心率增加 心動過速 降低氧供 增加氧耗 將增加心肌缺血的風險
19、 嚴重貧血及低氧血癥將降低氧供 左室舒張末期容積LVEDV及左室舒張末期壓力LVEDP的增加通常是同時發生的 通過降低氧供 冠狀動脈灌注壓 增加氧耗 左室后負荷 將增加心肌缺血的風險 2020 2 4 52 影響心肌氧供及氧耗的因素 嚴重低血壓降低氧供 DBP 的壞處大于降低氧耗 SBP 的益處 相反 嚴重高血壓增加氧耗 SBP 所產生的壞處大于增加氧供 DBP 帶來的益處 2020 2 4 53 十一 術中常見心律失常 心動過速 常與麻醉鎮痛鎮靜深度過淺 低血容量 急性大出血 心肌缺血 二氧化碳蓄積 缺氧 電解質異常有關治療 在排除上述原因后 可給予艾司洛爾試驗性治療 2020 2 4 54
20、 室性期前收縮 常與心肌氧供需失衡導致的心肌缺血有關 治療 對于心肌氧供需平衡指標優化后 任然存在室早 可靜脈給予利多卡因1 1 5mg kg 若無效 靜脈給予胺碘酮負荷劑量150mg 2020 2 4 55 急性快速房顫常與麻醉過淺 缺氧 二氧化碳蓄積 輸液過度導致左心房壓力過高 電解質異常有關治療 艾司洛爾或胺碘酮 如果快速房顫導致嚴重低血壓 肺水腫 心源性休克 應同步電復律 2020 2 4 56 十二 對于脆弱肝功能的老年人 合并黃疸時 此狀態使心血管系統腎上腺素能 受體與 受體對兒茶酚胺的敏感性降低 導致動靜脈血管張力在全麻狀態下易于喪失 心臟收縮功能受損 預防性給予縮血管藥物甚至正
21、性肌力藥物 防范低血壓以及過度液體輸注的風險 合并黃疸時 對肌松藥的敏感性增強 小心肌松藥殘余導致蘇醒期延遲 2020 2 4 57 十三 術中麻醉深度監測 由于老年人腦功能減退 特別是脆弱腦功能老年人的增加 肝腎功能減退導致藥物代謝功能降低 這些綜合因素使得老年患者術中對于鎮靜鎮痛藥物的敏感性顯著提高 極易發生麻醉藥物過度使用 2020 2 4 58 過度鎮靜可能導致術中血流動力學不穩定 蘇醒期延遲 術后譫妄 術后認知功能障礙 適當劑量的鎮靜藥物和足夠劑量的鎮痛藥物用于老年人術中維持 2020 2 4 59 十四 老年患者蘇醒延遲的原因 術中鎮靜過度 鎮痛過度 肌松藥沒代謝完善 術中血流動力
22、學不穩定 容易導致潛在腦損傷或急性腦卒中 低體溫導致麻醉藥物代謝緩慢 代謝及內分泌疾病 如糖尿病的急診手術 內鏡手術 二氧化碳氣腹 導致嚴重二氧化碳儲留 甚至二氧化碳昏迷 2020 2 4 60 冠心病患者圍術期麻醉管理 2020 2 4 61 冠心病患者行非心臟手術死亡率為一般患者的2 3倍 最常見的原因為圍術期心肌梗死 其次是嚴重的心律失常及心肌梗死 2020 2 4 62 一 術前評估 1 新發心肌梗死的患者需等待4 6周后行擇期手術2 近期做過經皮冠狀動脈介入治療的患者做手術的風險主要與在手術誘發的高凝狀態下過早停止雙重抗血小板治療有關 阿司匹林 氯吡格雷 2020 2 4 63 3
23、對于圍術期需要停止雙聯抗血小板的患者 裸金支架植入30d內 藥物洗脫支架植入12個月之不推薦行擇期非心臟手術4 對于圍術期需要停止阿司匹林的患者 不推薦球囊擴張后14d內擇期非心臟手術 一 術前評估 2020 2 4 64 5 左室射血分數可衡量心肌功能儲備的指標 若EF 35 則提示患者心功能差 容易發生圍術期心肌梗死及充血性心衰6 冠心病日常用藥 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 硝酸鹽類藥物應持續用至術日 避免因突然停藥引起心動過速 異常高血壓 冠狀動脈痙攣 一 術前評估 2020 2 4 65 冠心病麻醉監測管理 2020 2 4 66 1 圍術期體溫過低可增加嚴重心臟事件的發生 如心率異常增
24、快 血壓異常升高 應盡力使核心體溫達到35 5度以上 2 血細胞比容 hct 低可增加冠心病患者心肌缺血的發生率 應使hct 28 2020 2 4 67 3 可預防性應用硝酸甘油 因其可擴張靜脈 減低心臟前負荷 小劑量 50ug min 可不擴張小動脈 所以很少引起舒張壓降低 便于冠狀動脈灌注 4 充血性心衰的治療 強心 利尿 擴血管 2020 2 4 68 5 偶發性心室期前收縮 不影響血壓可不必處理 但出現室性期前收縮 4 5次 分 多源性室性期前收縮 連續3次以上室性期前收縮 出現RonT現象時 則應積極處理 首選利多卡因1 1 5mg kg 2020 2 4 69 慢性阻塞性肺疾病患
25、者圍術期麻醉管理 2020 2 4 70 一 COPD的病理生理學特征 慢性氣流受限 是由小氣道病變 如阻塞性細支氣管炎 和肺實質破壞 肺氣腫 共同導致COPD的病理生理改變包括氣道和肺實質慢性炎癥所致粘液分泌增多 氣流受限 過度充氣 氣體交換異常 肺動脈高壓 肺心病臨床癥狀 咳嗽 咳痰 喘氣 2020 2 4 71 二 肺部藥物治療 1 支氣管擴張藥 2受體激動劑 氨茶堿 術前持續使用吸入支氣管擴張藥的COPD患者推薦持續吸入至手術當日 2 糖皮質激素 COPD急性加重常在支氣管擴張藥基礎上加用糖皮質激素3 祛痰藥4 氧療 警惕高濃度吸氧導致二氧化碳蓄積的風險 2020 2 4 72 三 氣
26、道管理 1 COPD患者多數氣道反應性增高 氣管刺激容易誘發支氣管痙攣 2 術前霧化吸入支氣管擴張藥和糖皮質激素有降低氣道的反應性3 長托寧能降低氣道高反應性4 支氣管痙攣的處理 首選支氣管擴張藥 2受體激動劑 抗膽堿藥 霧化吸入 氨茶堿 2受體激動劑 腎上腺素 異丙腎上腺素 甲強龍1mg kg 2020 2 4 73 機械通氣參數設定及肺通氣保護策略 1 保護性通氣策略推薦小潮氣量 6 8ml kg 機械通氣 因為COPD患者小氣道在呼氣期提前關閉 本身存在氣道儲留 為了避免肺過度膨脹 需要設置小的潮氣量 2 吸呼比 COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低 可以適當延長呼吸時間 調整吸
27、呼比為1 3 1 4 以保障氣體充分呼出 3 呼吸末正壓 適當的外源性PEEP5cmH2O可以推遲小氣道關閉 改善肺動態順應性 注 過高的PEEP會加重肺過度膨脹 影響血流動力學穩定和氣體交換 2020 2 4 74 COPD由于存在小氣道阻塞 吸入氧濃度過高容易發生肺不張 術后應該肺復張手法恢復肺膨脹 特別是腹腔鏡手術 2020 2 4 75 老年人髖部骨折圍術期麻醉管理 2020 2 4 76 一 術前檢查 1 血小板1 4時禁忌實施椎管內麻醉2 血小板 50 10 9 L時建議術前輸注血小板后手術 2020 2 4 77 二 使用抗血栓藥行椎管內麻醉的風險評估 為了減少椎管內血腫的風險
28、需要考慮兩個時間點 阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血栓藥再次用藥的時間 由于拔除硬膜外導管導致出血的風險不亞于穿刺的風險 所以拔管前停藥時間及拔管后再次用藥的時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間 必要時結合凝血功能的檢查做出選擇 2020 2 4 78 二 深靜脈血栓形成 栓塞預防 術前12h停用預防劑量低分子量肝素術前24h停用治療劑量低分子量肝素術前4h停用預防 治療劑量普通肝素并aPTT正常 2020 2 4 79 三 髖部骨折手術后常規抗凝預防深靜脈血栓 若是椎管內麻醉預防劑量低分子量肝素于術后12h后恢復使用治療劑量低分子量肝素于術后24h后恢復使用靜脈輸注的治療劑量普通肝素術后4h恢復使用對于延遲拔除硬膜外導管的患者 低分子量肝素應在拔管4h后恢復使用 2020 2 4 80 抗血栓藥區域麻醉前停用及再次用藥時間 2020 2 4 81 麻醉方法選擇 與全身麻醉相比 椎管內麻醉后心肺并發癥 深靜脈血栓 肺栓塞 譫妄和認知功能障礙發生率較少 2020 2 4 82 2020 2 4 83
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