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1、20152015級全科規培生趙付軍級全科規培生趙付軍 w圍手術期抗凝及抗血小板治療的管理 抗栓抗栓-出血出血 停停藥藥-血栓血栓 ManagementManagement w w 目標：最大限度的減少停用抗栓治療后導致的目標：最大限度的減少停用抗栓治療后導致的血栓血栓風險，并盡量減少術后大出血的風險。風險，并盡量減少術后大出血的風險。 圍手術期抗栓治療的管理目標 手術本身的創傷、術后臥床及制動患肢 等原因，研究表明，不進行任何形式的 血栓預防，術后靜脈血栓栓塞(VTE)包括 深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發生的危 險性高達40%60%。 骨科手術圍手術期出血風險較高，抗凝雖 能較好地預防
2、血栓，但同時也增加了骨 科大手術圍手術 期本身存在的出血風險 ，故抗凝與出血在圍手術期須達到一種 平衡，以獲得最好的抗凝效果及最小的 出血風險。 對于需要行大手術或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治對于需要行大手術或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治 療能減少圍手術期出血的風險，圍手術期繼續療能減少圍手術期出血的風險，圍手術期繼續VKAVKA或阿司匹林治或阿司匹林治 療會增加出血風險。療會增加出血風險。 接受外科小手術的患者（如牙科、皮膚科或白內障手術）接受外科小手術的患者（如牙科、皮膚科或白內障手術） ，推薦繼續抗栓治療，根據需要加用止血劑。，推薦繼續抗栓治療，根據需要加用止血劑。 術前是否有必
3、要停用抗栓治療？ w w 是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發生血栓栓塞的風險：是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發生血栓栓塞的風險： 高風險患者，預高風險患者，預防血栓的防血栓的益處遠超過抗凝的出血風險。益處遠超過抗凝的出血風險。 中度風險患者，主要根據患者的個人情況和手術情況來權中度風險患者，主要根據患者的個人情況和手術情況來權 衡橋接抗凝的利弊。衡橋接抗凝的利弊。 低風險患者，可不用橋接抗凝。低風險患者，可不用橋接抗凝。 如果術前中止抗栓治療，是否有必要橋如果術前中止抗栓治療，是否有必要橋 接抗凝？接抗凝？ 血栓栓塞危險度分層：血栓栓塞危險度分層：VTEVTE患者患者 w w 高危高危 3
4、3個月內發生的個月內發生的VTEVTE（靜脈血栓栓塞） 嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征） w w 中危中危 3-123-12月內發生的月內發生的VTEVTE 非嚴重易栓癥（如非嚴重易栓癥（如V V因子變異雜合子）因子變異雜合子） 復發性復發性VTEVTE 活動性腫瘤（活動性腫瘤（6 6個月內治療過或姑息性治療）個月內治療過或姑息性治療） w w 低危低危 1212月以前發生過月以前發生過VTEVTE但無其他危險因素但無其他危險因素 w w 高危高危 CHADSCHADS 2 2 評分評分 5-6 5-6 3 3個月內中風或個月內中風或TIATIA發作發作 風
5、濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病 w w 中危中危 CHADS2CHADS2評分評分 3-4 3-4 w w 低危低危 CHADS2CHADS2評分評分 0-2 0-2 且沒有中風史或且沒有中風史或TIATIA發作史發作史 血栓栓塞危險度分層：房顫患者血栓栓塞危險度分層：房顫患者 * * CHADSCHADS 2 2 評分評分 ：充血性心力衰竭，高血壓，年齡：充血性心力衰竭，高血壓，年齡7575，糖尿病，既往中風或，糖尿病，既往中風或TIATIA病史病史( (除最后一項為除最后一項為2 2分，余分，余 項均為項均為1 1分分) ) 表表1. CHA2DS2-VASc1. CHA2DS2-VASc
6、評分方法評分方法 危險因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全1 高血壓1 年齡75歲2 糖尿病 1 中風/TIA/血栓史2 血管病變1 年齡6574歲1 性別（女性）1 總分值9 血栓栓塞危險度分層：機械心臟瓣膜患者血栓栓塞危險度分層：機械心臟瓣膜患者 w w 高危高危 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體 老一代的主動脈瓣假體（老一代的主動脈瓣假體（ caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ） 6 6個月內中風或個月內中風或TIATIA發作發作 w w 中危中危 雙葉主動脈瓣雙葉主動脈瓣+ +以下其一：房顫、中風史或以下其一：房顫、中風史
7、或TIATIA發作史、高血壓、糖尿病、發作史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡充血性心力衰竭、年齡7575歲歲 w w 低危低危 雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風危險因素雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風危險因素 橋接（過渡抗凝）治療橋接（過渡抗凝）治療 （bridging anticoagulant therapybridging anticoagulant therapy） 手術（針手術（針 對發生對發生TETE 高危高危患者患者 ） 術前術前5 5天停用華法林天停用華法林 ，將，將INRINR調至正常，調至正常， 若術前若術前1-21-2天天INRINR 1.51.5，可口服維生素，
8、可口服維生素K K 1-2mg1-2mg。 停用華法林期間，采停用華法林期間，采 用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝抗凝 ，術前，術前24h24h停用停用 LMWHLMWH，術前，術前4-64-6小小 時停用時停用UFH UFH 。 對于止凝血功能基本對于止凝血功能基本 恢復的患者可在術后恢復的患者可在術后 12-24h12-24h繼續服用華法繼續服用華法 林。如果是高出血風林。如果是高出血風 險手術，術后險手術，術后48-72h48-72h 開始開始LMWHLMWH治療，治療， INRINR達標后停用。達標后停用。 對于進行的一般性皮下對于進行的一般性皮下 組織手術和介入治療，組織手術
9、和介入治療， 以及發生以及發生TETE低至中危低至中危 的患者，不需要采取橋的患者，不需要采取橋 接治療（也可術前接治療（也可術前2-32-3 天停用天停用VKAVKA或將華法林或將華法林 減量，調整減量，調整INR1.3-1.5INR1.3-1.5 ）。）。 * * 華法林半衰期為華法林半衰期為36-72h36-72h，至少停用，至少停用5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINR（國際標準化比 值）1.51.5出血風險低；出血風險低；UFH( UFH(普通肝素普通肝素) )半半衰期為衰期為60-90min60-90min，抗凝作用維持，抗凝作用維持3-4h 3-4h；
10、LMWHLMWH （低分子肝素）半（低分子肝素）半衰期為衰期為4h4h。 w圍圍手術術期華華法林及其它維維生素 K 抑制劑劑的應應用原 則則 w w 1.1.對對于于術術前需停用抗凝前需停用抗凝藥藥的操作而言，的操作而言，華華法林需法林需 在操作前在操作前 5 5 天停用（天停用（1C1C）。）。 w w 2.2.對對于于術術前患靜脈血栓病史（前患靜脈血栓病史（VTEVTE）3 3 月以上的患月以上的患 者而言，者而言，術術后后應應常常規應規應 用低分子量肝素用低分子量肝素預預防性抗凝防性抗凝 ，而無需，而無需進進行行橋橋接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。 w w 3.3.對對于既往患有于既往患
11、有 VTE VTE 病史且具有病史且具有 VTE VTE 高復高復發風發風 險險的患者而言，比如：既往的患者而言，比如：既往 VTE VTE 病史并病史并處處于抗凝治于抗凝治 療療，INR INR 目目標值標值 3.5 3.5 或者或者 VTE VTE 病史不足病史不足 3 3 月的月的 患者，此患者，此時應時應 當考當考慮應慮應 用用橋橋接抗凝（接抗凝（2D2D）。）。 w w 4. 4. 既往有既往有 VTE VTE 病史，病史，CHADS2 CHADS2 評評分分 4 4 分且既分且既 往無往無腦腦卒中或卒中或 TIA TIA 病史，不推薦病史，不推薦應應用用橋橋接抗凝（接抗凝（ 1A1
12、A）。）。 w w 5.5.若患者裝有雙葉型主若患者裝有雙葉型主動動脈人工瓣膜且無其它脈人工瓣膜且無其它風風 險險因素，此因素，此時時推薦推薦應應用用橋橋接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。 w w 6.6.對對于具有高出血于具有高出血風險風險 的手的手術術而言，而言，術術后的后的橋橋接接 抗凝治抗凝治療療推薦在推薦在 48 h 48 h 之后之后進進行（行（1C1C）。）。 新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物（NOACsNOACs）的管理的管理 w w 出血并發癥：輕度：中斷出血并發癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身用藥，等待藥物自身清除；重度：可清除；重度：可 考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等
13、方法進行逆轉。考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進行逆轉。 w w 利伐沙利伐沙班班: : 腎腎功能正常功能正常:1d; :1d; 肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d; 60-90ml/min:2d; 肌肌 酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;術后術后1 1 -2d-2d可恢復可恢復使用使用。 w w 此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。 半衰期：達比加群半衰期：達比加群12-14 h12
14、-14 h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。 w w 直接口服抗凝直接口服抗凝藥藥（DOAC類藥物時，通常是指若干 不同的藥物。其中一種是達比加群，它屬于直接 凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直接Xa因子抑制 劑，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的）的 應應用原用原則則 w w 1.1.若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進進行的操作行的操作為為低低風險風險 性，性， 則則在操作前在操作前 24 h 24 h 內不內不應進應進 行行 DOAC DOAC 治治療療（2B2B） 。 w w 2. 2. 若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進進行高行高風險風險
15、 操作，操作，則則 在操作前在操作前 48 h 48 h 內不內不應進應進 行行 DOAC DOAC 治治療療（2B2B）。）。 w w 3. 3. 若在低若在低風險風險 操作后伴有低度出血操作后伴有低度出血風險時風險時 ， 應應在操作后在操作后 6 612 h 12 h 且止血確切后重新開始且止血確切后重新開始 DOAC DOAC 治治療療（2C2C）。）。 w w 4. 4. 若若進進行高行高風險風險 操作后出血操作后出血風險風險 增加，增加，則則 操作后操作后 48 h 48 h 內不宜內不宜進進行行 DOAC DOAC 治治療療（2C2C）。）。 w w 5. 5. 對對于具有血栓形成
16、高于具有血栓形成高風險風險 的患者而言，的患者而言， 在重新開始全在重新開始全劑劑量量 DOAC DOAC 治治療療前推薦前推薦進進行行預預防防 性抗凝治性抗凝治療療（2D2D）。）。 w w 6. 6. 如果抗凝效如果抗凝效應應不能排除不能排除時時，則則不推薦不推薦應應 用神用神經軸經軸 麻醉麻醉藥藥物治物治療療（1C1C）。）。 w w 7. 7. 急急診診手手術術前前應應用用過過 DOAC DOAC 治治療療的患者，的患者， 不推薦常不推薦常規應規應 用凝血用凝血酶酶原復合物治原復合物治療療（2D2D）。）。 w w 8. 8. 氨甲氨甲環環酸適用于具有殘余抗凝效酸適用于具有殘余抗凝效應
17、應的患者的患者 ，可以降低其出血，可以降低其出血風險風險 （1C1C）。）。 w w 9. 9. 對對于正在于正在進進行行 DOAC DOAC 抗凝治抗凝治療療的患者而言，的患者而言，圍圍 手手術術期不推薦期不推薦應應用用對對止血機制有止血機制有損損害作用的害作用的藥藥物及膠物及膠 體（體（2D2D）。）。 w w 10. 10. 若凝血若凝血酶酶時間時間 （TTTT）正常，）正常，則則意味著血液中達比意味著血液中達比 加群加群濃濃度很低；而凝血度很低；而凝血酶酶原原時間時間 （PTPT）以及活化部分）以及活化部分 凝血凝血酶酶原原時間時間 （APTTAPTT）正常，卻并不能排除血液中達）正常
18、，卻并不能排除血液中達 比加群、利伐沙班及阿比加群、利伐沙班及阿哌哌沙班的沙班的濃濃度不高（度不高（1A1A）。）。 w w 11. 11. 對對于有明于有明顯顯出血出血風險風險 的急的急診診手手術術或有或有創創操作，操作， 且之前且之前應應用用過過達比加群抗凝治達比加群抗凝治療療的患者而言，推薦的患者而言，推薦應應 用用 Idarucizumab Idarucizumab 進進行達比加群的逆行達比加群的逆轉轉性治性治療療（1C1C） 。 w w 12. 12. 對對于有明于有明顯顯出血出血風險風險 的急的急診診手手術術或有或有創創操作，操作， 且之前且之前應應用用過過阿阿哌哌沙班、利伐沙班以
19、及依度沙班抗凝沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝 治治療療的患者而言，推薦的患者而言，推薦應應用用 Andexanet Andexanet 進進行相行相應應逆逆 轉轉性治性治療療（2C2C）。）。 抗血小板治療的圍手術期管理抗血小板治療的圍手術期管理 手術手術 接受阿司匹林治療接受阿司匹林治療 的具有中的具有中- -高風險心高風險心 血管事件的患者，行血管事件的患者，行 非心臟手術（非心臟手術（牙科、 皮膚、白內障手術、 冠脈搭橋），推薦繼），推薦繼 續使用。續使用。 如果是低風險心血管事如果是低風險心血管事 件的患者，行非心臟手術件的患者，行非心臟手術 ，或某些出血風險比較高，或某些出血風險比較
20、高 的手術（如脊柱的手術（如脊柱、髖關節 手術），推薦術前手術），推薦術前7-107-10 天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。雙抗治 療的患者進行冠脈搭橋手 術前，術前5天停止服用 氯吡格雷。 阿司匹林和維持劑阿司匹林和維持劑 量的氯吡格雷可在術量的氯吡格雷可在術 后后24h24h重新啟動。重新啟動。 放置冠脈支架裸支放置冠脈支架裸支 架植入架植入6 6周內、藥物周內、藥物 涂層支架植入涂層支架植入6 6個月個月 內需行外科手術的患內需行外科手術的患 者，圍手術期推薦繼者，圍手術期推薦繼 續雙聯抗血小板治療續雙聯抗血小板治療 。 * * 抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復抗血
21、小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復10-14%10-14%，完全恢復需，完全恢復需 要要7-107-10天。天。 w w 三抗血小板治三抗血小板治療應療應 用原用原則則 w w 1. 1. 當用于心血管疾病的二當用于心血管疾病的二級預級預 防防時時，阿司，阿司 匹林匹林單藥單藥 治治療療可在非心可在非心臟臟性有性有創創操作操作時繼續時繼續 應應用。但如果出血用。但如果出血風險較風險較 高的高的話話，阿司匹林，阿司匹林 應應在有在有創創操作前操作前 3 3 天及后天及后 7 7 天停用（天停用（2C2C） 。 w w 2. 2. 冠脈搭冠脈搭橋橋手手術術前后可前后可繼續進繼續進
22、行阿司匹林行阿司匹林 治治療療（1B1B）。）。 w w 3. 3. 對對于于進進行行氯氯吡格雷治吡格雷治療療的的髖髖骨骨折患者骨骨折患者 而言，其骨折手而言，其骨折手術術可早期可早期進進行（行（1B1B）。）。 w w 4. 4. 對對于正在于正在進進行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術術出血出血 風險較風險較 低的患者而言，無需常低的患者而言，無需常規進規進 行血小板行血小板 輸輸注（注（2C2C）。）。 w w 5. 5. 對對于正在于正在進進行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術術出血出血風險風險 高的高的 患者而言：患者而言： w w （1 1） 若若輸輸注血小板的注血小板的獲獲益
23、不明確益不明確時時，可考，可考慮慮采用采用 氨甲氨甲環環酸靜脈酸靜脈應應用（用（2C2C）。）。 w w （2 2） 若已若已應應用氨甲用氨甲環環酸，但酸，但圍圍手手術術期及手期及手術術后出后出 血血現現象仍象仍較較明明顯顯，或者出血，或者出血風險風險 極高。此極高。此時時推薦推薦輸輸注注 2 2 袋血小板，袋血小板，這這可幫助改善止血功能（可幫助改善止血功能（2C2C）。）。 w w 6. 6. 對對于正在于正在進進行雙行雙聯聯抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合 征或冠脈支架植入的患者而言，若征或冠脈支架植入的患者而言，若進進行出血行出血風險較風險較 低低 的操作的操作時時
24、，無需停用抗血小板治，無需停用抗血小板治療療（1C1C）。）。 w w 7. 7. 對對于正在于正在進進行雙行雙聯聯抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合 征或冠脈支架植入的患者而言，若出血征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風險較風險較 高的操高的操 作可延作可延遲時遲時 ，則則推薦延推薦延遲遲至雙至雙聯聯抗血小板抗血小板結結束后束后進進行行 。若不能延。若不能延遲遲，則則在操作前在操作前 5 5 天將天將氯氯吡格雷或替卡吡格雷或替卡 格雷停用，但阿司匹林仍保留（格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C1C）。）。 w w 對于骨科大手術（對于骨科大手術（THATHA，TKATKA，HF
25、SHFS）選擇）選擇LWMH(LWMH(低分子肝素低分子肝素) )進行血栓進行血栓 預防，優于優于磺達肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐預防，優于優于磺達肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐 沙班沙班, , 也優于華法林和阿司匹林。時間至少也優于華法林和阿司匹林。時間至少10-1410-14天。天。 推薦在術前推薦在術前1212小時及以上或術后小時及以上或術后1212小時以后開始進行預防。小時以后開始進行預防。 w w 骨科大手術患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至骨科大手術患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至3535天。（天。（2 B2 B） w w 骨科大手術患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯合預防骨科大手術患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯合預防 VTEVTE。（。（2 C2 C）如果出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預防或）如果出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預防或 不予預防。（不予預防。（2 C2 C） 骨科患者的骨科患者的VTEVTE預防預防
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