ECMO體外膜肺氧合護理

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1、ECMO體外膜肺氧和護理,岳陽市一人民醫院2015/9/26,概 念：,體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續體外生命支持手段，通過體外設備長時間全部或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復爭取時間。,體外膜肺氧合-ECMO?,驅動泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,水箱,氧合器,驅動泵 氧合器 空氧混合器 變溫水箱 管路系統 監測系統 患者轉運系統,CB Package,ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECM

2、O運轉模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血動脈 支持心肺,重癥爆發性心肌炎ECMO輔助，其中心臟停搏30-60min，仍成功救治,H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO,ECMO的操作流程及護理,ECMO的操作流程及護理,Content 03,Content 02,Content 01,ECMO安裝前準備,ECMO安裝中流程,ECMO安裝后護理,ECMO是一項復雜而綜合的治療技術，開展此項工作需要一個精誠合作，各盡其責的一支團隊。在這支團隊中，醫生負責選擇適應癥、建立和撤除ECMO，處理輔助期間的活動性出血以及并發癥，以及常規治療工作。體外循環師負責ECMO前期系統調試和運行期間的管

3、理，并對緊急情況進行處理。護士負責日常護理工作，協助監測體外循環中的異常情況。,1、明確適應證。 2、明確ECMO支持的方式和途徑。,安裝前準備,麻醉師體外循環師呼吸理療師,護士,醫生,團隊,安裝前準備,3、人員準備。（1）人員數量：由三名醫師、三名護士、組成ECMO小組，分工明確。（2）工作分工：,安裝前準備,4、備物，備藥,（1）主要器材：ECMO儀器及輔助設備（水箱、ACT、動靜脈血氧飽和度、管路壓力監測等） ECMO套包一件、動靜脈插管各一根（A：15F，V：1921F）、無影燈一臺。 （2）其他耗材：無菌衣包一個、無菌手術鋪巾包一個、血管切開包一個、清創縫合包一個、換藥包一個、側肢循

4、環管路包一個、無菌剪刀2把、置管導絲一根、各型號皮膚及血管縫線若干、無菌外科手套多雙、無菌紗布、無菌棉墊、500ml生理鹽水2袋、3000ml鹽水一袋、肝素鈉注射液、各型號注射器、固定膠布、繃帶、外接空氣氧氣源。 （3）藥品準備：備血、鎮靜鎮痛藥（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素維持的肝素藥液。,安裝前準備,5、患者準備,密切監護、應用血管活性藥 呼吸支持 化驗檢查 評估置管部位 備皮 合血 全身肝素化前，完成動靜脈置管,安裝前準備,1.確認 依據患者病情再次確定ECMO支持模式及途徑。 2.安排 ECMO組員按照表二的工作任務做好術前各類用物準備 。 3.置管 醫生1號、2號

5、洗手、消毒、鋪巾、穿手術衣做好置管前患者準備，開始手術進行置管。醫生3號注意觀察手術期間患者病情及應對患者術間出現的各類緊急情況。,安裝中流程,一、直視下置管,置管方式,二、經皮穿刺置管,4.護士3號術前測量ACT值一次，以指導術中肝素化治療。遵醫囑使用鎮靜鎮痛藥。遵醫囑在血管穿刺或血管切開前30min給與患者全身肝素化治療。按照100u/kg的肝素液量予以靜脈推注（常用為：50kg體重患者給與肝素40mg靜推）。負責手術過程中患者病情觀察及緊急情況處理。,安裝中流程,抗凝管理,預充液內肝素100U/100ml體內肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持續滴注肝素2060U/(kgh

6、)無活動出血：ACT維持在160200s有活動出血：ACT維持在130160s輔助流量減低時需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平。參考APTT,5、預沖管路,安裝中流程,緊密配合、熟練流程、無菌操作,護士1號、2號在醫生置管同時開始預沖管路：A端及V端接入3000ml鹽水依靠重力作用預沖，排盡管路、離心泵頭、氧合器及側支旁路管道中的空氣夾閉A、V端連接鹽水處將管道裝機，預沖過程中注意保護好離心泵頭，連接好流量傳感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱轉機試運行，注意管路中是否有殘留氣體，轉速與流量是否匹配（1000：1）運轉正常即可備用。預沖液包括

7、：晶體液（生理鹽水、林格氏液等），膠體液（代血漿），庫血、血漿、白蛋白。,排氣用,接氧氣,6.管道裝機結束后護士1號洗手穿手術衣上臺協助醫生置管，準備配制500ml鹽水1支肝素液無菌加入臺上治療碗中。護士2號臺下協助，準備好正確型號動靜脈插管的管道遞給臺上護士1號，補充手術中隨時需要物品。7.連接 置管成功后，護士2號將預沖好的ECMO管路無菌遞給臺上護士1號，協助醫生進行臺上無氣泡連接管路，注意V-A模式時連接好旁路。8.運轉 管路連接成功后，再次檢查管路連接是否正確。松開V端夾管鉗ECMO轉速調至1000轉松開A端夾管鉗逐漸加大流量至所需治療流量，觀察A管與V管內血液顏色，是否存在管道抖動

8、現象，轉速與流量是否匹配。9.ECMO運轉正常后，將各項輔助設備連接好（氧飽和度監測、壓力監測、水箱）。醫護共同清理臺上器械數目相符后方能撤離各類物品。,安裝中流程,10.固定 理順管路，做好管路的固定，V-A模式中護士3號確定置管側足背動脈搏動位置。遵醫囑配制持續泵入的肝素液。（按照2060u/(kg.h)，常用為：50kg體重患者用50ml鹽水1支肝素液以23ml/h泵入，據ACT水平調整，維持ACT值160200s）。旁路沖洗液。（500mlNS1支肝素液，每次沖量1020ml）。11.特殊監測頻率 據醫囑監測CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ2h、ACTQ2h、旁路沖洗Q2h。ECMO

9、運行中后期，血流動力學及內環境趨于穩定后，可調整ABGQ24、ACTQ4h。12.注意事項 （1）禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發生。（2）當離心泵轉數與流量不相符、出現血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓形成，此時可用聽診器聽到泵運轉聲音異常，模肺存在血漿滲漏。,安裝中流程,VA-ecmo側肢循環的建立及護理：1、沖管液的配置：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素1支+罌粟堿30mg2、沖管方法：沖管液20ml沿血流方向沖洗旁路Q2H3、注意事項：禁止空氣進入嚴格無菌操作，保持所有接口無血跡,ECMO管路肢體固定,ECMO的撤離,ECMO撤除指征（1）ECMO灌注

10、流量減少至機體正常血流量10-25，血流動力學仍維持穩定。（2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。（3）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F。（4）X線胸片正常，肺順應性改善，氣道峰壓下降。（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21，機械通氣的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血氣正常。（6）在ECMO支持7-10d后有下述情況時，應終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現不可逆損害、其他重要臟器功能嚴重衰竭。,V-AECMO脫機指標,心臟：SaO2,血壓，心電圖正常超聲心臟收縮舒張正常ECMO流量小于心輸出量的10-20藥物,V-VECMO脫機指標,肺臟：各種檢

11、查結果好轉，肺順應性改善 PaO2，PaCO2 ，氣道峰壓V-VECMO停止氣流后患者相關指標無明顯變化,ECMO的撤離,撤離后再轉的風險 撤離是一個逐漸降低ECMO支持的過程 V-AECMO：血流量逐漸降低（10ml/kg)，注意ACT值，加強監測次數 V-VECMO：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關閉，血流量不必降得很低,33,撤除,建立要快，撤除要慢，階段有病變好轉的診斷學依據移植等情況除外輔助流量（血、氣）降低，可維持正常代謝 具體情況具體分析,ECMO拔管,（一）切開技術插管/半切開技術插管 1、靜脈的處理 靜脈上縫置荷包線，這樣拔管后可以結扎荷包線止血 有條件的可以修補靜脈。 2、動

12、脈的處理 一般 動脈拔管需要修補血管壁（二）穿刺技術插管 拔除插管后需要壓迫止血20-30min，沙袋壓迫4-6h，同側肢體制動。 動脈處理一般同上，也有醫院直接按壓,ECMO安裝后護理,Content 03,Content 02,Content 01,初始階段監護,支持階段監護,終止階段監護,ECMO上機流量管理,心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量；初始階段高流量輔助以改善機體缺氧；盡量維持較低的LAP、CVP；維持滿意的SvO2高流量輔助時，應逐步減低正性肌力藥物的用量。,流量 (a). 新生兒:150ml/kg/min(b). 嬰兒: 100ml./kg/min(c) . 兒童 :

13、75 -100ml/kg/min(d). 成人 : 50 75ml/kg/min(e). VV ECMO在此基礎上增加20流量（ because higher blood flow will be required for adequate gas exchange because of recirculation ）（f）足夠的組織灌注需要保證,一、初始階段監護,血流動力學監護呼吸 氧合的觀察ECMO參數的觀察創面及插管處出血肢體血運的監測,二、支持階段監護,血流動力學監測檢查 化驗的追蹤呼吸機 ECMO氧合器監測強化護理措施,支持階段監護,ACT血小板血細胞比容血氣、生化,檢查,氧合器氧合

14、不良氧合器支持時間過長，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監測氧合能力,支持階段-機械并發癥,血栓形成,膜肺血漿滲漏,從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現跨膜肺壓力的升高,支持階段- 壓力監測,Pre-Pump Pressure 負壓，以不超過 30 mmHg為原則負壓越大，越易溶血Pre-Pump Pressure 300mmHg氧合器血塊凝固更換氧合器Post-Oxygenator Pressure 氧合器前后壓力差,Post-oxygenator Pressure正壓,Pre-Pump Pressure負壓,Post-oxygenator Pressure正壓,支持階段 強化

15、護理措施,一、神志的觀察,鎮靜狀態患者表現：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動作等,應密切觀察瞳孔變化，呼喚患者,認真作好記錄,給予必要的藥物治療,支持階段 強化護理措施,二、氣道的強化護理,呼吸機參數的監測(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄,痰液量,顏色,性狀的觀察，,重視口腔護理,防止VAP（呼吸機相關性肺炎）,按需吸痰,嚴格無菌操作，密閉及防護,三、體溫的觀察,維持體溫在35-37 ,支持階段 強化護理措施,支持階段 強化護理措施,四、胃腸道與營養支持,密切監測胃液顏色性質,胃腸蠕動,排氣,排便情況,使用腸內營養，防止胃腸脹氣,適時使用TPN,禁脂肪乳、異丙酚,支持階段 強化護

16、理措施,五、出入量的監測,記錄每小時入量,尿量、超濾量等出量,評估皮膚彈性,每小時入量遵醫囑,量出為入,支持階段 強化護理措施,六、各種管路的護理,保證管路留置位置準確,妥善固定，嚴格交接班、避免牽拉,打折-安全！,污染的物品及時更換：三通,接頭,治療,給藥均嚴格無菌操作,加強手衛生管理,支持階段 強化護理措施,七、皮膚護理,八、水、電解質酸堿平衡,動脈血靜脈血電解質：鈉、鉀、鈣PH7.3PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO2 35-45mmHgSvO2 65- 75%病情穩定后3h檢測一次經皮血氧飽和度監測 左手-灌注 右手心肺功能,支持階段 強化護理措施

17、,可能會遇到的問題,1 心率不穩,血壓下降,SPO2下降,血氣異常等,2 系統或管路血栓形成,不能正常運轉系統,處理- 迅速鉗閉動脈,靜脈端,立即通知醫生,查找 原因 - 準備撤離物品,藥品,搶救設備 - 做好床旁監測,三、終止階段,ECMO并發癥的護理觀察,出血,感染,栓塞,溶血,ECMO并發癥,一、出血,手術創面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧,因素,手術創面插管處消化道頭顱胸腔,部位,觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點,觀察患者意識等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血 注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準確記錄出血量,根據化驗成分輸血

18、,護理觀察,二、栓塞,腦部,肢體,加強神志,瞳孔觀察注意肢體活動度,建立初期，每半小時監測足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度； 運轉期間，每小時監測上述指標并記錄。,手觸法,超聲法,三、感染,ICU環境保持清潔嚴格各項無菌操作，有創管路實施封閉管理呼吸機管路及時更換及時進行病原學培養置管處敷料隨時更換及時利用胃腸功能，預防細菌移位加強皮膚護理，預防褥瘡,四、溶血,觀察尿色觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規觀察肝腎功及時告知醫師,ECMO在支持治療中常見的安全問題及防控?,問題1 ECMO灌注流量的安全調控？,ECMO灌注流量的安全范圍：2.5L-4.0L/min。,影響ECMO灌注流量的原因

19、？1.管道受阻：患者體位改變，躁動，插管移位，管道扭曲、受壓。2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負平衡、液體補充不足（晶體與膠體的平衡）。3.高血壓：外周血管阻力過大。4.心肌頓抑：嚴重低心排。5.ACT,APTT過低:ECMO系統容易凝血。,問題1 ECMO灌注流量的安全調控？,解決辦法：,1.管道受阻：床旁超聲，床旁X線，確認插管位置，解 決管道受阻。2.容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補液、補充容量。3.高血壓：加強鎮靜，擴展血管，降低血壓。4.心肌頓抑：終止ECMO。5.ACT,APTT過低:加強監測，調整肝素用量。,排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現的流量錯誤。

20、,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,血氧飽和度（SO2） 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 9599。靜脈血氧飽和度以SvO2表示正常范圍為68%77%；平均75%,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,影響血氧飽和度降低的原因?,原因有：1.患者因素:心輸出量下降導致的血循環量不足、周圍循環衰竭、貧血、肺部疾患等各種原因導致的氧合功能減低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.體內氧耗增加:發熱,病人煩躁。,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,解決方法:,1.即做血氣進行對照。2.按ECMO灌注流量的調控方法處理

21、。3.檢查ECMO氧氣系統，提高氧濃度，適當加大氧流量。4.維持患者體位36-37度，充分鎮靜。,問題3 ACT（激活凝血時間）與肝素調控？,1. ACT維持范圍 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管時首量：體內0.5-1.0mg/kg; 預充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：0.9%氯化鈉注射液50ml+肝素1支3. 無活動性出血：ACT維持在160-200秒。4. 有活動性出血：ACT維持在130-160秒。5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持 在低限水平。,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,膜肺的安全評估的內容:1. 膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜

22、壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏),問題4 ECMO氧合器的安全評估?,人工膜肺出現故障的表現:,動脈氧分壓和氧飽和度 進行性降低,PCO2升高。肉眼觀察可以見到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發黑），與膜肺氧合前靜脈血顏色無明顯的差別，膜肺的氧合交換功能失效。,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,原因： 通氣-血流比例失調； 膜肺出現血漿滲漏情況； 靜脈輸入脂類藥物； 膜肺的跨膜壓差升高； 膜肺進氣；,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,預防與處理：檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調節閥，重新調整；ECMO期間避免使用脂類藥物，以免堵塞膜肺；出血血漿滲漏或者膜肺內血栓形成時，如患者已接

23、近恢復，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,更換ECMO膜肺注意事項：更換膜肺需要由有經驗的ECMO灌注師處理；更換膜肺最安全是全套ECMO套包系統更換，根據需要也可部分更換（技術難度高）；更換膜肺時，嚴防空氣進入；更換膜肺技術要求：快（60秒內）、準、不出血；,問題5 ECMO離心泵-監測不到轉速？,表現：轉速監測不顯示原因：流量耦合劑干燥（傳感器中斷）；電源中斷、UPS電池耗盡；機械故障；,問題5 ECMO離心泵-監測不到轉速？,預防與處理：更換耦合劑；檢查離心泵電源、開關；（恢復電源）常備UPS電源；防止電源線被人為斷開；機械故障 ，立即使用手動驅

24、動離心泵維持血流，更換ECMO機，通知廠家維修人員；,問題6 ECMO系統進氣？,表現：離心泵內有氣，ECMO管道內出現氣泡原因：預充排氣不徹底；ECMO負壓段部分密閉不全（三通、接頭等部位常見）從負壓段給藥、抽血、測壓而進氣；,問題6 ECMO系統進氣？,預防與處理：ECMO轉機全面前嚴格檢查；檢查漏氣部位及原因，加固密閉；停泵排氣；(如某些膜肺具有自動排氣功能)非緊急情況，不得在ECMO管道中加藥、抽血；,問題7 ECMO管道意外脫出,表現：ECMO期間插管脫出；靜脈端插管脫出，氣體進入管道；動脈端插管脫出血液大量流出管外。,原因：插管位置太淺；插管后未充分固定，患者改變體位，躁動拉脫插管

25、。,問題7 ECMO管道意外脫出,預防與處理：掌握插管置管深度，置管后充分固定；ECMO期間充分鎮靜，防止躁動；如果插管脫出,立即用阻斷鉗夾住脫出的管道,同時按壓出血部位，停機；外科止血，補充血容量，重新插管；,問題8 ECMO患者的轉運安全？,ECMO常在緊急情況下建立，患者涉及醫院的各個科室，包括手術室、急診科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各種原因可能需要在科室之間進行轉運，甚至院外轉運。,ECMO的轉運原因:常由于條件所限,或因監護、治療、管理、檢查（影像學）、再次手術的需要（心臟外科居多）。,問題8 ECMO患者的轉運安全,ECMO轉運-具備條件1.設備：ECMO專用車（獨立設計），可集中所有ECMO設備，隨ECMO患者床一起轉運。2.轉運必備物品：UPS電源 氧氣瓶（10L）手動離心泵 監護儀輸液泵 除顫儀急救藥品 ECMO團隊相關人員,問題8 ECMO患者的轉運安全,ECMO患者轉運中的安全：對患者及ECMO設備都要固定好，防止運送途中碰撞、跌落。采取保護措施，防止ECMO管道受擠壓、拉托。如遇到離心泵電源中斷，應及時使用緊急手動離心泵。,細心,責任心、有效溝通、關注細節. 在ECMO治療中良好的護理配合能有效地減少ECMO并發癥的發生和惡化。 新的技術和治療方法將會帶來更多的護理問題，這有待于所有的護理同仁在今后的護理實踐中不斷積累。,經驗,