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1、2019胰腺炎指南解讀,1,急性胰腺炎診治指南（2019）解讀,2019胰腺炎指南解讀,2,、急性胰腺炎的病因（3-4條目）,二,、急性胰腺炎的診斷（5-11條目）,三,四,、急性胰腺炎的治療（12-30條目）,主要內容,一,、急性胰腺炎的分類（1-2條目）,2019胰腺炎指南解讀,3,定義：,AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，2030的患者臨床經過兇險，總體病死率為510。診斷標準:急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛,可向背部放射;血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;增強CT或M
2、RI呈AP典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項標準中的2項,即可診斷為AP。,2019胰腺炎指南解讀,4,一、急性胰腺炎的分類,推薦意見1：急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。（證據質量：高；推薦等級：強）MAP:具備AP的臨床表現和生物化學改變,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥,通常在12周內恢復,不需反復的胰腺影像學檢查,病死率極低。MSAP:具備AP的臨床表現和生物化學改變,伴有一過性的器官功能衰竭(48h內可以恢復),或伴有局部或全身并發癥。對于有重癥傾向的AP患者,要定期監測各項生命體征并持續評估。SAP:具備AP的臨床表現和生物化
3、學改變,必須伴有持續(48h)的器官功能衰竭,如后期合并感染則病死率極高。,2019胰腺炎指南解讀,5,推薦意見2：伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類，值得臨床關注。（證據質量：中；推薦等級：中）危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis,CAP)是由SAP的定義衍生而來,伴有持續的器官功能衰竭和胰腺或全身感染,病死率極高。,2019胰腺炎指南解讀,6,二、急性胰腺炎的病因,推薦意見3：膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。（證據質量：中；推薦等級：強）推薦意見4：ERCP是AP最常見的醫源性病因，對高危人群需采取積極措施預防
4、。（證據質量：高；推薦等級：強）其他病因包括奧狄括約肌功能障礙(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺腫瘤、藥物和毒物、胰腺外傷、高鈣血癥、血管炎性、遺傳性、病毒或細菌感染、自身免疫性、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經臨床與影像、生物化學等檢查,不能確定病因者稱為特發性胰腺炎(idiopathicpancreatitis)。,2019胰腺炎指南解讀,7,三、急性胰腺炎的診斷,（一）、AP臨床表現：（二）、AP的并發癥1、局部并發癥2、全身并發癥（三）、AP的輔助檢查1、血清酶學2、血清標志物3、影像學診斷（四）AP的完整診斷,2019胰腺炎指南解讀,8,（一）、臨床表現
5、：,腹痛是AP的主要癥狀,多為急性發作,呈持續性,少數無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹,可放射至背部、胸部和左側腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴重度缺乏相關性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發熱等,2019胰腺炎指南解讀,9,AP的并發癥,2019胰腺炎指南解讀,10,AP的并發癥,(1)全身炎癥反應綜合征(SIRS):SIRS是AP最常見的全身并發癥,多發生于MSAP和SAP。AP時符合以下臨床表現中的2項及以上,可以診斷為SIRS:心率90次/min;體溫38;WBC12109/L;呼吸頻率20次/min或PCO27.5mmol/L、升高的紅細胞壓積(Hc
6、t)44%、肌酐進行性上升也是病情重癥化的指標。血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴重。降鈣素原(PCT)水平的升高也是作為有無繼發局部或全身感染的參考指標。,2019胰腺炎指南解讀,16,影像學診斷,采用增強CT檢查局部并發癥，如果有胰腺及胰周液體積聚應描述位置（胰腺、胰周、其他），內容物性質（液體、固體、氣體）和囊壁厚度（薄、厚）；如果胰腺實質灌注受損應描述形狀和范圍。CT檢查的時機：發病后第1周內保守治療無效時應行增強CT；第24周增強CT可評估局部并發癥進展；第4周增強CT可幫助制定干預方案。對于增強CT檢查有禁忌的患者（如造影劑過敏、孕婦等）可選用MRI，MRI能更好地顯示胰腺組織內容物（液體
7、和固體）和評估胰管完整性。發病4周后，MRI評估局部并發癥優于CT。B超檢查也有一定診斷價值，但易受胃腸氣體干擾。,2019胰腺炎指南解讀,17,AP的完整診斷,2019胰腺炎指南解讀,18,急性胰腺炎的治療,(一)器官功能維護(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用(三)營養支持(四)抗菌藥物應用(五)益生菌應用(六)膽源性胰腺炎的內鏡治療(七)局部并發癥的處理(八）全身并發癥處理(九)中醫藥應用(十)外科手術治療(十一)止痛措施,2019胰腺炎指南解讀,19,(一)器官功能的維護,早期液體復蘇目的是改善有效循環血容量和器官灌注不足,建議采用“目標導向治療”策略。具體補液措施可分為快速擴容和調
8、整體內液體分布2個階段,必要時使用血管活性藥物(如去甲腎上腺素或多巴胺)維持血壓。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格液)。擴容時應注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體膠體=21),并控制輸液速度(在快速擴容階段可達510ml/kg/h)。,早期液體復蘇時推薦采用“目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。（證據質量：中；推薦等級：中）,推薦意見12,2019胰腺炎指南解讀,20,(一)器官功能的維護,液體復蘇在保障初期快速擴容的同時也應避免過度的液體復
9、蘇,否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復蘇成功的指標包括:尿量0.51ml/kg/h、平均動脈壓(MAP)65mmHg、心率7.14mmol/L,在24h內下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%44%之間。入院后的2448h,應每隔46h評估液體需求。在達到復蘇指標后應控制液體輸注速度和輸液量,并可小劑量應用利尿劑避免組織水腫。,早期液體復蘇時需設立復蘇終點，每隔46h評估液體需求，避免補液過度。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見13,乳酸林格液、生理鹽水作為晶體液均可用于液體復蘇，不推薦應用羥乙基淀粉（HES）作為膠體液應用于液體復蘇。（證據質量：弱；推薦等級：強）,推薦意見
10、14,2019胰腺炎指南解讀,21,(一)器官功能的維護,2、呼吸機輔助通氣SAP發生急性肺損傷時應給予鼻導管或面罩吸氧,維持氧飽和度在95%以上,要動態監測患者血氣分析結果。當進展至ARDS時,及時采用機械通氣呼吸機支持治療。3.持續性腎臟替代治療,持續性腎臟替代治療（CRRT）可用于伴有腎功能衰竭的重癥急性胰腺炎（SAP）治療，需嚴格控制其用于全身炎癥反應綜合征（SIRS）的適應證，同時需注意血源性感染的風險。（證據質量：弱；推薦等級：弱）,推薦意見15,2019胰腺炎指南解讀,22,(一)器官功能的維護,4、腹腔間隔室綜合征的處理ACS的死亡率極高。對于存在過度補液情況、合并腎功能衰竭以
11、及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者,建議持續監測IAP。當IAP持續或反復12mmHg時,推薦采取非手術治療,包括胃腸減壓、腹內減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應性、適量的補液以及控制循環容量、改善腸道功能,目標是將IAP維持在20mmHg的患者,如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風險,應采取更積極的外科干預治療,直至剖腹手術減壓。,合并IAH或ACS的SAP患者需密切監測腹腔內壓力，同時采取積極的非手術干預措施，必要時外科干預。（證據質量：高；推薦等級：強）,推薦意見16,2019胰腺炎指南解讀,23,(一)器官功能的維護,5.其他器官功能的支持出現肝功能異常時可予以保肝藥物,彌散性血管內
12、凝血(DIC)時可使用肝素,上消化道出血可應用質子泵抑制劑(PPI)。對于SAP患者還應特別注意維護腸道功能,因腸黏膜屏障的穩定對于減少全身并發癥有重要作用,需要密切觀察腹部體征及排便情況,監測腸鳴音的變化,及早給予促腸道動力藥物,包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等,可應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時應用中藥,如芒硝等外敷有利于腸道功能的改善。,2019胰腺炎指南解讀,24,(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用,也可對抗SIRS,對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌,還可以預
13、防應激性潰瘍的發生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進展有關的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性,還可穩定溶酶體膜,改善胰腺微循環,減少AP并發癥,主張早期足量應用。,2019胰腺炎指南解讀,25,(三)營養支持,既往認為AP需要禁食,避免刺激胰液分泌,使腸道休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質,低脂或正常脂含量,軟食或普食,但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因,限制了部分AP患者早期進食。,輕癥急性胰腺炎（MAP）患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見17,2019胰腺炎指南解讀,
14、26,(三)營養支持,腸內營養的時機視病情的嚴重程度和胃腸道功能的恢復情況來定,只要患者胃腸動力能夠耐受,建議盡早實行腸內營養(入院后2472h)。對于高脂血癥患者應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養時應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重,并定期復查血常規、肝腎功能、電解質、血脂、血糖等水平,以評價機體代謝狀況,調整腸內營養的劑量與劑型?？上炔捎枚屉念愔苿?再逐漸過渡到整蛋白類制劑。早期采用腸內營養有助于保護腸黏膜屏障以及減少菌群易位,從而降低發生感染性胰周壞死以及其他嚴重并發的風險。,對于中度重癥AP（MSAP）及SAP患者，推薦盡早實施腸內營養。（證據質量：中；推薦等級：
15、強）,推薦意見18,腸內營養的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養或經口進食。（證據質量：中；推薦等級：中）,推薦意見19,2019胰腺炎指南解讀,27,(四)抗菌藥物應用,預防性抗菌藥物應用一直存在著爭議,若有胰腺外感染,如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關性感染,應根據血培養或其他病原學證據選擇抗菌藥物。預防性抗菌藥物的應用不能降低胰腺壞死感染風險,且會增加多重耐藥菌及真菌感染風險,故對于MSAP及SAP患者,不建議常規使用預防性抗菌藥物,但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死(壞死面積3050%)及持續器官功能衰竭的患者,預防性抗菌藥物的應用可能有益
16、。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗菌藥物的應用應遵循“降階梯”策略,選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等,療程為714d,特殊情況下可延長應用。不推薦常規抗真菌治療。,對于MSAP及SAP患者，在評估胰腺壞死范圍的基礎上可酌情使用抗菌藥物。（證據質量：高；推薦等級：強）,推薦意見20,2019胰腺炎指南解讀,28,FNA陽性率較低,也可參考引流液或血液培養結果。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕?/p>
17、物的應用應遵循“降階梯”策略,選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等,療程為714d,特殊情況下可延長應用。不推薦常規抗真菌治療。臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時應考慮到真菌感染的可能,可經驗性應用抗真菌藥,同時進行血液或體液真菌培養。,胰腺壞死感染可先經驗性使用抗菌藥物,再根據FNA穿刺物、引流液或血液細菌培養結果選擇針對性抗菌藥物。證據質量:弱推薦等級:強,推薦意見21,2019胰腺炎指南解讀,29,益生菌可調節腸道免疫和糾正腸道內菌群失調,從而重建腸道微生態平衡,但目前對SAP患者是否應該使用益生
18、菌治療尚未達成共識。益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用,但尚需進一步臨床評價。,(五)益生菌應用,2019胰腺炎指南解讀,30,(六)膽源性胰腺炎的內鏡治療,EUS可在ERCP術前早期識別膽總管結石及避免不必要的介入操作;導管內超聲檢查(intraductalultrasonography,IDUS)可發現膽道造影和MRCP遺漏的膽管小結石或泥沙樣結石。,不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見22,伴發膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎（ABP），推薦入院24h內行ERC
19、P術；伴發膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內行ERCP術。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見23,2019胰腺炎指南解讀,31,(六)膽源性胰腺炎的內鏡治療,識別并處理潛在病因是預防AP復發最有效的手段,因此對所有AP建議常規行腹部超聲檢查膽囊結石,必要時行MRCP或EUS排查膽總管結石。為減少胰腺炎復發,ABP有膽囊結石的患者,建議盡早行膽囊切除術。MAP伴有膽囊結石,在排除膽總管結石的情況下,建議在當次發病出院前完成膽囊切除術,以避免在患者出院等待手術期間再次發作AP及減少相關并發癥。對于中度重癥以上ABP或不適合膽囊切除術的患者,可先行ERCP內鏡下括約肌切開術
20、,以減少AP二次打擊的短期風險45,但不能預防膽結石相關的膽囊疾病,即膽絞痛和膽囊炎,建議與外科醫師協商,在胰周滲出及積液穩定吸收的情況下,盡早實施膽囊切除術(術后13個月)。,輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結石的患者，建議盡早行膽囊切除術。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見24,2019胰腺炎指南解讀,32,(七)局部并發癥的處理,沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發病后數周內自行消失,無需干預,僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫及WON可自行吸收。APFC可待胰腺假性囊腫形成后(一般6周)考慮行進階式微創引流或清除術(不限定手術方式)。對于有癥狀或合并感染、直徑6c
21、m的假性囊腫及WON可施行微創引流治療。在引流之前需針對性選擇增強CT、MRI、MRCP、EUS等排除囊性腫瘤、假性動脈瘤、腸憩室及非炎癥性的液體積聚等情況。,急性胰周液體積聚（APFC）可待胰腺假性囊腫形成后（一般6周）、有癥狀時行進階式微創引流或清除術。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見25,胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導下的經皮引流術，也可選擇超聲內鏡引導下的經胃、十二指腸引流術。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見26,2019胰腺炎指南解讀,33,(八)全身并發癥的處理,針對早期SIRS的治療因單一靶向藥物治療效果欠佳,SAP腹腔灌洗聯合腹透雖有一定效果,但
22、有較大的腹腔出血及感染擴散風險。胰性腦病(PE)沒有針對性治療,及時有效控制AP病情是預防和治療PE的關鍵。重組人生長激素對早期PE有治療效果,但機制不明。推薦禁食10d的患者應給予維生素B1治療,直至患者開始正常飲食,這有助于改善PE的臨床癥狀,降低病死率。同時應注意鎂的補充。,對于IAH應采取積極的干預措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護和胰周液體引流。（證據質量：中；推薦等級：強）,推薦意見27,2019胰腺炎指南解讀,34,(九)中醫藥應用,單味中藥,如生大黃口服或灌腸、芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應;復方制劑,如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯有抗炎、緩解腸麻痹、保護腸黏
23、膜屏障等作用。,中藥作為AP的治療方法之一，有良好的療效。（證據質量：弱；推薦等級：強）,推薦意見28,2019胰腺炎指南解讀,35,(十)外科手術治療,AP早期剖腹清創因高并發癥及死亡率,現已很少應用。內鏡下清創可使90%的壞死性AP得到完全緩解,是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法,可降低菌血癥、MODS、術后并發癥的發生率及減少住院時間。在進階式微創引流或清除術失敗且壞死組織界限明確不再擴展時,或合并嚴重并發癥如在AP早期階段嚴重的、非手術治療無法緩解的ACS,或在AP后期階段出現結腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者,外科治療仍為首選。,在AP早期腹腔高壓無法控制，或后期進階式微創
24、引流失敗時，可考慮外科手術。（證據質量：高；推薦等級：強）,推薦意見29,2019胰腺炎指南解讀,36,(十一)止痛措施,MAP也可伴有劇烈的腹痛,MSAP及SAP的腹痛程度雖然和病情的嚴重程度不平行,但是劇烈腹痛會導致患者精神煩躁、SIRS進展、呼吸幅度受限甚至不能配合治療,因此止痛是AP的重要輔助治療措施。根據病情慎重選擇止痛藥物,可在嚴密觀察病情下注射鹽酸布桂嗪(強痛定)、鹽酸哌替啶(杜冷丁)等。不推薦應用嗎啡類藥物或膽堿能受體拮抗劑如阿托品、山莨菪堿(654-2)等,因嗎啡類會收縮奧狄括約肌,膽堿能受體拮抗劑則會誘發或加重腸麻痹。常規藥物疼痛控制欠佳時也可考慮采用麻醉類鎮靜藥,如右旋美
25、托咪啶、芬太尼、咪達唑侖等。,止痛是AP的重要輔助治療措施，可根據病情慎重選擇止痛藥物。（證據質量：高；推薦等級：強）,推薦意見30,2019胰腺炎指南解讀,37,2019胰腺炎指南解讀,38,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremips,2019胰腺炎指南解讀,39,當初診評估有重癥風險時，即
26、建議緊急轉診。如患者合并以下并發癥時，應先行緊急處置的同時盡快緊急轉診：急性化膿性膽管炎：需24h內行ERCP取石，轉診前如有感染性休克，給予晶體液體輸注，去甲腎上腺素抗休克治療。低容量休克：有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量休克表現者，選用乳酸鈉林格液或生理鹽水，可以每小時5001000ml快速靜脈補液，糾正低血壓后再轉診。急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%轉診時應給予吸氧；嚴重呼吸窘迫者應氣管插管帶呼吸機轉診；有腹脹者應插胃管行胃腸減壓，防止轉診過程中發生誤吸。嚴重酸中毒、電解質紊亂：休克可導致嚴重酸中毒和高鉀血癥，應給予靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等給予糾正，以防止心臟驟停。,緊急轉診：,2019胰腺炎指南解讀,40,謝謝聆聽！,
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