標準EMDR治療規程應用指南簡介

《標準EMDR治療規程應用指南簡介》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《標準EMDR治療規程應用指南簡介（134頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、標準EMDR治療規程應用指南標準八階段治療模式,一，作者簡介二，理論基礎三，程序步驟,一，作者簡介,作者簡介,Andrew M. Leeds 博士1972年從圣塔.科魯茲的加州大學獲得心理學榮譽學士學位，1974年在歌達學院獲得碩士學位，1983年從國際學院獲得臨床心理學博士學位。是擁有美國加州營業執照的心理治療師，已經有34年私人心理治療診所從業經驗 。1991年Leeds 博士首次接受EMDR培訓，同年成為EMDR督導師。1993年成為EMDR培訓師。他主持了140個培訓計劃，在美國、加拿大、法國、英國和日本培訓了15000名EMDR治療師。他在國際EMDR標準與培訓委員會（EMDRIA）

2、任職兩年，被選為EMDRIA理事并任職3年。 Leeds 博士以卓越的觀點闡述能力、出版論著以及由他命名為“資源開發與安裝”（RDI）的EMDR治療程序為EMDR進步做出了貢獻。1999年，由于他在EMDR發展領域所作出的創新性成果而獲得國際EMDR標準與培訓委員會（EMDRIA）大獎 。,二，理論基礎,EMDR的概念性基礎,催眠術動力心理學行為心理學認知行為心理學 情感信息加工的認知行為學模型適應性信息加工模型,催眠術,心理治療的125年歷史始于催眠術的應用 ，從根植于早期的心理治療實踐開始，催眠術一直與認識和治療創傷與解離之間關系的努力密不可分 。EMDR的早期歷史和后來的進化，也都依次參

3、與了認識并治療創傷與解離之間的關系的努力 。,動力心理學,心理治療師Freud( 1955) 首先研究了“自由聯想”技術 。在治療過程中，Freud 要求他的患者們在沒有指令性引導的情況下討論他們的關切，他本人只采取中立立場。向該技術的轉移伴隨著從發展患者對創傷事件自述性認識的做法轉向對患者癥狀的內心意義 ( 防御意圖）的探索。 Shapiro 吸收了自由聯想原則，從而在延長暴露模式基礎上前進了一大步。,行為心理學療法,系統脫敏和沖擊療法是行為學家推薦的兩個占支配地位的治療方式 。在系統脫敏治療當中，患者要首先識別由中到高的困擾暗示等級，患者通過結構化自我控制技術，例如漸進心理放松或者生物反饋

4、支持訓練使之達到深度心理放松狀態。 以上方法被EMDR采納。,認知行為心理學,認知行為理論接受經典條件作用范式作為認識創傷后癥候群（和其它焦慮障礙）的基礎，但是它轉向了信息加工模型和情感加工概念以獲得經歷有害事件后怎樣銳化條件作用的模型。然而，不大為人知的認知行為學情感信息加工模型是認識EMDR標準模型關鍵原則的核心所在。,情感信息加工的認知行為學模型,Lang（1968）對焦慮概念進行了可操作化，運用到涉及行為學反應的三個系統中：生理活動、公開的行為和主觀報告。Lang提出應用意象治療焦慮障礙（相對于現實生活療法）的通用模型。首先，必須激活把情感記憶保持在恐懼結構內的某些反應組件，即必須首先

5、激活情感性地化合的記憶結構。,記憶中的恐懼結構根據Lang氏理論（1977，1979）,恐懼刺激的感官感覺記憶：圖像、聲音、觸覺、氣味、口味。,反應：生理、行為和語言。,刺激和反應的個人意義。,通過想象暴露的恐懼情感加工基于Foa 和 Kozak (1985)和Foa and Rothbaum (1998)的研究,來自強奸記憶的感官感覺鏡像：圖像、聲音、觸覺、氣味、口味,心動過速、高血壓、極度恐懼和憎惡的話語：停下，停下，別碰我！,個人意義：沒人幫助我，我招人討厭，一無是處。,在治療師辦公室里的安全環境,治療師：“感覺安全并且跟著感覺走?！?Lang的恐懼結構,Foa 和Kozak與恐懼結構的

6、某些成分無法兼容的信息,分階段一體化治療模型 The Phase-oriented Consensus Model,幾乎所有現代心理創傷治療方法都包含源于Pierre Janet（1889-1997）開創性工作的特點。在Janet的諸多貢獻當中，最基本的一個原則就是以階段為導向的治療方式：（a）穩定和減輕癥狀（b）揭開并且改變創傷記憶（c）人格再整合Judith Herman(1992)把這三個階段描述如下：（a）安全（b）懷念與哀悼（c）再連接,適應性信息加工模型（ AIP ） The Adaptive Information Processing Model,Shapiro提出打造AIP模

7、型核心的3原則：存在對應激源的本能適應系統創傷或持續應激狀態導致適應系統阻斷 EMDR恢復平衡導致自我康復,健康成年人正常加工應激事件,應激事件,基線狀態,應激狀態,加工狀態,適應狀態,指向自我和環境生理狀態穩定精力集中ok情緒平衡,主要指向內部警報生理指標不穩定精力集中差情緒化反應或麻木思慮過度或無法思考,通過身心放松或鍛煉焦慮減少大腦通過書寫、做夢、藝術、個人支持和冥想恢復正常狀態,指向自我和環境生理狀態穩定精力集中ok情緒平衡,圖2.1 正常情緒加工,記憶網絡,Shapiro (1995, 2001)描述一個記憶網絡模型，由五個部分組成：圖像思想和聲音身體感覺情感信念。,Shapiro

8、的記憶網絡,目標記憶網絡,圖像,想象和聲響,身體感覺,情緒,信念,擴展的記憶網絡模型,2001年，一個擴展的記憶網絡模型把第六種元素包括進來(Leeds, 2001)。第六元素吸收了Lang的恐懼記憶網絡的有關內容，該網絡控制著人的語言、生理和行為反應的相關信息。第六元素被認為提出了理論和神經學研究的重要問題，也提出了對“無效加工”的臨床觀察的重要問題，“無效加工”通常與被抑制的沖動的記憶相關聯，或者與被回想起來的、同內疚和羞恥感相關的應對行為的記憶關聯，以及與認為應對行為意味著丑惡、不恰當等回憶內容相關聯。,擴展的記憶網絡模型,想象和聲音,身體感覺,圖像,行動渴望狀態,信念,情緒,圖2.4

9、Leeds的記憶網絡示意圖,創傷對信息加工的影響,超喚醒狀態注意力狹窄受損害的刺激區分能力侵襲性狀態依賴型記憶再體驗回避、麻木、應對行為解離、物質濫用意義喪失,幼年發育缺陷對信息加工的影響,創傷應激障礙（PTSD）給信息加工機制造成多方面的影響。包括影響注意力、精神集中能力、記憶力并造成對刺激的分辨力下降。另外，兒童時代的忽視和虐待對信息加工和情感調控能力甚至會造成更為嚴重的影響。盡管治療成果研究明確顯示，不論是童年還是成年開始的創傷給信息加工造成的影響都可以被EMDR治療PTSD的標準規程和程序措施成功解決，但是對于更為嚴重的童年忽視和慢性虐待所造成的彌漫性的后果，則需要針對心理感染調節紊亂

10、、結構性解離的專門化的干預措施。,二元注意力-Dual attention,EMDR治療途徑和對PTSD治療的核心是注意力的二元聚焦原則：對需要加工的被選定目標記憶聚焦同時，也對由雙側眼動、閃燈和音響提供的感官刺激聚焦 。Central to the EMDR approach to psychotherapy and the treatment of post-traumatic stress syndromes is the principle of a dual focus of attention to the selected target memory to be reproces

11、sed and to the sensory stimulation provided by bilateral eye movements, taps, or tones.,二元注意力平衡狀態的適應性信息加工,圖2.5,S感官感覺,M記憶,感官感覺輸入壓倒應對技能,圖2.6 創傷事件過程中的AIP,S感官感覺,M記憶,來自創傷記憶的侵襲妨礙注意力,S感官感覺,M記憶,圖2.7創傷事件過后的侵襲,強迫的努力、物質濫用、壓力釋放行為,S感官感覺,M記憶,圖2.8 創傷事件過后的回避,EMDR再加工通過二元注意力恢復AIP平衡,S感官感覺,M記憶,圖2.10 EMDR恢復AIP平衡,情感加工的3種

12、方式（根據Teasdale,1999）,REM（快速眼動）提高雙側腦半球通訊與整合,一套解釋EMDR治療創傷相關癥狀效果的相關模型認為，效果產生是由于功能性的神經病學改變使大腦左右半球之間通訊得到加強。從本質上看，他推測EMDR激活了一個類似快速眼動的記憶重組系統。Bergmann (1998, 2001)也提出在EMDR治療當中，重復性的(雙測的)注意力引導，開啟了大腦的快速眼動睡眠系統，后者導致把創傷記憶內容整合到一般性的語義記憶網絡之內，通過激活：(a) 扣帶回內部的過濾功能，(b) 通過單側小腦支持的認知的和語言的功能，以及(c) 左背外側的額葉前部的皮質內的整合功能。,二元注意力：通

13、過解除心理感染對興趣的抑制克服害羞感(信息加工抑制),Foa 和 Kozak (1986) 提出過度恐懼本身阻礙信息加工?；赥omkins 的關于天然情感的早期研究，Nathanson (1998) 提出無力調整或者制造一種充足的面對威脅性刺激的適應性反應引發了害羞感，而那種害羞感而非恐懼感抑制了信息加工。因為Tomkins的天生的害羞感結構被廣泛誤解為源自于內疚感或者蒙羞感, Leeds (2001) 提出害羞感可以被視為等同于更加中性的描述性術語中央抑制。,害羞減弱興趣和歡樂,害羞,喚醒,興趣激動,歡樂享受,時間,Figure 2.11 害羞減弱興趣,害羞抑制對強烈恐懼的加工導致人格解體

14、,喚醒,恐懼,時間,Figure 2.12 害羞減弱恐懼,害羞,工作性記憶區,“工作性記憶區”模型 (Baddeley & Hitch, 1974) 描述一個中央執行部門，以及中央執行部門暫存信息供以后使用的兩個子系統 “緩存區”。這些緩存區一個是語音回路,它存儲言語和聽覺信息。另外一個是視覺空間存儲區(VSSP)，它存儲視覺的信息。Andrade， Kavanagh和 Baddeley (1997) 認為EMDR 再加工治療過程中，記憶內容被暫存在VSSP，當眼動使用VSSP有限的加工資源時，困擾性圖像變得失去活躍度。,心理治療“四動”模型Four-activity Model,考慮到需要在

15、治療過程中被完成的任務和在多種不同的EMDR治療程序過程中出現的難題, 治療師可使用由Lipke (1996, 1999) 推薦的心理治療“四動”模型 ：層級 1 - 訪問已經獲得的信息； 層級 2 - 導入新的信息； 層級 3 - 促進信息加工；層級 4 - 抑制（對創傷材料的）訪問。盡管很多心理治療形式在層級 1,2,和4當中采取不同的方式提供心理治療活動, EMDR是唯一的具有特定的方式用于提高層級 3的治療活動。,三，程序步驟,概要,眼動脫敏和再加工（EMDR）是一種心理治療治療途徑，它包括原則、程序和治療規程。,EMDR治療的8個階段,階段1 病案構造和治療規劃 階段2 準備階段3

16、評估階段4 脫敏階段5 資源配置階段6 身體掃描階段7 結束儀式階段8 再評估,階段1 病案構造和治療規劃,病案構造Case formulation,階段1 病案構造和治療規劃,病案構造對治療結果的重要性The Importance of Case Formulation in Treatment Outcome,使用眼動脫敏和再加工治療(EMDR) 途徑的時候，臨床的成效不僅取決于應用標準 程序性步驟的忠實程度和技能，也取決于良好的病案構造和治療規劃。最重要的是選擇最凸出的再加工治療靶標，安排最佳的先后順序，如果必要的話，堅持再加工治療每一個選定的靶標，經過多次的治療訪談，達到完全的治療解決

17、。不適當的病案構造或者治療計劃能夠引發多種復雜問題。問題包括 ：(a)不得不頻繁地變換注意的焦點，因為較早的大量記憶內容從再加工治療過程中或者兩次治療訪談之間涌現出來，(b) 再加工治療過程中無效反應風險增大，或者(c)由于進展的不足，患者變得失去信心而過早終止治療。,病案構造的內容,EMDR病案構造包括如下組成內容: 尋求超越患者即時癥狀的病因學事件 對癥狀病因，癥狀持續和癥狀反應的當前樣式的功能性分析導致產生對與患者癥狀關聯的適應性的和有害體驗的推斷。 基于 AIP 模型 確認關鍵性的底層適應性和非適應性記憶網絡 當新的信息浮出水面，病案構造可能需要被修改當病案構造是正確的，技巧完善的再加

18、工可以導致癥狀緩解,病案概念化的要素Essential Elements of Case Conceptualization,病案概念化的思考要超越患者的即時癥狀 (非適應性的態度，想法，行為和防衛性情感反應)，在適應性信息加工（AIP）治療模型之上形成上述問題的心理模型。這個心理模型提供一套關于患者癥狀原因的推斷。這些推斷提供了構建治療計劃的提綱。如果這些推斷是正確的，并且正確地運用方法學，此后患者的癥狀應該得到改善。新信息可能并且常常如此在治療過程中浮現，這導致需要修改治療計劃；例如，因為額外的需要再加工的記憶內容浮現，或者因為患者被證實患有復雜結構性解離而需要對病案構造做主體修改。 新的

19、信息可能并且常常如此浮現在治療過程中，這導致需要修改治療計劃；例如，因為額外的需要再加工的記憶內容浮現，需要對病案構造做主體修改，因為患者被證實患有復雜結構性解離 。這也意味著治療進展不足的原因可能是方法應用的技術性錯誤標準 EMDR程序性的步驟或者可能是病案構造不完整或者不正確。一個病案構造包括但是不能僅僅根據美國心理協會精神障礙診斷與統計手冊(DSM- IV) 或者世界衛生組織疾病和相關健康問題國際統計分類法2004，第十版(世界衛生組織，2004)的內容加以制定。,發展和遵守治療計劃的困難原因,接受過EMD培訓的治療師來自廣泛的職業背景。治療規劃途徑和應用其它治療途徑養成的習慣能夠導致他

20、們在體會EMDR治療當中的病案構造和治療規劃核心問題的重要性方面遇到困難。以下關于潛在困難的范例并不意味著暗指這些特定的治療規劃問題是其它治療途徑本身的問題，也不是說這些被找到的問題僅僅存在于那些職業背景的治療師。他們反映來自EMDR培訓和咨詢治療訪談的共性的觀察結果。那些來自以訪談者為中心治療途徑的治療師也許會屈從容許每一次治療訪談攤開患者認為那一周首要的問題。這能夠導致他們每一次治療訪談都從“本周的問題”里選定一個新的靶標。此前的靶標沒有徹底地被再加工，保留在未經治療解決的狀態而繼續構成殘留癥狀的原因。如果治療師首次開發的治療計劃是按照（患者的）訓令制定的靶標， 這種計劃可能會迷失于處理患

21、者當前發生的關切的壓力之中。那些接受過認知行為治療途徑培訓的治療師也許更加熱衷聚焦于他們患者的支配性的非適應性信念，而不是聚焦于發展一種病案構造為基礎的治療計劃。這些治療師可能會首先基于當前刺激因素選擇導致非適應性信念產生的靶標。作為一種結果，他們可能無法足夠重視確認和再加工那些病因學事件，這些事件是初次發作和那些信念早期強化的原因。以同樣的方式，那些聚焦行為療法的治療師也許會屈從于再加工當前發生的非適應性行為，并且不去嘗試確認或者再加工那些構成非適應性行為模板的基礎性體驗。,新EMDR 治療師在治療規劃方面共性的失誤,來自訪談者為中心治療途徑的治療師(Rogerian，Gestalt心理動力

22、的) 可能會：當回應患者的當前關切時，遺棄治療計劃從本周的問題當中選擇一個新的靶標遺留沒有徹底地再加工的靶標作為殘留癥狀的根源來自認知行為療法背景的治療師可能會：首先基于當前發生的非適應性信念構造病案從當前發生的刺激因素選擇靶標無法確認病因學的事件作為這些非適應性信念的根源由于未被確認的、較早的記憶而遭遇無效再加工來自行為療法背景的治療師可能會：首先基于當前發生的非適應性行為構造病案從當前發生的刺激因素里選擇靶標無法確認病因學的事件作為非適應性行為的原因由于未被確認的、較早的記憶而遭遇無效再加工,病史采集History Taking,AIP 模型引領我們確認構成患者目前關切的病因的體驗。我們從

23、確認患者的主要治療目標入手。這些目的包括緩解明顯的癥狀(例如，焦慮，驚恐發作，惡夢)和補充新的體驗和能力 (克服回避，增強決斷力，取勝心或者自信心)。普通模型考慮四個主要的體驗領域: 行為的，心理感染的，認知的和軀體感覺的。患者正在做什么，正在感覺什么，正在想什么，或者正在體驗什么，他或者她期待什么少一些或者多一些? 什么是患者做不到的，不能感覺的，想的，或者他或者她期待能夠體驗到的? 關于這些目標，患者或者治療師的關切是什么?治療目標和關切圖表 提供一種簡單的綱要以概括這些問題 (請參見表 4.4)?；颊咄ǔＤ軌蛎枋鏊麄兊闹饕Y狀，但是由于種種原因，口頭的報告可能不完整。PTSD癥狀隨時間推

24、移會加重或減輕?；颊咭苍S由于害羞感不情愿泄露某些癥狀，或者因為他們已經把這些癥狀看作正常的或者不可治愈的。出于這種理由，結構化的問診和標準化的評估工具能夠幫助提供一種更加完整的畫面。在治療早期階段，童年受到虐待的成人幸存者可能會感覺用表格報告他們的癥狀比回答口頭的征詢較少引起焦慮感，或者較少引起害羞感。給治療師提供兩個簡單的表格 (請參見表 4.5和4.6)，用于要求患者報告他們的顯著的正面和負面的生活體驗，以及他們當前發生的對扳機因素的反應。,病史采集History Taking 表 4.4 治療目標和關切,病史采集History Taking 表4.5患者登記表：記憶列表,病史采集Hist

25、ory Taking 表4.6 患者登記表：當前刺激因素列表,病史采集的3個標準化工具,心理治療評估階段查驗清單表多方式生活病史目錄基因測量和基因測量軟件千年版,心理治療評估查驗清單表The Psychotherapy Assessment Checklist Forms,心理治療評估階段查驗清單(PAC)表提供一套綜合全面的問卷，幫助治療師搜集患者信息，包括顯著的正面和負面的生活事件，患者目前主訴，和一套綜合全面的與癥狀關聯的、來自 DSM-IV (APA（美國精神分析學會，2000)的多定向診斷系統。PAC表、PAC 概要 (McCullough，1998)，和對它們的應用指導意見(McC

26、ullough， 2003b)可以在http:/www.affectphobia.org/pacforms.html免費得到。,多方式生活病史目錄 Multimodal Life History Inventory,多方式生活病史目錄 (Lazarus & Lazarus， 1991) 是一種成人調查問卷，設有五個單元: 一般狀況，個人的和社會交往史，正在展現的問題，對治療的預期，和對當前發生疑難問題的形態分析，包括：行為，心理感覺，肉體感覺，圖像，思想，人際交往的關系形態，和生物學的因素?；颊咝枰?至 2小時完成這種綜合全面的調查問卷，它為為更加復雜的病案構造治療計劃提供堅實的基礎。,基因測

27、量和基因測量軟件千年版 Genograms and the Genogram-Maker Millennium Software,基因測量是被普遍應用的圖形工具，用于對一個家族系統所取得的范圍廣泛信息進行歸納?！巴ㄟ^創建一種系統性的透視，透過空間和時間，幫助跟蹤家庭疑難問題，它們（基因測量） 能夠使問診者重組、解決情感負擔導致的問題” (McGoldrick，Gerson，& Petry，2008，p.2)。治療師 可以獲得用于Windows或Mac OS X 操作系統的基因測量軟件千年版，是一種便利的明確易讀的基因測量數據方式。,病史采集History Taking 需要特別主意的情況,匆忙

28、進入再加工階段導致忽略對于創傷記憶再加工的潛在禁忌癥，諸如：需要求助于內科醫生評估醫療風險因素或者評估藥物治療以幫助穩定精神癥狀；未被診斷出的解離障礙；需要采取更多的患者穩定措解決非適應性壓力釋放行為風險(例如，物質濫用，自傷，高風險行為)；需要更多時間建立治療聯盟，滿足更加脆弱的或者不穩定的患者需要。,結構性解離的維度Dimensions Of Structural Dissociation,開始搜集制作治療規劃的信息,當患者首次進入您的辦公室，您怎樣開始談話? 每一個治療師開發了他或者她自己的途徑。在我的治療工作中，我發展了一種樣式，它先從非正式地交談開始，然后基于每一位患者的情境，轉入更

29、加結構化的問診過程。當患者出現復雜的問題和脆弱性，第一個治療訪談可能需要不太結構化，聚焦于構建關系和建立初期的信賴。我的第一句話常常是“我怎樣能夠幫助您？”當我了解了患者的需要和關切以后，我的治療途徑會隨之適應和轉變。如果存在司法爭議的問題，如來自機動車撞車的個人傷害或者工業傷害情況下，需要取得客觀信息，例如確切的傷害日期和其它進行治療的職業人員的姓名。需要取得涉及在此病案中其它職業人員的書面的許可，用以獲取病歷入和讓與信息。將在第五章中再次探索的標準化評估階段工具對于把癥狀嚴重程度檔案化和客觀地建立診斷十分有用。遭受童年忽視或者虐待的成人幸存者，此前常常有多次間歇的心理治療期。重要的是確定那

30、些治療是否是有幫助的體驗，以及治療關切是什么，如果可能，了解患者是否由新心理治療師開始進行治療的。提問 是什么問題讓您這次來找我? 可能會打開對當前發生的應激因素，新近的病情危機，或者陣發的癥狀復活等問題的討論。正患有嚴重應激障礙或者PTSD，由一種單一的創傷性事變引起的，并且具有良好的發病前功能運行狀態的患者，病史采集過程和構造病案通常會比較簡單的和比較簡短，但是仍然需要以一種徹底和周到的方式來完成。,征詢標準 A 類和其它有害的生活事件,由于標準 A 類事件和其它有害生活事件可能是頑固的癥狀的病因，治療師需要在探索癥狀病因時對這兩類事件都進行征詢。對于每一個顯著的癥狀，標準的提問是：“那是

31、什么時候開始的?” 如果患者確認一個顯著的生活事件與癥狀起始一致，隨后它就能夠被加入到主要的治療計劃的再加工靶標名單里(請參見表 4.14，在本章稍后部分)。如果患者沒有確認一個特定的顯著生活事件，但是可以記起癥狀發作的時間窗口，一種有用的提問是：“大約在那段時間里，您的生活或者您的家庭里發生了那種應激事件?”,通過橋接從當前記憶網絡搜索相關聯的記憶內容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,個別時候，患者回想不起不間斷的事件或者與他們癥狀的一次或者多次發作關聯的體驗。治療師應該繼續探

32、索患者當前的反應樣式，以獲取有關被患者體察到的威脅暗示的反應信息。需要取得有幫助作用的當前反應樣式信息包括：事件發生頻度，背景，反應的強烈程度，以及與非適應性記憶網絡相關聯的組成內容。連接當前刺激因素的非適應性記憶網絡能夠被用作搜索較早的相關聯的記憶一個起點。威脅暗示幾乎可以是任何的類型的外部刺激因素或者內部刺激因素。,通過橋接從當前記憶網絡搜索相關聯的記憶內容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,外部的刺激因素 其它人的面部表情，手勢，或者陳述 聲音 氣味 味道 生活或者電影場景，

33、例如當某人被刺痛，被拋棄，憤怒，等等。 以某種方式被觸犯 應激事件每年的紀念日 自己的孩子遇到到發生在自己童年時代相同的有害事件,通過橋接從當前記憶網絡搜索相關聯的記憶內容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,內部的刺激因素快速呼吸快速心跳出汗發熱或者發冷饑餓或者口渴感覺一種特定的情感或者肉體的感覺,通過橋接從當前記憶網絡搜索相關聯的記憶內容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networ

34、ks,需要對扳機癥狀的情境進行一致性確認的記憶網絡內容圖像或者其它感官的感覺記憶，包括最壞的部分內容思想和被體驗的聲音目前存在的與體驗關聯的負面自我評估 情感身體感覺的位置在體驗過程中已經被付諸實施的防衛性舉動渴望或者被抑制的渴望,心理感染，軀體感覺和防衛行為渴望橋接技術The Affect, Somatic, and Defense Urge Bridge Techniques,當一位患者不能夠通過結構化的或者臨床的病史采集對一種顯著的癥狀進行病因學事件一致性確認，通過應用心理感染或者軀體感覺橋接 或者應用防衛性渴望橋接，來自當前發生的刺激因素的記憶網絡組成內容，能夠被用作探索最早的相關聯的

35、記憶的起點。在EMDR治療途徑里，這些技術有時被稱作為回漂技術 。當首次訪問一個記憶網絡以回想一個較早的記憶網絡時，心理感染橋接聚焦于情感和情感表現，軀體感覺的橋接聚焦于被體驗到的肉體感覺的各個部位。如在第二和第七章里描述，當防衛性的渴望在記憶網絡中被確認，它也能夠被應用于橋接返回到一種較早的相關聯的記憶。在EMDR治療途徑里，這些技術更多被共性地應用于四個情境，概括在表 4.8 當中。,表 4.8 什么時候使用橋接技術,在EMDR治療途徑里，心理感染，軀體感覺，和防衛性渴望橋接技術更多被共性地應用在四個情境中:第一， 在病史采集階段，當患者在臨床的病史采集或者標準化的病史采集形式中沒有確認相

36、應的病因學體驗，它們能夠被用于協助確認患者癥狀與病因學體驗的一致性。第二，當再加工由于未被確認的相關聯的較早記憶而陷入困境時，它們能夠被用于恢復有效的再加工 (如第九章中描述)。第三，對未來模板進行評估過程中，主觀困擾強度計量（SUD）水平被證實顯著升高。第四，這些技術能夠也被應用于發掘適應性的記憶內容，供資源開發與配置程序使用( 在第六章描述)達到自我強化或者提高素質的目的。,橋接技術補充臨床病史采集,出于治療規劃目的，心理感染，軀體感覺的，和防衛性渴望橋接技術應該被考慮作為對標準結構化的和臨床的病史采集的一種補充，而不是作為主要的途徑。有多個理由說明為何在病史采集階段對橋接技術的應用，并非

37、必然導致他們對作為病因性的癥狀和實際的基礎性有害體驗的一致性認同。首先，是通常無法弄清一個通過心理感染或者軀體感覺的橋接確認的記憶，是否忠實地代表一個實際的事件。第二，也許有多個有害的事件相關的記憶內容存在于一個集叢里。一個使用心理感染或者軀體感覺的橋接技術確認的記憶可能會因而更多代表著一個集叢，而不是一種唯一的癥狀起因。最后，并且更加重要的是，一個應用橋接技術確認的記憶也許連接著一種更加外圍性的內容，對于癥狀的治療解決，初始訪問的記憶網絡因此可能不會總是一種有效的靶標。通過心理感染，軀體感覺，或者防衛性渴望橋接技術確認的記憶，對靶標的一致性確認和選定是有幫助的。通過橋接技術確認的記憶內容支持

38、進一步的病史采集過程里圍繞對被確認的幼年記憶的征詢。其結果是，在臨床技能和判斷的支持下應用，橋接技術對于確認和選擇EMDR 治療計劃最佳的靶標可以是有幫助的一種支援。,較早的靶標通常形成更加有用和高效的靶標Earlier Targets Generally Make More Effective and Efficient Targets,當開始進行EMDR 再加工的時候到來時，標準 EMDR PTSD 治療規程從一個早期的困擾性記憶開始，比從啟動再加工時的當前反應樣式開始要遠為有用和高效。在單一的事件創傷情況下，患者直至一種特別意外的事件發生前一直擁有優越的健康狀態，則沒有必要的應用心理感染

39、橋接確認早期的困擾性記憶。重要的是牢記，當使用逆向治療規程 用于復雜的和不穩定的病例時，治療師在病史采集階段和EMDR 再加工早期階段應該避免使用這類發掘性的技術。所有三個橋接技術的原則是，應用一個或者更多的初始記憶網絡的可以普遍適用的組件，以 “回漂” 到最早的相關聯的記憶。以一種特定的事變作為啟動，通常從當前發生的威脅暗示開始，初始記憶的感官感覺組件被排除在外，以協助患者聚焦于某種負面認知，情感（及情感表現），或者肉體的感覺的組合。與初始記憶網絡關聯的防衛性舉動渴望也能夠被應用于橋接到較早的記憶。這些防衛性舉動渴望可以包括渴望戰斗，逃跑和順從接受，同時伴有人格解體和現實感喪失。,圍繞恢復的

40、記憶內容和橋接技術應用出現的問題,當應用例如心理感染橋接技術方法時，有關被恢復記憶的精確度問題可能會浮現出來。這 在二十世紀的最后的十年間變成一種有爭議性的問題，它敦促APA（美國精神分析學會） 和國際創傷應激研究會 (ISTSS) 研究此問題和公開發表可以從它們的各自的網站獲得的報告。鼓勵對進一步探索這個主題感興趣的治療師對那些他們引證的文件和文獻發表評論。Lipke (1995)對接受過EMDR培訓的治療師的調查確認，EMDR 再加工使被遺忘的記憶內容重現的機會比這些治療師此前應用的其它方法大得多 。,EMDR的心理感染橋接 The Affect Bridge in EMDR,提問患者:什

41、么畫面代表那種體驗最壞的部分?_什么詞語符合那個代表您當前關于您自己的負面信仰的畫面?當您聚焦于那個畫面和那些負面的詞語 _，您現在感覺到什么情感?注意那些感覺和那種思想，并且只要讓您的頭腦飄回到生活里您產生相同的思想和感覺的最早的期。您現在想起什么來了?,EMDR的軀體感覺橋接 The Somatic Bridge in EMDR,提問患者:什么畫面代表那種體驗最壞的部分? _什么詞語符合那個代表您當前關于您自己的負面信仰的畫面？當您聚焦于那個畫面和那些負面的詞語 _，現在您感覺到什么情感?您感覺到它在您身體的什么位置?_注意那種思想和您感覺它在身體的什么位置，并且只要讓您的頭腦飄回到您的生

42、活里產生相同的思想和在您的身體那個部位產生那些相同感覺的最早期。您現在想起什么來了?,EMDR的防衛性渴望橋接 The Defensive Urge Bridge In EMDR,提問患者來自評估階段的以下標準提問: 什么畫面代表那種體驗最壞的部分? _什么詞語符合那個代表您當前關于您自己的負面信仰的畫面？當您聚焦于那個畫面和那些負面的詞語 _，現在您感覺到什么情感?您感覺到它在您身體的什么位置?_當您聚焦于那個畫面和那些負面的詞語，您感覺到它在您身體的什么位置？ 注意您逐漸產生的任何的行為沖動或者行動渴望。您注意到什么?_注意那種行為的沖動或者行動渴望，并且只要讓您的頭腦飄回到您的生活里產生

43、相同思想和在您的身體那個部位產生那些相同沖動或者渴望的最早時期。您現在想起什么來了?_,心理情結分類Attachment Classification,在EMDR治療當中的病案構造里，另一個主要的因素是心理情結分類 。由于篇幅所限和本文聚焦點是標準EMDR治療規程，心理情結分類單元內容將要用作介紹心理情結分類在病案概念化描述中的角色作用。如同所討論過的那樣，在以下成人心理情結評估工具單元里，不存在臨床被規范的和現成地可訪問的標準化的，客觀性評估成人心理情結分類工具。這是不幸的，因為有不可抗拒的理由把心理情結分類看作EMDR治療當中的病案構造里一種實質性的組成內容。關于自我調節能力的發展的神經生

44、物學研究顯示，自我抗病韌性的發展對于早期的心理情結體驗的依賴達到了一種決定性的程度 。由于AIP 模型強調對后繼發生的創傷性暴露做出反應時，基礎性體驗潛在的沖擊作用，把成人心理情結分類考慮作為病案構造的重要內容具有意義?？v向心理情結研究已經顯示兒童心理情結樣式進入青春期和成人期的持久性。對心理情結文獻在AIP 模型環境下的考察認為，形成于早期的照料提供者體驗心理情結樣式，影響所有后繼的適應性的和非適應性應對行為反應。,成人心理情結工具Adult Attachment Instruments,對心理情結相關問題不斷增加的重視程度已經被反映在近年來迅速擴大的、有關心理情結進程在成人心理病理的脆弱性

45、方面所起到的角色作用的文獻當中 。然而重要的是辨識，混亂解組型心理情結和安全感缺失心理情結分類，在目前并非是由于心理情結障礙或者被診斷確認的心理情結障礙所造成。由于底層架構的復雜性和自我報告的局限性，特別是對于那些回避型安全感缺失心理情結分類里的患者，不存在單一的可以被獲得的工具讓治療師方便地評估成人心理情結分類的全部內容。僅僅對三個成人心理情結工具回顧之后，我們將要考慮接受過EMDR培訓的、愿意考慮成人心理情結分類的治療師應用的策略，用于發展一種綜合全面的病案構造。,成人心理情結問診The Adult Attachment Interview,成人心理情結問診(AAI)已經被作為主要的研究工

46、具用于發展成人心理情結分類 。它的出色的在于能夠透露出在成人心理情結狀況和成人口述他們的心理情結體驗時所產生的對于事件的可敘述記憶結構之間的關系形態。然而，AAI 作為一種研究工具并非被制定用于個人的事務管理；它要求范圍廣泛的培訓用于學習問診方法，編碼，評分，以及對在回答20 個結構化的提問時產生于事件的敘述內容里的句法進行解析?；仡欉@20提問題對于治療師有用處，但是治療師需要牢記 AAI是根據對事件的敘述內容的句法分析結果評分，不根據內容分析結果評分。對 AAI 事件的敘述內容的句法的分析能夠顯示缺陷，內部不協調因素，答非所問，含混不清的反應，伴隨的具體內容缺位，過度具體的內容，情感的強烈的

47、反應，和與事件的敘述內容的情感特性不連接的反應。AAI從句法的特性出發，從而有能力確認成人心理情結分類，因為他們反映由生命最初幾個月里心理情結體驗形成的大腦額葉前部的區域的神經組織狀態。附錄 C 提供一種聯系方式用于怎樣取得全部的 成人心理情結問診治療規程。表 4.11，“作為一種心理感染調控和結構的連續體的心理情結分類”顯示成人的事件敘述結構和心理感染調控之間的關系形態概要，被Slade (1999) 描述為安全感缺失-回避型/放棄型，安全自信型，和安全感缺失-抵抗型/憂患型心理情結分類。,作為心理感染調控和結構連續體的心理情結分類 Attachment Classification as

48、a Continuum of Affect Regulation and Structure,把握大圖景:為何患者來求治Holding the Big Picture: Why Patients Come for Treatment,即使當患者自己出現在您的辦公室，專門為尋求EMDR治療而來，實質性的問題是，您要在的頭腦里保持大圖景。首先，為什么患者來治療? 正如對于EMDR 治療效果來說，忠實于程序是重要的，而同樣重要是并非由方法和模型確定的心理治療目的。大圖景是幫助患者實現他們正在尋求的東西。患者求治于心理治療師各自有十分不同的理由。一些人希望改變。另一些人希望證明沒有人能夠改變他們。一些

49、人愿意了結或者至少減少他們的痛苦。另外一些人自己愿意沉浸在證明他們是誰的痛苦里時，愿意有人安慰他們。一些人愿意綜合全面的改變。另一些人愿意避免主要的問題并且僅針對十分特定的癥狀取得有限的治療成果。患者可能會恭維治療師，夸獎他們的名氣，催眠術，精神分析，認知行為心理療法，或者EMDR等方面優秀的技能。患者可能會聲稱這是他或者她為何進入治療的理由。這不是理由。治療師的方法學不是心理治療的目的。進入治療的理由總是關于患者愿意改變的某些事物，更多些或更少些，或者避免發生改變。,治療規劃Treatment planning,階段1 病案構造和治療規劃,基于癥狀信息的治療規劃模型A Symptom Inf

50、ormed Model of Treatment Planning,AIP 模型 為EMDR治療途徑治療規劃提供信息。癥狀被看作對那些被編碼進入需要再加工的非適應性記憶網絡的知覺和應對反應的表達。EMDR 作為一種對創傷后應激障礙的治療方法已經被范圍廣泛地研究，并且對于其它軸 I障礙也已經顯示出確定性成效 。當聚焦于治療 PTSD時，一種聚焦癥狀的治療規劃途徑已經被認為是有效的 。選擇靶標的先后順序是基于多個基礎性原則之上的。,治療規劃第一原則: 從較早的記憶開始,第一個原則是，較早的體驗構成對后繼的事件反應的基礎。這導致在后繼的事件記憶內容之前，首先再加工較早的創傷事件記憶內容。當過去的病因

51、學事件已經被完全地得到治療解決之后，對當前發生的刺激因素的非適應性反應可能有遺留。再加工下一次聚焦是對當前發生的刺激因素。當前發生的刺激因素再也不會導致非適應性反應之后，我們能夠探索補充的 治療目標，依靠想象性的排演擴大未來行為的范圍，整合新的技能，并且逐漸樹立一種新的自我形象。從過去開始，如果有相類似的多種創傷事件，例如很多被父母肉體的虐待事例，我們把這些事件組合進一個集叢里。在一個相關事件的集叢內部，我們開始對最早的事件進行再加工，并且連續再加工事件的記憶內容直到徹底完成。對集叢里第一個事件再加工成功而地徹底完成之后，我們把聚焦轉移到事件集叢里最壞的事件上，并且繼續對事件記憶再加工直至徹底

52、完成。如果不存在更壞的事件，我們選擇一種有代表性的記憶進行再加工。隨后，我們應該聚焦于那個事件集叢里最后發生的事件并且再加工事件記憶直至解決完成。最后，我們應該請求患者掃描他們的關于那個事件集叢里任何的其它仍然保有被感覺到的困擾感的事件記憶，并且把它們再加工直至完全的治療解決。,治療規劃第二原則: 最壞的癥狀開始,第二個原則是通過首先再加工與患者的最令人煎熬的癥狀相關聯的記憶(或者記憶集叢)，我們能夠在最大程度上改善他們的功能運行狀態。最令人煎熬的癥狀得到緩解之后，我們能夠把注意力轉移到下一個與最令人煎熬的癥狀相關聯的記憶(或者記憶集叢)。,治療規劃第三原則: 選定被激活記憶,第三個原則是我們

53、應該聚焦于正在對患者明確地造成應激痛苦的有害的創傷事件。這種記憶被描述為“被激活的” 記憶內容(Korn et al.，2004)。治療師可能推斷某些有害事件的記憶內容是當前發生癥狀的病因，但是如果這些記憶內容不明顯地困擾患者 ，他們就不必 包括在初次的治療計劃里。,第四原則:治療規劃是一種合作,第四原則是一個治療計劃必須是一種治療師和患者之間的合作。盡管多數患者可以良好耐受，聚焦于創傷的心理治療解決方案顯然是一種應激的過程。很多患者談到它時會戰戰兢兢?；颊咴谔幚硭麄儎搨缘倪^往經歷時會有恐懼感覺并且憂心忡忡。他們可能會愿意從一種明顯的癥狀首次顯現出來時的新近的創傷記憶開始進行治療，當而不愿意

54、再打開早期的童年時代記憶。這些早期的童年時代記憶內容可能是患者癥狀的根源，這對于EMDR 治療師也許顯而易見，但是患者卻沒有明顯地意識到。因而，也許有必要的從再加工最新近的創傷開始，在患者明白了只有當他們處理了這些早期的記憶以后，他們的癥狀能夠完全地得到緩解，才開始處理基礎性的記憶內容。,怎樣處理與治療相關的擔心和恐懼感覺,有時，與治療相關的恐懼感覺或者關切侵襲治療順序的安排工作。在這些恐懼感覺得到處理之前，患者將沒有能力開始再加工病因學事件的記憶內容。治療師能夠考慮四個策略用于應對這些與治療相關的關切恐懼感覺:(a) 心理教育，(b) 疑難問題化解，(c) RDI（資源開發與配置），或者(d

55、)記憶再加工。,心理教育，知情同意，和疑難問題化解,當關切或者恐懼感覺是基于信息不足時，心理教育與知情同意的組合常常是首選。例如宗教的關切認為EMDR是一種形式的催眠術，在某些教派里催眠術是被禁止的，害怕被治療師掌控，害怕必須泄露患者不愿意透露的具體內容，害怕變得神經失常，害怕被當做沒有希望的人被拒絕受理，或者害怕丟失正面記憶。一些人害怕心理教育與知情同意的組合。例如害怕在司法爭議案件中失去回憶的活躍度，以及害怕回憶起其它更加困擾性事件。請參見第六章，“準備階段”了解怎樣以處理這些關切和恐懼感覺。一些關切是基于現實的。這常常要求開始再加工之前首先化解疑難問題。例如沒有足夠的支付資金用于一次徹底

56、的療程或者有來自家庭配偶的額外的犯罪襲擊的危險。,用資源開發和資源配置程序 (RDI) 減少恐懼感覺,當患者尚未實現用于再加工治療的足夠的穩定性，并且在適當的心理教育和化解疑難問題之后，恐懼感覺或者關切依然存在，RDI能常常提供一種方法降低恐懼或者解決關切，有助于增強穩定性和準備再加工。請參見第六章 “準備階段” RDI 治療規程。一個例子是配置資源以培育自我價值，勇氣和決心，以支持追求應得的并且被延誤的薪酬提高，或者尋找第二職業，使患者能夠承擔全部的療程。另一個例子是一個有童年忽視病史的患者對于實施治療顯示出情感糾結狀態，并且表現出害怕被當做沒有希望的人而被治療師拒絕受理。為減少可能由嘗試加

57、工早期的遺棄或者童年忽視體驗所扳機的過早終止治療的風險而進行適當的心理教育之后，如果這種恐懼依然存在，請考慮配置資源用于無條件的事實承認和確證。,EMDR 再加工靶標的選擇和先后順序安排,以下提綱介紹了一種研究支持的 (Korn et al.，2004) 模型，用于患有與創傷相關的軸 I癥狀的患進行EMDR 再加工的靶標選擇和順序安排。這個治療規劃模型被應用到國家精神衛生基金研究院新近的大規模研究里，對比EMDR治療與Fluoxetine，商標品牌 Prozac，和一種安慰劑相比較的有效性 (van der Kolk et al。，2007)。在二期或者三期結構性解離已經得到確認的情況下，這種

58、基于癥狀信息的模型需要進行修改(van der Hart，Nijuenhuis，& Steele，2006)。請參見第五章以了解對解離障礙癥狀的評估。當注意焦點是與軸 II 障礙有關的癥狀時，我們需要一個不同的模型。結構圖 4.1.“ EMDR 治療規劃綱要，” 顯示這種相同的模型的流程圖。,1，過去,A，從最壞的癥狀開始，完全地再加工最早的、可被訪問的、與最具破壞性，侵襲性，回避行為，打斗-逃跑行為，軀體感覺的或者解離癥狀相關聯的困擾性記憶。這種最早的可被訪問的困擾性記憶也是許獨一無二的，也許在與心理感染，信念，行為或者沖動相關聯的事件的集叢里或者排位上處于第一。最早的記憶通常是通過病史采集

59、被發現，但是它也能夠通過使心理感染或者軀體感覺的橋接技術進行增補，在本章前面通過表 4.9對此進行了描述。B，如果對1A 事件再加工治療過程中，如果其它相關聯的事件更早發生或者事件連接著防衛性信念，臨床上應該轉變到并且徹底的再加工這些事件。然后再返回到1A事件記憶內容。推遲其它相關聯事件的再加工，直至比它們更早的事件已經被完全地再加工。C，繼續和徹底的再加工在那個先后順序安排里或者相關的體驗集叢里后續的、并且仍然有困擾性的記憶內容。最壞的癥狀，從這一刻起，其嚴重程度應該被顯著地降低。D，繼續加工下一個最具困擾性的癥狀。繼續再加工所有其它通過心理感染，信念，行為，或者沖動而與下一個最具有破壞性的

60、，侵襲性的，回避，戰斗-逃跑，軀體感覺的或者解離的癥狀相關聯的仍然有困擾性的記憶內容。E，繼續以這種方式以處理遺留的癥狀，由開始進行的再加工與每一個癥狀的發作相關聯的最早的記憶。隨后，繼續再加工后續的相關聯的記憶。,2，目前,所有過去的事件得到治療解決之后，查驗和根據需要再加工病史采集過程中或者患者日志( 被描述的 in 第六章)透露的新近事件和當前發生的刺激因素的記憶內容，或者與目前的病情投訴相關聯的遺留的困擾性記憶內容。從最困擾性或者破壞性的內容開始。,3，未來,繼續再加工未來模板想象性的排演 用于所有未來行為，事件，或者仍然與非適應性反應相關聯的刺激因素，前瞻性焦慮，或者用于增強患者的自

61、信心和技能。如果臨床顯示需要，可以考慮使用RDI規程來樹立新的自我形象，鞏固已取得的治療成果 。,EMDR治療規劃的主要內容,EMDR治療規劃從收集患者的正在展現的病情投訴信息開始。實質性的問題是了解當前發生的癥狀何時開始并且它們是如何隨時間推移改變或者演化的以及治療目標。治療規劃繼續直至獲得完整的病史。這種病史需要考慮早期的童年時代心理情結樣式，任何童年、青春期和成人時代有害的或者創傷性的事件，以及患者的家庭綜合狀況的基本概要。過去和當前發生的健康狀態和醫學治療的問題需要得到確認，包括早期的外科手術，任何的生活 威脅性的疾病，當前發生的可能對EMDR 再加工造成風險的健康狀態問題，以及當前的

62、或者潛在地需要精神藥物的治療。服兵役，優越性體驗 (過去在學校、工作和特殊愛好方面所取得的成績)，法律問題，以及需要被確認的任何酒精或者物質濫用病史。治療規劃要求評估患者當前的應對技能，社會關系的支持，自我強度，心理感染耐受度，以及用于情感和行為自我調節的包容力。需要澄清結構性解離的現狀和性質(van der Hart et al.，2006)。需要考慮軸 II 問題的現狀和沖擊后果 (APA（美國精神分析學會），1994)。需要探索繼發的治療成果或者損失問題，并且，如果目前存在這些問題得話，需要用疑難問題化解步驟進行處理。,表4.13 治療規劃的組成內容Elements of Treatme

63、nt Planning,確認患者的目前存在的病情投訴和治療目標確認患者的當前發生的癥狀:當前發生的癥狀何時開始?癥狀怎樣隨時間推移改變或者演化?取得一種完整的病史:童年時代心理情結樣式 童年時代，青春期和成年有害的和創傷事件家庭病史和綜合狀況概要確認過去和當前發生的健康狀態和醫學治療的問題:早期的外科手術和任何威脅生命的疾病當前健康狀態問題 that could be 風險因素s to EMDR 再加工當前發生的或者潛在地需要精神藥物的治療,表4.13 治療規劃的組成內容Elements of Treatment Planning,考慮服兵役的沖擊后果 確認優越性體驗 (過去在學校、工作和特殊

64、愛好方面所取得的成績)篩查過去和目前存在的司法爭議的疑難問題確認任何的酒精或者物質濫用的病史評估患者當前發生的應對技能和社交支持:成人心理情結分類自我強度心理感染耐受度用于情感和行為的自我調節的包容力篩查結構性解離的現狀和性質 考慮軸 II 問題的現狀和沖擊后果 如果存在考慮繼發的治療成果或者損失問題對其治療解決,表4.14主要治療計劃靶標名單Master Treatment Plan List of Targets,表4.14主要治療計劃靶標名單Master Treatment Plan List of Targets,過 去,最早事件,來自病史和回漂的事件,后繼事件,其它事件,癥狀A:最壞,患者目前主訴,癥狀B:嚴重,癥狀C:溫和,目 標1,治療目標,目 標2,目 標3,病史采集,最早事件,支脈記憶,新近事件或刺激因素,畫面,負面認知,正面認知,VoC測量值,情緒,SUD測量值,身體部位,回 漂,回 漂,回 漂,日志報告,相關事件集 從,