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1、1,發生在急診室的,病史：產婦產鉗助產產后12天，發熱及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來就診。查體： T38.9, Bp14080mmHg，P108次/分，雙乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮手拳大，質略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。,2,問題：,可能的診斷是什么？造成的原因可能是什么？應與哪些疾病進行鑒別？應如何治療？將怎樣避免？,產 褥 感 染,4,學習要求,掌握：產褥感染的的臨床表現、診斷與鑒別診斷、辨證論治、西醫治療。熟悉：中醫病因病機、西醫病因,5,一、定義,產褥感染:是指分娩時及產褥期生殖道受到病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。
2、發病率為6%。產褥病率：分娩24小時以后的10日內口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38產褥病率的大部分原因是產褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染,6,中醫病因病機,感染邪毒：產后血室正開，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭而發熱。 外感：產后百脈空虛，衛陽不固，風寒之邪，襲表犯肺，營衛不和而發熱。 血瘀：若惡露排出不暢，淤血停滯，阻礙氣機，營衛閉阻而發熱。 血虛：素體陰虛，復因產時失血過多，陰血驟虛，陽氣浮散而發熱。,7,二、病因,誘因： 1.分娩降低或破壞生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機會 2.產婦體質虛弱、孕期貧血、胎膜早破、產科手術
3、操作、產程延長、產后出血過多等。病原體種類：以厭氧菌為主 需氧性鏈球菌、厭氧性鏈球菌、大腸桿菌、 葡萄球菌、厭氧類桿菌,8,感染途徑,內源性感染（更重要）：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體當機體抵抗力降低時可致病。 外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染。,9,致 病 菌,需氧性鏈球菌:-溶血性鏈球菌中B族鏈球菌 是外源性感染的主要致病菌，能產生外毒素和溶組織酶,致病力強,播散快.可引起重癥感染，體溫超過380C、寒戰、心率加快 ,腹脹,子宮縮復不良,宮旁壓動痛,菌血癥.溶血性鏈球菌,溶血性鏈球菌,10,致 病 菌,大腸桿菌屬:是外源性感染的主要菌種,大腸桿菌和
4、相關的革蘭氏陰性桿菌產生內毒素,可引起菌血癥和感染性休克.正常時寄生在陰道，會陰,尿道口周圍,產褥期可迅速繁殖而發病,是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌.,大腸桿菌,11,葡萄球菌:金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,多為外源性感染,引起傷口化膿；表皮葡萄球菌,引起感染輕,存在陰道菌叢內,對青霉素可產生耐藥.,12,厭氧性鏈球菌:消化鏈球菌和消化球菌多存在正常陰道中,常與大腸桿菌混合感染,產生臭味.,消化 球 菌 消 化 鏈 球 菌,13,厭氧類桿菌:包括脆弱類桿菌,產色素類桿菌等.此菌有加速血液凝固的特點, 可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎,產色素類桿菌 脆弱類桿菌,14,三、臨床表
5、現,發熱 腹痛 惡露異常 其他,15,（一）急性外陰、陰道、宮頸炎,外陰：局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發硬、裂開，膿液流出。 陰道：裂傷及挫傷表現為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多。 宮頸：裂傷感染向深部蔓延達宮旁組織，引起盆腔結締組織炎。,16,（二）急性子宮內膜炎、子宮肌炎,病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。 表現為發熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細胞增高。,17,（三）急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎,病原體經宮旁淋巴和血行達宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。 表現為寒戰、高熱、下腹痛，甚至“冰凍骨盆”。 淋菌感染形成膿腫
6、后，高熱不退。,18,（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,癥狀：高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。 體征：下腹部有壓痛、反跳痛。,炎癥發展 盆腔腹膜炎 彌漫性腹膜炎,19,（五）血栓靜脈炎,厭氧性細菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰高熱反復發作，產后12周多見。局部檢查部易與盆腔結締組織炎鑒別。下肢血栓性靜脈炎，表現為弛張熱、下肢持續性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查可協助診斷,20,股 白 腫,21,（六）膿毒血癥及敗血癥,膿毒血癥：感染血栓脫落入血循環敗血癥：大量細菌入血循環并繁殖癥狀： 高熱寒戰、全身明顯中毒癥狀
7、，可危及生命輔助檢查：血細菌培養,22,感染過程,急性外陰、陰道、宮頸炎 分娩時由于會陰部損傷或手術產而招致感染，表現為局部癥狀。若向深部蔓延，可引起盆腔結締組織炎。 急性子宮內膜炎、子宮肌炎 病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮 蛻膜層稱子宮內膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。,23,急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎 病原體沿子宮旁淋巴或血行達宮旁組織，出現急性炎性反應而形成炎性包塊，“冰凍骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥繼續發展，擴散至子宮漿膜 ，出現全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫 。,24,血栓性靜脈炎厭氧菌是常見的致病菌病變常為單側性，患者多于產后12周下肢持續性疼痛，出現“股白腫”
8、。彩色超聲多普勒可協助診斷。 膿毒血癥及敗血癥 持續高熱、寒戰、溶血、黃疸、血紅蛋白尿、腎衰、心衰、氣性壞疽。,25,四、診斷,病史及分娩經過: 產后發熱首先考慮產褥感染全身及局部檢查: 確定病變部位 ，婦檢、B超、CT、MRI。檢測血清C-反應蛋白8mg/L，有助于早期診斷感染。,26,實驗室檢查: 確定病原體 1.宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物做涂片鏡檢； 2.血培養和厭氧性細菌培養 3.病原體抗原和特異性抗體檢測,27,五、鑒別診斷,上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染產褥中暑,28,中醫辨證論治,感染邪毒，瘀熱互結證候特點：產后發熱惡寒，連續兩天至38以上，腹痛拒按，惡露或多或少，色
9、暗紫，氣臭穢；煩躁口渴，尿少而赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦數。治法：清熱解毒，涼血化瘀。方藥：解毒活血湯加減。 連翹15g，葛根15g，柴胡12g，枳殼12g，當歸15g，赤芍15g，生地黃12g，紅花10g，桃仁15g，甘草6g，金銀花10g，黃芩10g。,29,中醫辨證論治,熱結陽明證候特點：產后發熱不退，腹痛拒按，大便不通，惡露不暢，氣臭穢；煩躁口渴，尿少而赤，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數。治法：清熱逐瘀通腑。方藥：大黃牡丹皮湯加減。 大黃9g，牡丹皮15g，桃仁15g，芒硝6g（后下，化服），冬瓜仁15g，敗醬草15g，紅藤15g，薏苡仁15g，益母草18g,30,中醫辨證論治,熱在氣分
10、，灼傷津液證候特點：高熱不退，煩渴汗出，尿少色黃，舌紅，苔黃厚而干，脈細數。治法：清熱透邪，生津止渴。 方藥：五味消毒飲合失笑散加生石膏20g，天花粉20g，石斛12g，沙參15g。,31,中醫辨證論治,熱入營血證候特點：高熱持續，心煩汗出，皮膚斑疹，舌紅絳，苔黃燥，脈沉細數。治法：清營解毒，涼血養陰。方藥：用清營湯加減。 玄參15g，生地黃15g，麥冬12g，金銀花12g，連翹15g，竹葉12g，丹參15g，黃連9g，水牛角18g，紫花地丁18g，蒲公英18g，梔子9g，牡丹皮12g,32,中醫辨證論治,熱入心包證候特點：高熱不退，神昏譫語，甚至昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，舌紅苔少脈細微而數。 治法：清營瀉熱，通竅醒神。 方藥：清營湯送服紫雪丹或安宮牛黃丸。,33,六、西醫治療,一般治療：支持療法，半臥位抗生素治療： 藥敏試驗選廣譜高效抗生素，中毒癥狀嚴重者，短期給腎上腺皮質激素引流通暢：局部切開引流血栓性靜脈炎: 應用大量抗生素同時，加用肝素、尿激酶等溶栓藥，用藥期間監測凝血功能?？诜p香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中藥。,34,清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，半臥位以利于引流。,35,七、預防,加強孕期保健及衛生宣教，臨產前2個月避免性生活、盆浴，及時治療婦科炎癥待產室、產室及各種器具定期消毒提高接產技術 ，嚴格無菌操作產褥期保持會陰清潔預防應用抗生素,
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