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1、中國成人失眠診斷與治療指南(2017版),2006 年 中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識 2012年 中國成人失眠診斷與治療指南 2017年 中國成人失眠診斷與治療指南 本指南主要的變化包括： （1）更新了失眠分類和診斷標準； （2）新增臨床評估相關推薦意見； （3）針對不同類型的患者提出具體的干預推薦意見； （4）根據新的證據更新和修訂部分治療推薦意見。,失眠的定義,失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。 主要癥狀表現：入睡困難（入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數2次）、早醒、睡眠質量下降和總
2、睡眠時間減少（通常少于6.5h），同時伴有日間功能障礙。 失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等。,失眠的分類,短期失眠（病程3個月） 慢性失眠（病程3個月）,慢性失眠的診斷標準（必須同時符合1-6項標準）,1. 存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀（患者自述，或者照料者觀察到） （1）入睡困難； （2）睡眠維持困難； （3）比期望的起床時間更早醒來； （4）在適當的時間不愿意上床睡覺。,慢性失眠的診斷標準（必須同時符合1-6項標準）,2. 存在以下一種或者多種與失眠相關的日間癥狀（患者自述或者照料者觀察到）： （1）疲勞或全身不適感； （2）注意力不集中或記憶障
3、礙； （3）社交、家庭、職業或學業等功能損害； （4）情緒易煩躁或易激動； （5）日間思睡； （6）行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性）； （7）精力和體力下降； （8）易發生錯誤與事故； （9）過度關注睡眠問題或對睡眠質量不滿意。,慢性失眠的診斷標準（必須同時符合1-6項標準）,3. 睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當的睡眠環境來解釋。 4. 睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀至少每周出現3次。 5. 睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀持續至少3個月。 6. 睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。,短期失眠的診斷標準,符合慢性失眠第1-3、6條標準，但病程不足3
4、個月和（或）相關癥狀出現的頻率未達到每周3次。,失眠的鑒別診斷,失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質濫用，以及其他類型的睡眠障礙相鑒別。需要鑒別的其他睡眠障礙類型包括呼吸相關性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙、環境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。,失眠的治療,一、總體目標和干預策略 二、失眠的藥物治療 三、失眠的心理治療 四、特殊人群失眠的治療,一、總體目標和干預策略,1. 總體目標： （1）改善睡眠質量和（或）增加有效睡眠時間； （2）恢復日間社會功能，提高生活質量； （3）防止短期失眠轉化成慢性失眠； （4）減少與失眠相關的軀體疾病或與精神疾病共病的風險； （5）盡可
5、能避免包括藥物在內的各種干預方式帶來的負面效應。,一、總體目標和干預策略,2. 干預方式： 心理治療（主要包括睡眠衛生教育和針對失眠的認知行為治療）（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。 藥物治療 物理治療 中醫治療,應強調睡眠衛生教育的重要性，即在建立良好睡眠衛生習慣的基礎上，開展其他治療手段。CBT-I能夠有效糾正失眠患者錯誤的睡眠認知與不恰當的行為因素，有利于消除心理生理性高覺醒，增強入睡驅動力，重建正確的睡眠覺醒認知模式，持續改善失眠患者的臨床癥狀，且沒有不良反應。藥物治療失眠的短期療效已經被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需
6、承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。物理治療如光照療法、經顱磁刺激、生物反饋治療、經顱微電流刺激療法等，以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究，只能作為可選擇的補充治療方式。中醫治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫學模式，難以用現代循證醫學模式進行評估。,一、總體目標和干預策略,3. 不同類型失眠的干預策略： 短期失眠患者應該積極尋找并消除可能的誘發因素，同時積極處置失眠癥狀。相當一部分的短期失眠患者首選自我調適，但是由于睡眠認知錯誤或者應對的行為方式不當，可能導致短期失眠轉化成慢性失眠。短期失眠患者在無法完成CBT-I時應早期應用藥物治療。藥物治療能發揮
7、良好的催眠效能，快速消除失眠癥狀，避免病程遷延。 慢性失眠患者在建立良好睡眠衛生習慣的基礎上，應當首選CBT-I。藥物治療慢性失眠缺乏符合標準的長程臨床對照研究。已經接受藥物治療的慢性失眠患者，除無法依從者之外，應當同時給予心理治療，即使是那些已經長期服用鎮靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。,二、失眠的藥物治療,臨床實踐中所應用的具有催眠作用的藥物種類繁多。藥物治療的關鍵在于把握獲益與風險的平衡，同時要兼顧藥物獲取的容易程度、經濟負擔以及患者主觀意愿上的依從性。選擇干預藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、與當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及其他的現患疾病。需要注意，部分藥物說
8、明書中的主要適應證并不適用于失眠的治療，比如某些抗抑郁劑和鎮靜類抗精神病藥物，但是這些藥物具備治療失眠的臨床證據，可以參照推薦意見進行個體化的治療。,二、失眠的藥物治療,目前臨床治療失眠的藥物，主要包括苯二氮卓類受體激動劑（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應的抗抑郁藥物。 處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據薄弱，不推薦作為失眠治療的常規用藥。 抗組胺藥物（如苯海拉明）、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥雖然具有催眠作用，但是現有的臨床研究證據有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規用藥。 酒
9、精（乙醇）不能用于治療失眠。,1.苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）,1. BZRAs： 苯二氮卓類藥物（benzodiazepine drugs， BZDs） 非苯二氮卓類藥物（nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs）。 BZDs于20世紀60年代開始使用，可非選擇性激動-氨基丁酸受體A上不同的1亞基，具有鎮靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用。 20世紀80年代以來，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克隆（eszopiclone）為代表的non-BZDs先后應用于失眠的臨床治療，它們對-氨基丁酸受體A上的1亞基選擇性激動，主要發揮催眠作用，不良反應較BZ
10、Ds輕，已經逐步成為治療失眠的臨床常用藥物。,1.苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）,（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物，能夠誘導睡眠始發，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來普隆的半衰期較短，僅適用于治療入睡困難。 雖然non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于non-BZDs半衰期相對較短，次日殘余效應被最大限度地降低，一般不產生日間困倦，產生藥物依賴的風險較傳統BZDs低，治療失眠安全、有效，無嚴重藥物不良反應。近年來不同劑型的non-BZDs，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑，為臨床需要提供更多的選擇。需要注意，non-BZDs有可能會在突
11、然停藥后發生一過性的失眠反彈。,1.苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）,（2）BZDs：美國FDA批準了5種BZDs（艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖）用于治療失眠，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發生率高，已被我國列為一類精神藥品管理。 國內常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。 BZDs藥物可以改善失眠患者的入睡困難，增加總睡眠時間，不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認知功能減退等。 持續使用BZDs后，在停藥時可能會出現戒斷癥狀和反跳性失眠。 對于有物質濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風險。 肝腎功能損害
12、、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。,2. 褪黑素和褪黑素受體激動劑,褪黑素參與調節睡眠覺醒周期，可以改善時差變化所致睡眠覺醒障礙、睡眠覺醒時相延遲障礙等晝夜節律失調性睡眠覺醒障礙，但使用普通褪黑素治療失眠尚無一致性結論，故不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用。 褪黑素受體激動劑雷美替胺（rameheon）屬于褪黑素MT1和MT2受體激動劑，能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠覺醒障礙。 雷美替胺對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者
13、安全有效，由于沒有藥物依賴性，也不會產生戒斷癥狀，故已獲準長期治療失眠。 阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續性。 褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經發生藥物依賴患者的替代治療。,3. 食欲素受體拮抗劑,食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。 針對食欲素雙受體發揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant），已獲得美國食品藥品監督管理局批準用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）。其發揮催眠作用的靶點不同于其他催眠藥，現有研究數據顯示其具有較好的臨床療效和耐
14、受性。,4. 抗抑郁藥物,部分抗抑郁藥具有鎮靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應用較為有效。 （1）三環類抗抑郁藥物： 小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗組胺機制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。 阿米替林能夠縮短入睡潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠和快速眼動睡眠，不良反應多（如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作為治療失眠的首選藥物。 （2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25-150mg/d）具有鎮靜催眠效果，可改善入
15、睡困難，增強睡眠連續性，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。 （3）米氮平：小劑量米氮平（3.75-15.00mg/d）能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。,4. 抗抑郁藥物,（4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRI能夠延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢體運動，某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀。因此，一般建議SSRI在
16、白天服用。 （5）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：包括文拉法辛和度洛西汀等可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠的患者，不足之處與SSRI相似。 （6）抗抑郁藥物與BZRAs聯合應用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，部分SSRI與短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞撚?，可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質量，同時協同改善抑郁和焦慮癥狀。,5. 藥物治療注意事項,（1）給藥方式 （2）療程 （3）變更藥物 （4）終止治療 （5）藥物治療無效時的處理,5. 藥物治療注意事項,（1）給藥方式： 鎮靜催眠藥物每晚睡前服用1次，稱為連續治療。 若非每晚服用，比如每周選擇數
17、晚服藥而不是連續每晚用藥則稱之為間歇治療。 間歇治療具體的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次。至于具體哪一晚給藥更合適，基于唑吡坦的臨床試驗結果認為，應由患者根據睡眠需求“按需”服用. “按需”的具體決策可參考如下標準：預期入睡困難時（比如當日的各種事件導致了情緒變化），于上床睡眠前5-10min服用；根據夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時，立即服用；夜間醒來無法再次入睡，且距預期起床時間5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；根據次日白天活動的需求（有重要工作或事務），于睡前服用。,對于慢性失眠患者，若需長期服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BZD
18、s進行藥物間歇治療。 具有鎮靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可于睡前服用。 由于藥理學機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。 褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用，有待進一步研究。 （2）療程： 少數藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應用的臨床證據，但考慮到潛在的成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內的藥物干預可選擇連續治療，超過4周需重新評估，必要時變更干預方案或者根據患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療,（3）變更藥物： 換藥指征包括：推薦的治療劑量無效；產生耐受性；不良反應嚴重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；使用超過6個
19、月；高危人群（有成癮史的患者）。 （4）終止治療： 當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關，當病因去除后，應考慮停用鎮靜催眠藥物。需要注意，長期接受藥物連續治療的患者應當避免突然終止藥物治療，后者可能帶來潛在的失眠反彈和嚴重的精神癥狀。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續治療為間歇治療。 （5）藥物治療無效時的處理： 部分失眠患者對藥物治療反應有限，或者是僅能獲得一過性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果。當規范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應將認知行為干預作為添加或替代的
20、治療手段。,三、失眠的心理治療,心理治療的本質是改變患者的信念系統，發揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。 心理治療通常包括睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和放松療法。 CBT-I是認知治療和行為治療（睡眠限制、刺激控制）的組合。CBT-I能夠緩解入睡困難（縮短睡眠潛伏期），增加總睡眠時間，提升睡眠效率，改善睡眠質量，對老年失眠亦有治療效果，并可以長期維持療效。,1. 睡眠衛生教育：,睡眠衛生教育的主要內容包括： （1）睡前4-6h內避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質； （2）睡前不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡； （3）每日規律安排適度的體育鍛煉，睡前3-4h內應避免劇烈
21、運動； （4）睡前不宜暴飲暴食或進食不易消化的食物； （5）睡前1h內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書刊和影視節目； （6）臥室環境應安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度； （7）保持規律的作息時間。保持良好的睡眠衛生是消除失眠的前提條件，但是單純依靠睡眠衛生教育治療失眠是不夠的。,2. 放松療法：,應激、緊張和焦慮是誘發失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應，已經成為治療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練，主要包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練。放松訓練的初期應在專業人員指導下進行，環境要求
22、整潔、安靜，患者接受放松訓練后應堅持每天練習2-3次。,3. 刺激控制療法：,刺激控制療法是一套行為干預措施，目的在于改善睡眠環境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能，消除由于臥床后遲遲不能入睡而產生的床與覺醒、焦慮等不良后果之間的消極聯系，使患者易于入睡，重建睡眠覺醒生物節律。 刺激控制療法具體內容：（1）只在有睡意時才上床；（2）如果臥床20min不能入睡，應起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等；（4）不管何時入睡，應保持規律的起床時間；（5）避免日間小睡。,4.
23、 睡眠限制療法：,睡眠限制療法通過縮短臥床清醒的時間，增加入睡驅動能力以提高睡眠效率。 睡眠限制療法的具體內容： （1）減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，在睡眠效率維持85以上至少1周的情況下，可增加15-20min的臥床時間； （2）當睡眠效率低于80時則減少15-20min的臥床時間； （3）當睡眠效率在80-85之間則保持臥床時間不變； （4）可以有不超過半小時的規律的午睡，避免日間小睡，并保持規律的起床時間。,5. 認知治療：,失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張，擔心睡不好。這些負性情緒使失眠癥狀進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒
24、，形成惡性循環。 認知治療目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變對于睡眠問題的非理性信念和態度。 認知行為療法的基本內容： （1）保持合理的睡眠期望，不要把所有的問題都歸咎于失眠； （2）保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖（強行要求自己入睡）； （3）不要過分關注睡眠，不因為一晚沒睡好就產生挫敗感，培養對失眠影響的耐受性。,6. CBT-I與藥物聯合治療：,CBT-I不僅具有短期療效，只要患者堅持應用，可以長期保持療效。 CBT-I治療的初期階段聯合應用non-BZDs可以在短期內改善失眠癥狀，提高患者的依從性，當聯合治療的效果穩定后，將non-BZDs改為間斷治療或者逐步停藥，繼續堅持CB
25、T-I仍然能夠維持療效，充分體現這種優化組合治療的遠期效果。,推薦意見:,（1）睡眠衛生教育需要同其他干預方式同時進行，不推薦將其作為獨立的干預方式實施（I級推薦）； （2）放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨立的干預措施或參與到其他的CBT-I之中（I級推薦）； （3）睡眠限制療法可做為獨立的干預措施或參與到其他的CBT-I之中（II級推薦）； （4）CBT-I聯合藥物（首選non-BZDs）治療可以發揮更好的效果（II級推薦）。,四、特殊人群失眠的治療老年,老年失眠患者應首選非藥物治療，如睡眠衛生教育，尤其強調進行CBT-I。 右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠癥狀，緩解日間功能障礙，療
26、效持續3個月無嚴重不良反應，停藥后無反彈。 唑吡坦可以緩解老年失眠患者的入睡困難。 食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant）可以縮短老年失眠患者的睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，減少睡眠后覺醒，耐受良好。 褪黑素受體激動劑可以緩解老年失眠患者的入睡困難。褪黑素緩釋劑用于55歲以上的失眠患者，可以改善睡眠質量。 小劑量多塞平（3-6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠嚴重指數評分，縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，減少入睡后覺醒。,老年失眠患者使用BZDs藥物時需謹慎，若發生共濟失調、意識模糊、幻覺、呼吸抑制時，需立即停藥并妥善處理，同時需注意BZDs引起的肌張力降低有可能產生跌倒等意外傷害。
27、 老年患者的用藥應從最低有效劑量開始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，治療過程中需密切觀察藥物不良反應。,推薦意見：,（1）老年失眠患者首選非藥物治療，尤其強調進行CBT-I（I級推薦）； （2）藥物治療推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和小劑量多塞平（II級推薦）； （3）褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質量（III級推薦）； （4）鎮靜催眠藥物應該采用最低有效劑量，盡可能短期應用，密切觀察藥物不良反應（I級推薦）； （5）老年慢性失眠患者長期用藥時，在維持療效的前提下推薦使用問歇療法（IV級推薦）。,伴有呼吸系統疾?。?推薦
28、意見： （1）伴有呼吸系統疾病的失眠患者適用于心理治療（I級推薦）； （2）伴有COPD和輕中度OSA的失眠患者推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑（雷美替胺）治療（II級推薦）； （3）COPD和OSA患者應慎用BZDs，對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期患者和限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時需在有創或無創機械通氣支持下應用（IV級推薦）。,總結：,失眠治療的總體原則包括： （1）失眠繼發于或伴發于其他疾病時，應同時治療原發或伴發疾病（I級推薦）； （2）應及時發現并糾正失眠患者存在的睡眠衛生不良，給予正確的睡眠衛生教育，并在此基礎上給予其他干預方式（I級推薦）； （3）CBT-I是治療成人（包括老年人）失眠的首選方案之一，即使已經接受藥物治療的慢性失眠患者，也應當輔以CBT-I（I級推薦）； （4）短期失眠患者無法完成CBT-I時應及時選擇藥物治療（II級推薦）； （5）慢性失眠患者無法完成CBT-I，或者CBT-I無效時可以選擇藥物治療，長期給藥應參照藥物治療推薦意見個體化實施（III級推薦）； （6）物理治療可以做為補充和替代干預方案（IV級推薦）。,
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