不良事件

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1、1,第一季度護理不良事件分析總結,臨邑縣人民醫院護理部2013.4,2,內容索引,一、概述二、護理不良事件案例分析三、存在問題四、幾點要求,3,一、概 述,2013年第一季度共有12個科室按照護理部的具體要求對本科發生的護理不良事件和護理差錯進行了上報，共收到護理不良事件報告13起，護理差錯2起。這說明部分護士長能夠正確認識和對待護理不良事件上報，然而，在多次檢查中發現有些科室對護理不良事件重視程度不足、認識上有偏差，導致護理不良事件被深埋在臨床工作中，沒有及時上報。通過此課件的學習，讓大家了解發生在我們身邊的每一起不良事件，達到經驗和教訓共享，共同探討有針對性的、切實有效的整改措施，同時，進

2、一步規范護理不良事件上報要求。希望大家能統一認識，逐步提高護士長和全體護理人員對護理不良事件的重視程度，明確及時上報的意義，使護理質量管理與持續改進形成良性循環。提升護士長的管理能力和水平。,4,事件一,患者王翠英手術后轉入我科，帶有右股動脈鞘管，考慮到該管的重要性，將本患者制動，2:30時發現患者放在被子里的手在動，上前觀察，發現右下肢股動脈鞘管拔出，敷料滲透，立即雙手按壓穿刺處，并呼叫其他護士及醫生，醫生拿來無菌紗布加壓包扎。,5,事件一,原因分析：1 、沒有完全認識到本導管的重要性。2 、自身責任心不強，監護不到位，未及時查看患者。3、 對患者肢體約束不到位，未能正確評估患者意識狀態。4

3、 、心理護理不到位。,6,事件一,整改措施：1、充分學習認識各種管道的重要性。2、加強責任心，以病人健康利益為首位。3、加強巡視和病人交流，保證患者舒適4 、根據病人情況合理約束患者5、清醒患者做好心理護理，解釋管道重要性并取得配合,7,事件一,科室處理意見：1、例會上全科通報批評2、全科學習股動脈置管的相關知識，認識脫管嚴重性，掌握意外脫管的應急預案3 、當事人罰款100元。護理部處理意見：1、同意科室處理意見2、注重加強年輕護士的業務培訓。,8,事件二,2013年1月12日，上午為患者更換負壓吸引器后沒有將開關打開，小夜班護士為病人測血壓時觀察兩個負壓引流器沒有引流物流出，仔細檢查后發現開

4、關沒有打開，隨即把開關打開，見紅色液體流出。,9,事件二,原因分析：1、執行護士責任心差，并按規范進行操作。2 、責任護士未按要求巡視患者，觀察病情不能抓住重點，下班前未按要求填寫引流量記錄本進行交班，（科室建有專門的引流量記錄本）。3 、護士長負管理責任，為及時發現引流量記錄本的交接情況。,10,事件二,整改措施：1、組織全科護士討論事件發生原因，強調填寫引流量記錄本的重要意義2、找當事人談話，強調工作中嚴格落實各項規章制度的重要意義，隨意簡化程序、投機取巧，遲早會害了自己。,11,事件二,科室處理意見：1、科內通報批評2 、扣當事人質量缺陷分2.5分護理部處理意見：同意科室處理意見，組織全

5、院學習“管道護理”。,12,事件三,2013年2月14日，大夜班護士沒有測應當監測的8個病人Q4h，Q8h的血壓未測，并以正常值填到了血壓單上，護士長發現后追問該護士，此護士并未承認。,13,事件三,原因分析：缺乏慎獨精神，對工作不認真，責任心差，對患者不負責任。,14,事件三,整改措施：今后對自己監督，端正態度，積極改正錯誤，履行科內規章制度及工作要求，認真學習護士條例，爭取做一名合格的護士，這次錯誤嚴重，請護士長嚴肅處理。,15,事件三,科室處理意見：1、調整該護士班次，從夜班改為換藥班，不和病人接觸2、對該護士進行培訓，內容為：護士崗位職責、各班工作流程等。3、全科通報批評，給予經濟處罰

6、，領獎金系數30%。護理部意見：同意科室處理意見，以觀后效。,16,事件四,2013年1月28日晚，小夜班和大夜班護士交接時，告訴22床張安青明晨抽空腹血，當時病人答應的好好的，當時患者房間的燈還亮著，并未休息，于凌晨1：00，護士巡視病房時，張安青的家屬慌張的告訴護士，患者不見了，護士急忙找了所有該找的地方，并到監控室查找，同時通知了總值班，但始終不見病人。于凌晨5:00在20樓東側樓梯發現病人，護士和家屬一起將患者抬回病房，經搶救無效死亡。,17,事件四,原因分析：1 、該患者患肝癌晚期，有自殺傾向。2 、交班時，護士沒有發現患者的病情變化。3 、當晚該患者故意支開家屬，趁其熟睡時離開。4

7、 、東側樓梯門鎖所有人都能自行打開。,18,事件四,整改措施：1、立即組織全科醫護人員開會，討論該事件發生的原因，以此為教訓。2、加強護理安全管理，強調夜班護士按護理級別巡視病房。3、健康宣教中注意強化與病人及家屬的溝通，做到每名患者必留陪人。4、日常工作中注意觀察病人的心里特征，發現不良苗頭是及時上報，嚴格交班。,19,事件四,科室處理意見：1、責任人敘述當晚值班時整個事件經過并查找原因。2、加強醫護人員責任心，注意醫、護、患溝通。3、對存在危險因素的患者，讓各班人員保持高度警惕。護理部意見：同意科室處理意見，落實病房管理制度和分級護理制度，杜絕類似事件發生。,20,事件五,2013年2月3

8、日，患者于10:30測餐后兩小時血糖20.0mmol/l ，通知醫師，遵醫囑NS 50ml，諾和靈R 50U靜脈滴注，3ml/h ，并告知其不要隨便調節輸液泵。患者小便去衛生間的時候，家人擅自將輸液泵打開，提著輸液袋去衛生間，在這個過程中，針管內藥物由于重力作用全部注射空，回來后陪人來護士站說;“針管內沒藥了”，叫護士換藥，護士聽到后立刻拿著血糖儀到患者身旁測量血糖16.8mmol/l?；颊弋敃r神志清，血壓107/65mmhg。,21,事件五,原因分析:1 、患者沒有聽護士的囑咐，擅自拆下泵針管2 、護士健康宣教不到位。,22,事件五,整改措施：進一步加強健康宣教，認真履行知情同意和告知的義務

9、，做好護患、醫患、醫護溝通，加強巡視，杜絕不良事件的發生。,23,事件五,科室處理意見：對當事人進行批評教育；組織全科護理人員認真討論分析該次不良事件的發生原因，教育大家引以為戒，警鐘長鳴。護理部處理意見：1、當事人應承擔健康教育宣教不到位、告知簽字未落實等責任。2、發生護理不良事件應與個人績效掛鉤。,24,事件六,病人由19床挪到16床，主班護士沒有來得及告訴治療護士改床號，就在這時患者換藥，執行護士就按著16床的液體找（當時病人的液體還是寫的19床），執行護士沒找到藥，當時也沒有看輸液卡，就直接把病人的針拔了（時間是16:30）.于17：00只剩下此病人的藥時才發現是該病人的（此藥液是原瓶

10、的，病人也是保留針）就及時把液體給患者做了解釋，就把剩下的液體輸上了，患者表示理解。,25,事件六,原因分析：1 、執行護士未嚴格遵守操作規程，查看輸液單。2、 主班護士挪動病人之后沒有第一時間告訴分管護士。,26,事件六,整改措施：主班護士挪床后第一時間通知責任、治療班，由治療班負責患者藥液床號標識的更改。護士拔針前一定要認真核對輸液巡視單，確認所有液體均簽字后再拔針。,27,事件六,科室處理意見：1、對該護士提出批評、教育2、組織科室人員進行討論，提出以上整改措施，進一步規范工作流程。3、扣主班護士及執行護士質量缺陷分各1分。護理部意見：同意以上處理意見。,28,事件七,患者神志清，精神差

11、，體型肥胖，4年前摔傷后，遺留有高位截癱，一直臥床不起，在我院治療，近期病情惡化，重度貧血，低蛋白血癥，高血糖，凝血功能障礙，Brader 評分8分，2013年3月8日，發現患者腹股溝，后脊部，骶尾部，出現散在的張力性小水泡約0.5*0.5cm，共5個，除骶尾部一個外，其余4個均在一周內痊愈。3.83.28給予碘伏，氯霉素粉外用，效果可，已結痂，不慎將痂皮拖掉。3.294.3 給予水膠體敷料外用，觀創面有膿性分泌物，面積0.5*1cm，4.44.8 胸外科王忠新主任清創換藥，面積為1*1.5cm。,29,事件七,原因分析：1 、患者高位截癱，感覺差。2 、 2.16以來患者水腫明顯，出現張力性

12、水泡3、 近期進食差，營養不良，有重度貧血，低蛋白血癥。4 、高血糖，達26.3mmol/l5、 腎功能不全，凝血系統障礙。,30,事件七,整改措施：1、安排特護專人護理，持續應用氣墊床，每小時翻身1次，避免局部皮膚受壓。2、指導病人多食優質蛋白食物，保證飲食多樣化。3、和醫生共同制定診療方案，嚴格控制血糖，糾正患者低蛋白血癥4、結合外科醫生、壓瘡組意見，按時換藥、更換壓瘡貼。,31,事件七,科室處理意見：1、科室開會討論，此類高危病人如何預防壓瘡的發生。2、高?；颊甙l生壓瘡后及早聯合多方會診，斟酌最佳方案，不可憑經驗治療。護理部意見：同意科室處理意見及處理措施。該患者病情危重、臥床時間長，需

13、嚴格做好皮膚護理、壓瘡創面護理、控制血糖、靜脈高營養等多措并舉，并應嚴格交接班，護士長做好跟蹤檢查，及時上報壓瘡組、護理部，壓瘡組、護理部及時督查。,32,事件八,2013年3月19日,15:00左右,給7床患者許維玉拔針后未認真核對輸液卡,拔針后發現治療臺上有一瓶氨基酸18AA誤擺在17床液體后面,導致患者少輸一瓶液體,給其退藥.,33,事件八,原因分析:1 、責任人工作責任心不強,違反操作規程,未進行三查八對,輸液完成后核對輸液卡即給人拔針.2 、治療護士未及時發現液體擺錯行。.,34,事件八,整改措施：1、及時發現問題，及時采取補救措施。2、加強責任心，嚴格按照各項操作規程，杜絕僥幸心理

14、。3、認真履行“查對制度”，仔細認真、慎獨。4、治療護士擺藥時注意床號、姓名，避免再次發生，責任護士級組長監督藥品的擺放及使用。,35,事件八,科室處理意見：1、給與當事人批評教育、上交檢查一份。2、給與當事人經濟處罰，扣質控分5分。3、科室例會給與通報批評，互相借鑒，不良事件共同分享，避免類似錯誤他人再次發生。護理部處理意見：同意科室處理意見,36,事件九,2013年3月19日,患兒,男、5歲,過敏性紫癜,治療護士核對液體時未核對出漏擺的一瓶液體,引起病人不滿,護士及時向患兒家屬道歉,并將液體退掉,取得患兒家屬的諒解,患兒于3.20治愈出院.,37,事件九,原因分析:1、 護士馬虎大意,未嚴

15、格執行三查八對.2 、工作中憑主觀臆斷患兒抗生素的用法為Q12h,38,事件九,整改措施：1、重新學習三查八對制度及崗位備忘錄中“五個不可”內容。2、加強護士責任心培養，病人身上無小事，加大檢查監督力度。,39,事件九,科室處理意見：1、扣護理質量缺陷分10分。2、當事人寫出書面檢討。3、給與警告，如出現上述錯誤直接交護理部。護理部處理意見：1、同意科室處理意見。2、重新學習、討論、修訂擺藥流程。3、加強對年輕護士的培養和教育，養成嚴謹的工作作風。,40,事件十,2013年3月20日,10:15,護士給一名患有過敏性紫癜的患兒輸上液體(鈣劑),(曾建議使用留置針,但患兒家屬拒絕)10:30患兒

16、液體外滲,家屬通知護士,護士馬上做了相應的處理.,41,事件十,原因分析:1 、對輸注特殊藥物的患者沒有使用留置針.2 、護士沒有及時巡視病房.,42,事件十,整改措施：1、加強護士責任心，特別是分管護士對特殊用藥掌握全面，做到心中有數。2、及時巡視病房，對特殊用藥患兒加強巡視。3、加強培訓特殊用藥的相關知識。,43,事件十,科室處理意見：1、扣護理缺陷分5分，2、當事人寫出書面檢討。3、給與警告，如出現上述錯誤直接交護理部。護理部處理意見：1、護士長對年輕護士，情緒不穩定護士要加強教育和引導。2、注重環節質量的檢查。3、重新學習常用藥物的不良反應及注意事項。4、在值班人員少的情況下，護士長做

17、到心中有數，督導落實病房巡視，病情觀察。,44,事件十一,2013年3月22日,凌晨一點三十分,患者起床去廁所小便,沒有家屬陪同,不慎跌倒,頭部磕在床頭桌上,致使3*4cm頭皮下血腫.,45,事件十一,原因分析:1、年齡較大的患者,健康教育不到位.2 、晚上睡覺時關大燈,開地燈.3、 沒穿防滑的拖鞋,上廁所時要讓家屬陪同.,46,事件十一,整改措施：囑咐陪人加強守護，護理人員加強巡視。召開全體護理人員會議，教育加強責任心并做好病人陪人交流溝通，尤其是年老患者，加強守護和巡視。,47,事件十一,科室處理意見：及時與家屬交流溝通，對責任人提出批評，教育大家引以為戒。護理部處理意見：1、同意科室處理

18、意見。2、懸掛“防跌倒”標識。3、向保潔公司反映情況，建議有改進措施。4、責任護士入院宣教重點強調患者安全的有關內容。,48,護理差錯事件一,2013年3月19日,下午下班前,7床劉振清要求出院,主班護士未給該病人退藥,當天晚上來了一位新病號安排到了7床,叫馬傳賓,3月20日上午,兩個七床病人的藥放到了一起,值班護士未經嚴格的三查八對就把已出院病人7床劉振清的藥給現住病人馬傳賓換上,當護士孫靜為該病人換另一瓶液體的時候發現液體不對,當時家屬也比較敏感.立即通知主任及主管大夫,查看病人無不良反應,大夫考慮此藥(鹽酸川穹嗪)對病人沒有不良反應,未特殊處理.護士和護士長向病人道歉,做好安撫工作,最終

19、家屬表示理解,無異議.,49,護理差錯事件一,原因分析:1 、主班護士未嚴格按照工作流程,為出院病人檢查費用,退藥.2 、治療護士收到藥品后未嚴格核對藥品.3 、當事護士換藥時,未嚴格三查八對4 、中午班護士較少,50,護理差錯事件一,整改措施：1、對當時護士批評教育，單獨溝通談話，督促其擺正工作態度，杜絕馬虎大意及工作中的游擊習氣。2、組織全科護士討論學習、分析事情發生的原因，客觀認識錯誤，積極改正錯誤。3、重新規范各班工作流程、職責4、重新組織學習“查對制度”、“給藥制度”、等核心制度，并不定期抽查培訓。5、加強護士責任心，嚴格落實、執行各操作規程。6、加強護士及質控護士監督、檢查力度，杜

20、絕差錯事故的發生。7、制定了“靜配送藥后，治療護士及責任護士二人核對”工作流程。,51,護理差錯事件一,科室處理意見：1、當事人寫出書面檢討書。2、組織全科護士討論該事件的發生原因，要求每位護士寫出書面體會，集中保留。3、制定上述整改措施4、扣當事人質量缺陷分10分,52,護理差錯事件一,護理部意見：1、 3個流程環節均未落實工作流程，個別環節有漏洞，需進一步修訂、完善。2、按相關規定處理當事人，引以為戒3、全體護理人員加強護理質量安全教育，舉一反三，確保護理安全。,53,護理差錯事件二,2013年1月28日，11:00，主班護士將一名新入患者安排在+21床，此患者見20沒有人，自行將床位搬至

21、20床，但是護士并不知情。發放中午口服藥的時候，發現+21床無患者（遂以為自己記錯了，應該發給21床），將口服藥發給了21床，導致病人誤服（奧沙拉秦，蒙脫石散）未引起不良反應，但是引起了病人的強烈不滿。,54,護理差錯事件二,原因分析：1、 當時科室病人多，護士少，所有人都在超負荷工作。2、 當事護士已連續工作多日，即將臨產，心情比較緊張，身心疲憊，未按照操作規程發藥。3、 新入病人私自更換床位，護理管理不到位，未及時發現制止4、護士責任心不強5、發放口服藥時，簡化工作流程，未嚴格執行三查八對制度。6、作為管理者，工作時間短，經驗不足，處理問題欠考慮。,55,護理差錯事件二,整改措施：1、立即

22、向病人道歉，取得病人諒解2、召開全體護理人員會議，組織學習查對制度、護理缺陷管理制度、護理安全不良事件報告制度、各班次工作流程、3、合理安排班次，做到新老搭配、強弱結合4 、加強責任心5、 優化工作流程，細化職責分工，嚴格執行三查八對制度6、加強監管制度,56,護理差錯事件二,科室處理意見：1、護士長及當事護士遞交書面檢討2 、護士長經濟處罰200元、當事人處罰500元。護理部處理意見：1、同意科室處理意見2、護士長例會通報3、所有護士長引以為戒，加強護理管理，注意環節質量把關。,57,三、存在問題,1、描述事件經過不能恰當運用醫學術語，記錄不夠簡 潔明了，重點問題不突出，語言重復、贅述。2、

23、原因分析抓不住重點，將問題過多的指向病人或陪人，不能面對自己查找原因；沒有從工作流程、環節質量控制上進行分析，沒有找到發生的真正原因。3、整改措施不具體，套話連篇，無針對性。,4、科室處理意見不明確、不得當，無具體獎罰措施。5、上報不及時、書寫不認真、填寫項目不全等。,58,四、幾點要求,1、各科室組織學習非懲罰性護理不良事件上報制度，2012.11月護理不良事件分析課件，正確對待此項工作，嚴禁瞞報、漏報。2、通過學習大家明確護理不良事件的范圍，對科室發生的護理不良事件及時上報，正確填寫報表，使我院護理不良事件管理工作走向規范化。3、對于瞞報、漏報的事件一經查實，給予護士長全院通報批評，扣質量

24、管理缺陷分10分。,59,幾點要求,4、科室發生護理不良事件后，要面向自己，多從工作流程、環節質量、人員能力等方面找原因。5、改進措施密切結合工作實際，有可操作性，從源頭上制止，以預防為主。6、主動上報的事件，科室按規定進行處理，護理部不進行處罰，并給與10元/起獎勵。,60,結束語,每1起重大事件背后都潛在10-30件輕、中度傷害及300-600件隱患事件，不良事件自動報告體系的建立就是及早發現工作流程及系統方面的問題，進行系統完善及流程再造，從而規避類似事件的重復發生。解決好引發不良事件的人、系統、流程、環境、儀器設備等因素，從而保證護理質量及安全。希望大家積極參與到護理不良事件的管理中來，為保證我院護理安全和護理質量持續改進作出努力。,61,