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1、在全科醫生團隊下慢病管理方法 及效果探究,淮安市淮西社區衛生服務中心 方軍 945626939,難,難,難,社區慢病患者配合難,管理標準難道大,合適的管理人員難,慢病管理難,對一艘盲目的船來說所有方向的風都是逆風！,4 w,為什么要去做（why）,什么人去做（who）,怎么去做（what）,在哪兒做（where）,淮西社區衛生服務中心,我們所面臨的困難（為什么去做）,2008-04-19,北京大學流行病與衛生統計學系(呂筠),死亡率（1/10萬）,148.7,149.4,140.6,156.3,158.1,165.9,惡性腫瘤年平均增長速度1.62%,248.5,256.6,240.8,259
2、.9,271.7,286.0,一、中國慢性非傳染性疾病流行趨勢心腦血管病，年平均,增長速度2.64%,10.2,10.6,10.5,10.9,11.0,11.6,糖尿病年平均增長速,度2.35%,92.1,92.6,81.3,83.1,85.5,慢性阻塞性肺病年平85.1 均增長速度-1.99%,0,30,60,12090,210180150,240,300270,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,圖1,2004-2010年中國四種主要慢性非傳染性疾病死亡率變化趨勢,淮西社區衛生服務中心,標化死亡率（1/10萬）,6種主要慢性病的標化死亡率增長趨勢,0,20
3、,6040,1985,1990,1995,2000,2005,2010,2015,一、中國慢性非傳染性疾病流行趨勢140冠心病120腦卒中100糖尿病80肺癌,肝癌,乳腺癌,這類疾病的持續上升表明除老齡化外不良,生活方式和環境等因素造成的健康風險在慢性,非傳染性疾病的發生發,中起重要作用。,淮西社區衛生服務中心,聯大通過非傳染性疾病問題高級別會議政治宣言,2011 年9 月19 日-20 日，第66屆聯大預防和控制非傳染性疾病問題高級別會議,陳竺代表中國政府致辭,我們到底該怎么辦,淮西社區衛生服務中心,中國防控策略-六個轉變（1998年）,從專家行為向政府行為轉變從治療為主向預防為主轉變從高層
4、向基層轉變從城市向城鄉并舉轉變從衛生部門向全社會轉變從專業行動向群眾運動轉變,慢病防控策略的轉變,基本公共衛生服務慢病高危人群干預全民健康生活方式醫改慢病示范區創建,從個體，到群體從疾病，到危險因素從治療，到預防從技術，到政策從衛生，到多部門,疾病發生,出現臨床癥狀,發生早期,進入疾病危險狀態,處于低危險狀態,疾病,健康管理,健康,慢病發生與發展的自然史及干預,疾病,2008-04-19,北京大學流行病與衛生統計學系(呂筠),2/14/2018,高血壓病監測和預防控制疾病預防控制機構,疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、高血壓病管理和康復服務。基層醫療衛生機構,醫院,
5、慢病防控體系，形成合力高血壓病防控,危重急癥 和疑難病癥 的診療醫學教 育和科研,疾病控制人員責任醫生和護士專家,新型的“高血壓防治團隊” 患者家屬,傳統的醫患關系,患者,醫生,建立高效慢病防治團隊,淮西社區衛生服務中心,淮西社區衛生服務中心,淮西社區衛生服務中心團隊模式,老年科,全科團隊管理,3個危險因素吸煙、不合理膳食、少體力活動導致4類主要的慢性病心血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、肺部疾患,淮西社區衛生服務中心,目高慢病控制治療目標錄（6+1）,控制體重,合理膳食,限酒,適量運動,心理平衡,藥物治療,淮西社區衛生服務中心,一勺米飯30克提供熱量26千卡，要走806步,195克大約提供能量10
6、9千卡，要走3379步,雞蛋一只，可食部分62克。要走3410步,1棵青菜120克28千卡熱量，要走868步,淮西社區衛生服務中心,淮西社區衛生服務中心,Company Logo,喜慶,有朋自遠方來,溫馨浪漫,歡宴,兩人對酌山花開，一杯一杯復一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴來-山中與幽人對酌李白,有氧運動的由來,20世紀60年代，美國心臟內科醫生庫珀開始推廣有氧運動，他倡導的應用運動使得在美國死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：幾十年來高血壓人數下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，腦卒中死亡率下降50%。美國人均壽命延長六年。,有氧運動的七大功效有氧運動的五個誤區,有氧運動,這位家
7、長，您吸煙危害的是誰？,淮西社區衛生服務中心,有氧運動牢記1.3.5.7,請牢記“1.3.5.7”四個數字：即每天至少運動一次；連續運動不少于30分鐘；每周確保運動5天；運動時的適宜心率為170-年齡。運動心率的算法為：運動剛結束時數脈搏15秒，再乘以4即得出1分鐘的脈搏。如果運動后時間稍長，在查處的脈搏數上再加10，就是運動時的心率了。糖尿病患者應以中、輕度的有氧運動為宜，運動時間控制在45分鐘之內。,淮西社區衛生服務中心,淮西社區衛生服務中心,健康心態,一個中心二個要點三個忘記四個有五個要六顆心,良好的心態：心理調節的關鍵愉快的情緒：心理調適的目標適當的方法：心理調適的手段,心理調適原則,
8、順利開展工作(where),傳統的保健系統（雷達式）對慢病不合適,病人出現（求診） 病人得到治療（ “find it and fix it” ） 病人離開醫院 然后消失于雷達掃射范圍之外,隨訪方式,8門診隨機隨訪,慢病隨訪,4電話隨訪,淮西社區衛生服務中心,淮西社區衛生服務中心,全科服務團隊深化工作之社區工作站,淮西社區衛生服務中心,,保健服務過程,服務提供,病人依從,X,健康結局,=,100%,現有的衛生保健系統效率低下,慢病保健服務的現狀：,,實際情況是 .,x,=,50%,保健服務過程,服務提供,病人依從,健康結局,,病人繼續遭受痛苦，病情不斷加重,導致費用昂貴的、本可以避免的更?？菩缘?/p>
9、服務,結果 .,,患者自我管理概述,自我管理模式以循征為基礎，以病人為中心，激發病人自身潛能；醫患合作，病友互助，自我管理。,CDSM：Chronic Disease Self-Management,淮西社區衛生服務中心,,三大突出效果 促進患者改變行為方式 改善患者健康狀態 降低衛生保健資源利用三大特點 投入少 效果好 影響廣,六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫護人員規劃健康生活計劃按照擬定的計劃進行關注并處理相關癥狀積極面對慢性病給身體、心理和社交帶來的影響實現并保持健康生活習慣,患者自我管理概述,淮西社區衛生服務中心,,高血壓,心腦血管病,糖尿病,惡性腫瘤,其他慢性病,由于慢性病在很多
10、方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。,有確定的效果,慢病患者自我管理,為什么要開展自我管理,淮西社區衛生服務中心,淮西社區衛生服務中心,慢病隨訪分析,,淮西慢病管理效果分析,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,服藥率由 提高到 ，控制率由 提高團隊對篩查出來的 例2型糖尿病患者實施了 健康管理，提高了患者對糖尿病知識的知曉率，有效控制了血糖，減少了并發癥的發生，從而 提高了患者的生活質量。和實施健康管理前相 比，糖尿病知識的知曉率由 提高到 %，服 藥率由
11、 %提高到 %，控制率由 %提高到 %。高血壓知識知曉率由 提高到 ，到,淮西社區衛生服務中心,討論,社區衛生服務中心是提供基本醫療服務和落實公共衛生服務的社區基礎性平臺，在社區全科醫生團隊管理模式下對慢病患者定期隨訪、監督服藥、進行健康教育，改變其固定的、不良生活模式，創建有益的生活習慣，患者飲食結構和吸煙行為大有改觀，對慢病病人的康復具有積極的現實意義。,重視干預的效果，逐步探索出適合我中心的自我管理模式,全面覆蓋，重點突破,掌握適宜的技術，加強慢病管理的 效果,加大投入，合理配置資源，調整支配機制，有償運行機制,探索性服務過渡到程序化管理,逐步過渡到自我管理,形成慢病綜合管理體系,理想,探索性服務過渡到程序化管理,逐步過渡到慢病自我管理,形成慢病綜合管理體系,Thanks!,淮西社區衛生服務中心,
在全科醫生團隊下慢病管理方法
