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1、肝膿腫病人的護理查房,消化內科一病區 孫美紅,急性重癥胰腺炎個案護理計劃,我科于2011-08-17收治一例急性重癥胰腺炎的病人，我們制定了護理計劃，現將病人情況報告如下：,入院護理評估：,患者段國珍，女性，歲，江蘇南通人。病人三天前早餐進食荷包蛋后突然出現上腹痛，曾在中醫院予以解痙、對癥處理，未見明顯好轉，遂至本院急診就診，于2011-08-17,13:45入住我科。病史敘述者為患者本人，病史可靠。 一、 日常生活規律和自理程度 （1）飲食習慣：患者不飲酒，喜吃高脂肪及油炸食品，平時食欲正常。 （2）睡眠：每天睡眠7至8小時，無失眠現象。由于工作性質的原因每天午夜12：00才睡覺。 （3）排
2、泄：大、小便正常。 （4）自理、活動能力：患者因臥床及腹痛還有使用儀器24小時輸液，日常生活及個人衛生需要得到幫助。 （5）健康意識：欠佳,二、查體：T（腋溫）:36.4, P:120次/分，R:18次/分，Bp:106/78mmHg。病人08.19-21之間發熱體溫在38.9-39.0之間波動，08.22體溫在37.3-38.2之間，神志清醒，鞏膜無黃染，雙下肢無水腫，有劍突下及左上腹痛，為持續性脹痛，陣發性加劇伴腰背部放射。其他無陽性體征。 三、輔助檢查：血常規示：白細胞計數12.7109/l， 中性粒細胞分類84.1%，中性粒細胞計數10.68109/l，血紅蛋白110g/l。C反應蛋白
3、205mg/l，血淀粉酶45u/l,尿淀粉酶258u/l，甘油三脂25.0mmol/l，總膽固9.88mmol/l，白蛋白30.1g/L。CT示：重度脂肪肝，急性胰腺炎伴胰周滲出，腹腔少許積液，右側胸腔少許積液。,四、既往健康狀況 ，無血吸蟲，疫水接觸史。十來歲時曾患膽結石。 五、心理狀態 患者入院時腹痛劇烈難以忍受，對自己的病情及預后感到焦慮。 六、社會狀態 病人已婚，育有一男，父母體健，家庭和睦。 診斷：急性重癥胰腺炎,護理診斷：,1.腹痛-與胰腺及周圍組織炎癥、水腫有關.。 2.生活自理能力下降-與臥床休息有關。 3.焦慮-與病人腹痛劇烈、病情進展急驟及擔心預后有關。 4.知識缺乏-與病
4、人缺乏疾病、飲食、藥物及相關檢查方面的知識有關。 5.生命體征的改變-與重癥胰腺炎有關 6.睡眠障礙-與病人夜間疼痛及擔心胃管滑脫有關。 7.有體液不足的危險-與病人禁食及胃腸減壓有關。,一.腹痛,護理目標： 1.病人一周內能描述疼痛的原因及防治措施。 2.病人在疼痛期間能得到及時、有效的監測及處理。 護理措施： 1.評估病人疼痛的部位、性質及持續時間。 2.向病人/家屬解釋疼痛的原因，指導其絕對臥床休息，疼痛明顯時，可采取彎腰屈膝側臥位或采取松弛療法以減輕疼痛。 3.指導其禁食、禁飲，遵醫囑行胃腸減壓，并注意觀察引流液的顏色、性質及量，隨時保持有效吸引。 4.建立靜脈通道，嚴格按醫囑用藥，注
5、意觀察藥物療效、患者反應及不良反應；必要時予以解痙止痛劑。 5.嚴密觀察病情變化，監測生命體征及腹部體征情況，必要時予以多功能監護。,二.生活自理能力下降,護理目標： 病人在住院期間日常生活所需得到滿足，并逐步達到自理。 護理措施： 1.評估病人的生活所需，給予滿足。 2.保持床單元的清潔、干燥、平坦。如有污染，隨時更換。 3.保持口腔清潔，加強口腔護理Bid。（07:00,16:00）. 4.指導病人采取正確的漱口方法。 5.保持皮膚的清潔衛生，及時協助溫水擦洗，更衣。 6.每周予以剪指甲、洗頭。 7.每日行病房空氣消毒，并適時開窗通風。 8.待病情穩定后，鼓勵并幫助其達到自理。,三.焦慮,
6、護理目標： 1.病人三天內能說出焦慮的原因及自我感受。 2.病人三天內能運用應對焦慮的有效方法 3.病人在一周內焦慮感減輕，能積極配合治療與護理。 護理措施： 1.熱情接待病人，向其介紹病區環境、床位醫生與責任護士，病房設施使用及安全知識，以消除其陌生感。同時，鼓勵其表達情感與需求。 2.向其介紹本病治愈的成功個案，鼓勵其積極配合治療，樹立增強戰勝疾病的信心。 3.向病人/家屬介紹本病的相關治療、護理措施。 4.鼓勵其家屬多陪伴、安慰病人，提供心理支持。,四.知識缺乏,護理目標： 病人在住院期間能逐步掌握疾病、飲食、藥物及相關檢查方面的知識。 護理措施： 1.向病人/家屬講解本病的常見誘因、臨
7、床表現及好轉與加重的表現。 2.向病人講解所用藥物的名稱、劑量、作用與用法。 3.向病人/家屬講解各項檢查、化驗指標的意義及參考范圍。 4.向病人宣講低血糖的常見癥狀及處理方法。 5按醫囑及時加強飲食宣教，反復強調飲食治療的重要性，及時糾正其飲食誤區。 6.提供健康教育的資料。,五.生命體征的改變,護理目標： 病人在住院期間生命體征得到有效的監測及處理。 護理措施： 1.每15-30分鐘巡視病房一次，嚴密監測T、P、R、BP、SPO2的變化，若有異常，及時報告醫生處理。當體溫在37.5-人在住院期間生命體征得到及時、有效的監測與處理。37.9時每天測三次體溫，38.0-38.9時每天測四次，大
8、于等于39.0時每四小時測一次，發現體溫異常時及時匯報并給予物理降溫必要時遵醫囑給予藥物降溫并觀察藥物療效。 2.密切觀察呼吸頻率、節律、深淺度及口唇顏色情況。 3.遵醫囑予以吸氧2-3升/分。 4.密切觀察病情變化。注意神志、瞳孔、尿量變化，并監測各項生化指標的結果，及時匯報及時處理。 5.使用心電監護儀，觀察并記錄各項參數。發現異常時及時匯報醫生并按醫囑及時處理。 6.備齊各種搶救器材及用物，放置固定位置，處于備用狀態。,六.睡眠障礙,護理目標： 1.病人兩天內能描述有利于促進睡眠的方法。 2.病人行胃腸減壓期間，胃管妥善固定，無滑脫現象。 3.病人住院期間睡眠狀況得到改善。 護理措施：
9、1.評估病人睡眠障礙的原因。 2.保持環境安靜，避免大聲喧嘩。 3.病人睡眠時關閉門窗拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。 4.保持病室溫度適宜，蓋被舒適。 5.睡前協助病人溫水泡腳。 6.有計劃地安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。 7.協助病人取舒適體位，指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。,七. 有體液不足的危險,護理目標： 病人住院期間保持體液平衡，皮膚、粘膜濕潤，血管充盈，血壓及心率平穩。 護理措施： 1.遵醫囑補充液體和電解質，根據脫水程度、年齡、心功能等情況調節滴速。 2.評估皮膚粘膜彈性情況，觀察有無口干、面色蒼白、冷汗、血壓下降、尿少等情況。 3.觀察并記
10、錄嘔吐或引流物的性狀及量。 4. 病人行胃腸減壓期間需保持有效引流。 5.準確記錄病人24小時尿量情況。 6.加強營養，提高機體抵抗力。,何為胰腺炎？,思考題1,是指胰腺分泌的消化酶被激活后對胰腺及其周圍組織自身消化所引起的急性化學性炎癥。按病理改變可分為水腫型和壞死型兩型。前者多見，約占急性胰腺炎的90%，臨床經過一般較輕，常數日內自愈，預后較好；而后者雖少見，但病情危重，可發生多器官功能衰竭，并出現局部并發癥，死亡率較高。,思考題2,急性胰腺炎的病因及發病機制？,1.膽道疾?。耗懯Y最常見。 2.胰管梗塞。 3.十二指腸乳頭病變：使十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。 4.酗酒和暴飲暴食：是西
11、方國家的主要病因。與Oddi括約肌痙攣使胰液返流有關。 5.手術與損傷。 6.其他。,（一）病因,（二）發病機制,各種原因使膽汁、腸激酶、組織液流到胰腺,胰蛋白酶原被激活,胰腺自身消化,急性胰腺炎的臨床 表現及體征有哪些？,思考題3,1.腹痛：最早、最常見的主要癥狀。上腹正中或左上腹有持續性伴陣發性加劇的純痛、刀割樣痛，向腰背放射。 2.惡心、嘔吐與腹脹 ：多數患者有惡心、嘔吐，有時頗為頻繁，常在進食后發生。 3.發熱： 重癥胰腺炎時高熱或持續不退。,(一)癥狀,：,4.低血壓或休克：重癥胰腺炎發生可在起病數小時突然發生，表現為煩躁不安、脈搏加快、血壓下降、皮膚厥冷、面色發紺等。 5.水、電解
12、質、酸堿平衡及代謝紊亂;輕者多有程度不同的脫水。嘔吐頻繁者有代謝性堿中毒。約30-60%的重癥胰腺炎可出現低鈣血癥，當血鈣1.75mmol/L,且持續數天，多提示預后不良。,1.輕癥病人：僅腹脹，壓痛。 2.重癥病人,急性痛苦面容 上腹壓痛明顯 腹膜刺激征 Grey-Turner征 Cullen征 手足抽搐（低血鈣時）,（二）體征,水腫型、出血壞死型胰腺炎比較,胰腺炎有哪些并發癥？,思考題4,多見于重癥胰腺炎。 1.局部并發癥：膿腫、假性囊腫。 2.全身并發癥：ARDS、心衰、腎衰、敗血癥、DIC、消化道出血及水、電解質、酸堿平衡紊亂。急性重癥胰腺炎伴有多器官功能衰竭者病死率幾乎達。,（四）并
13、發癥,思考題5,急性胰腺炎的診斷標準？,診斷 相關病史 臨床表現 化驗檢查結果,1.血象：白細胞增多。 2.血、尿淀粉酶、血脂肪酶：常顯著升高，但與病情預后不成比例。 3.血生化檢查 持久的血糖高于10mmol/L,血鈣低于1.75mmo/L，提示預后不良。 4.影像學檢查：首選 B超，CT最佳,（一）檢查,胰腺炎有哪些治療要點？,思考題6,1.輕癥急性胰腺炎治療 （1）禁食及胃腸減壓，是最基本的治療方法。 （2）靜脈輸液，積極補足血容量，維持水、電解質、酸堿平衡。 （3）解痙止痛，疼痛劇烈者可用哌替啶。 （4）抗生素。 ( 5)抑酸治療：如H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。,2.重癥胰腺炎治療 （1）內科治療 1.與輕癥胰腺炎治療相似，但時間更長。 2.抗休克及糾正水電介質紊亂。 3.營養支持：先施行腸外營養，病情趨向緩解后考慮盡早實施腸內營養。 4.減少胰液分泌：生長抑素、奧曲肽等。 5.抑制胰酶活性：如抑肽酶或加貝脂。 （2）EST （3）中醫治療 用于內科治療無效有嚴重并發癥時。 （4）外科治療,如何做好健康宣教？,思考題7,健康指導 幫助患者及家屬了解本病的誘發因素，指導患者合理飲食。限制飲酒、茶、咖啡、調味食物， 避免暴飲暴食。讓患者了解少量多餐以及高蛋白、低脂肪、適量或高碳水化合物食物的優點，有膽道疾病者，應積極采取治療措施。劇烈疼痛發作時應立即就診。,謝謝,
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