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1、診治進展 良性前列腺增生,前列腺解剖,前列腺解剖,正常大小： 3.5cm2.5cm2.5cm。 分葉： 前后中左右。 分區： 前列腺前纖維肌肉基質帶 外周帶（70%）（前列腺癌好發） 中央帶（25%） 移行帶（5%-10%）（前列腺增生好發）,前列腺的生理功能,第一、具有外分泌功能 第二、具有內分泌功能 第三、具有控制排尿功能 第四、具有運輸功能,簡稱前列腺增生 老年男性常見病 發病率隨年齡遞增,良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia，BPH,定 義,組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生 解剖學上的前列腺增大(BPE) 下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀 尿
2、動力學上的膀胱出口梗阻(BOO),？,為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？,病 因,目前認為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個重要條件，兩者缺一不可。,BPH發生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。,發病機制,睪酮,雙氫睪酮,5還原酶,（1）雙氫睪酮學說,（2）雌激素學說 （3）間質-上皮細胞相互作用 （4）前列腺生長因子（bFGF、TGF-、IGF-1、KGF） （5）NO、NOS,病理生理變化,嚴重狹窄的 尿道前列腺部,變狹窄的 尿道前列腺部,尿道前列腺部,(1)排尿期癥狀： 機械性梗阻：增生腺體 突入尿道或膀胱頸 膀胱出口阻力 動力性
3、梗阻：前列腺和 膀胱頸受體激活 前列腺尿道張力,BPH的病理生理改變可分為三個階段：,一靜一動，雙重壓迫,靜：增生的腺體直接壓迫尿道 動：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,膀胱壓力增加 逼尿肌代償性肥厚增生 形成小梁 之間凹陷成小室嚴重時形成憩室。 膀胱壓力增加 逼尿肌不穩定 不穩定性膀胱 低順應性膀胱 高順應性膀胱。,(2)儲尿期癥狀：,(3)上尿路積水、腎功能受損： 1、膀胱高壓所致尿潴留 2、輸尿管返流,臨床表現,尿頻,尿急,夜尿次數多,尿失禁,梗阻癥狀：進行性排尿困難。 刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多。 并發癥：血尿、結石、尿路感染、 腎積水、疝、痔瘡或脫肛 等。,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌
4、收縮加強,尿流變細,排尿延遲 淋漓不盡,膀胱肥厚,殘余尿 增加,泌尿系 感染,膀胱結石,有效容量下降,尿頻、夜尿,輸尿管下端狹窄,腎積水,急性尿潴留,診 斷,（1）國際前列腺癥狀評分(I-PSS) （2）生活質量評分(QOL),1、病史詢問,2、體格檢查,（1）外生殖器檢查 （2）直腸指診(DRE) （3）局部神經系統檢查,3、輔助檢查,（1）超聲檢查 （2）血清PSA （3）尿常規 （4）尿流率檢查 （5）尿動力學檢查,4、 其他檢查,（1）靜脈尿路造影 （2）腎功能 （3）尿道造影 （4）尿道膀胱鏡檢查,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生患者膀胱鏡圖像,鑒別診斷,1、膀胱頸攣縮 2
5、、前列腺癌（主要） 3、尿道狹窄 4、神經源性膀胱,四、治療,（一）觀察等待 （二）藥物治療 （三）外科治療,31,（一）觀察等待,I-PSS7或者I-PSS 8但是生活質量沒有明顯受到影響,1.患者教育 2.生活方式的指導 3.合并用藥的指導 4.隨訪,（二）藥物治療,受體阻滯劑 5 還原酶抑制劑 植物類藥 中藥,有助于縮小前列腺體積,5- 還原酶 抑制劑, 阻滯劑,松弛前列腺肌肉,有助于縮小前列腺體積的藥物(5- 還原酶抑制劑, 5RI) 緩解梗阻和癥狀 縮小前列腺體積，從而降低急性尿潴留和手術的危險性 松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物 (-阻滯劑) 緩解梗阻，改善癥狀 不縮小前列腺體積,20
6、19/8/31,34,可編輯,（1）-受體阻滯劑,非選擇性受體阻滯劑(酚芐明) 選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪) 高選擇性1受體阻滯劑(坦洛新) 前列腺體積和血清PSA水平與-受體阻滯劑的療效互不影響。,副作用： 頭暈、頭痛 無力、困倦 體位性低血壓 逆行射精等,（2） 5-還原酶抑制劑,非那雄胺： 5mg，qd 愛普列特： 5mg，bid 非那雄胺能降低血清PSA的水平， 服用非那雄胺每天5mg持續1年可 使PSA水平減低50%。,副作用： 勃起功能障礙 射精異常 性欲低下 男性乳房女性化、乳腺痛等,5RI或與 a-阻滯劑聯用,中度或嚴重困擾,a-阻滯劑,觀察等待,5RI,無困擾或僅有輕度困擾
7、,BPH 患者,IPSS 7,IPSS 7,前列腺未增大， PSA水平低,前列腺增大, PSA 水平高 *,前列腺增大, PSA 水平高,前列腺未增大， PSA水平低,（3）植物制劑、中藥,植物制劑在緩解BPH相關下尿路癥狀方面 獲得了一定的臨床療效，如舍尼通，但 至今尚無長期對照研究證實其療效。 目前應用于BPH臨床治療的中藥種類很 多，如澤桂癃爽、癃閉舒等。,（三）外科治療,1. 反復尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩 次尿潴留) 2. 反復血尿，5還原酶抑制劑治療無效。 3. 反復泌尿系感染。 4. 膀胱結石。 5. 繼發性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。,適應征,BPH患者合并膀胱
8、大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療。 目前沒有一個具體殘余尿上限值可以作為手術指征,一. 開放手術 二. 經尿道前列腺電切術及在其基礎上發 展起來的技術 三. 激光治療 四. 其他治療,外科治療方式,（一）開放手術 經恥骨上（經膀胱）前列腺切除術 經恥骨后前列腺切除術 經恥骨后保留尿道前列腺切除術 經會陰部前列腺切除術,術式之間相互比較,（1）經恥骨上（經膀胱）前列腺切除術 手術方法簡單，時間短，可同時處理膀胱病變。非直視操作，出血較多，術后恢復慢，痛苦大。,（2）經恥骨后前列腺切除術 直視下進行前列腺窩內止血，出血少，恢復快，可同
9、時處理膀胱結石。,（3）經恥骨后保留尿道前列腺切除術 保留完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，無尿失禁、尿道狹窄，恢復快，還能保持性功能協調和順行射精。,（4）經會陰部前列腺切除術 手術操作困難，性功能障礙發生率高，很少采用。,（二）經尿道前列腺電切術及在其基礎上發展起來的技術 經尿道前列腺電切術（TURP） “金標準” 經尿道前列腺汽化術（TVP） 經尿道前列腺汽化電切術（TUVRP） 經尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術（TUPKVP） 經尿道前列腺切開術（TUIP）,術式之間相互比較,（1）經尿道前列腺電切術（TURP） 治療BPH的“金標準” 主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者 主要并
10、發癥：電切綜合征（TURS）。,手術將增生的腺體切除,經尿道前列腺電切術,（2）經尿道前列腺汽化術（TVP） 與TURP相比，安全性和有效性方面一致 術中術后出血少 手術時間長，無法取得標本。,（3）經尿道前列腺汽化電切術（TUVRP） 厚環TURP 術中出血少，較少發生TURS 切割創面形成2-3mm厚的凝固層。,（4）經尿道等離子體雙極汽化前列腺電切 術（TUPKVP） 低溫切割 生理鹽水沖洗 無須使用負極板 相對“被膜保護”作用 切割創面凝固層厚度為0.5-1.0mm,經尿道等離子體 雙極汽化前列腺電切術,（5）經尿道前列腺切開術（TUIP） 主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且
11、 無中葉增生或不宜開放手術和TURP高?；颊摺?但遠期療效欠佳。,（三）激光治療 經尿道鈥激光前列腺剜除術（HOLEP） 經尿道前列腺激光汽化術（PVP） 經尿道前列腺激光凝固術等,經尿道鈥激光前列腺剜除術（HOLEP）,鈥激光特點： 組織凝固和汽化及良好止血效果 對組織進行精確汽化切割 鈥激光治療BPH方法： 經尿道鈥激光前列腺切除術（HOLRP） 經尿道鈥激光前列腺切除術（HOLEP）,經尿道鈥激光前列腺剜除術,HOLEP 治療BPH優點： 1.術中出血少，視野清晰 2.創面平整，術后恢復快 3.適用于各種大小的前列腺 4.粉碎后的組織仍滿足病理檢查的需要 5.無TURS的發生 6.可達到與開放手術相同的解剖學目標 7.手術適應癥廣,經尿道前列腺激光汽化術（PVP）,PVP被稱為前列腺外科治療的“突破性技術” 特點：術中基本無出血 術后不需持續膀胱沖洗 并發癥低 可用于手術并發癥相關人群 不足：無標本送病理檢查 光纖價格昂貴且消耗大,經尿道前列腺激光汽化術,（四）其他治療 經尿道針刺射頻消融術（TUNA） 高能聚焦超聲治療（HIFU） 經尿道微波熱療 經尿道前列腺乙醇注射消融術 經尿道前列腺注射肉毒素-A 經尿道點解療法 前列腺支架 經尿道前列腺擴裂術,再見,解除排尿困擾 重返自由生活,2019/8/31,67,可編輯,
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