慢性腎臟病患者血磷、血鈣的控制【醫療資料】

慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者血磷、血鈣的控制血磷、血鈣的控制1優秀課件前言前言l鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重要并發癥之一，它可發生在其早期，并貫穿在進要并發癥之一，它可發生在其早期，并貫穿在進行性腎臟功能喪失的過程中行性腎臟功能喪失的過程中,且受到各種治療因且受到各種治療因素的影響。素的影響。l大量的證據表明：大量的證據表明：CRFCRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發時的鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進與增加的發病率及死亡率相性甲狀旁腺功能亢進與增加的發病率及死亡率相關。關。2優秀課件內容內容l何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標標l血磷的控制血磷的控制l調整血鈣在合適的范圍調整血鈣在合適的范圍3優秀課件何時開始骨代謝及其疾病的評價何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標及評價指標l慢性腎臟病特別是當慢性腎臟病特別是當GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的患的患者都應該進行血鈣、磷和者都應該進行血鈣、磷和iPTH iPTH 水平的檢測。水平的檢測。（證據）（證據）美國美國NKF-K/DOQINKF-K/DOQI關于慢性腎臟病骨代謝關于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實踐指南及其疾病的臨床實踐指南4優秀課件何時開始骨代謝及其疾病的評價何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標及評價指標l研究表明：在研究表明：在GFRGFR60ml/min60ml/min或更低的病人，或更低的病人，可以檢測到可以檢測到PTHPTH升高、尿磷排泄減少、血磷升升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降。高，血鈣下降。l在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學改變?？棇W改變。5優秀課件血鈣、血磷、iPTH的控制目標范圍與腎功能相關美國腎病基金會.慢性腎病中骨代謝與疾病實踐指南.AJKD,2003,42(4 Suppl 3):S1-S135.分期 GFR(ml/min/1.73m2)血鈣(mg/dl)血磷(mg/dl)iPTH(pg/ml)345 8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.63.5-5.535-7035-7070-11070-110150-300150-30030-5915-29 4.6mg/dl(1.49mmol/l)(4.6mg/dl(1.49mmol/l)(觀點）觀點）CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l)5.5mg/dl(1.78mmol/l)（證據）（證據）開始飲食限磷后，應每月檢測血磷（觀點）開始飲食限磷后，應每月檢測血磷（觀點）14優秀課件p使用磷的結合劑使用磷的結合劑如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTHiPTH控制在目控制在目標值則應用磷結合劑（觀點）。標值則應用磷結合劑（觀點）。磷結合劑都能有效降低血磷（證據）。磷結合劑都能有效降低血磷（證據）。15優秀課件第一個問題：有哪些磷結合劑？16優秀課件磷結合劑磷結合劑含鈣的磷結合劑含鈣的磷結合劑含鋁的磷結合劑含鋁的磷結合劑含鎂的磷結合劑含鎂的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑17優秀課件磷結合劑的應用磷結合劑的應用l含鈣的磷結合劑：含鈣的磷結合劑：碳酸鈣碳酸鈣碳酸鈣碳酸鈣（含鈣（含鈣40%40%）醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%）（餐中餐中或或餐前餐前10-1510-15分鐘服用）分鐘服用）l每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg,1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg2000mg（觀點）（觀點）以鈣為基礎的磷結合劑的應用以鈣為基礎的磷結合劑的應用18優秀課件碳酸鈣碳酸鈣可以有效減少腸道磷的吸收，降低血磷?？梢杂行p少腸道磷的吸收，降低血磷。3 3和和4 4期期慢慢性性腎腎病病患患者者，在在限限制制飲飲食食無無法法控控制制血血磷磷時，含鈣的磷結合劑（如碳酸鈣）首選。時，含鈣的磷結合劑（如碳酸鈣）首選。5 5期期慢慢性性腎腎病病患患者者，鈣鈣和和不不含含鈣鈣的的磷磷結結合合劑劑均均可可以以作為首選的磷結合劑。作為首選的磷結合劑。19優秀課件第二個問題：如果血鈣高、血磷亦高的慢性腎臟病患者應如何處理？20優秀課件p 透析病人如果連續兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣透析病人如果連續兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣 10.210.2mg/dl,2.54mmol/L)mg/dl,2.54mmol/L)，不要使用含鈣的磷結合劑。，不要使用含鈣的磷結合劑。（證據）（證據）p 正在使用的病人如果正在使用的病人如果校正的血鈣校正的血鈣10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）應該減量或應該減量或使用不含鈣鎂鋁的使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑磷結合劑（觀點）（觀點）以鈣為基礎的磷結合劑的應用以鈣為基礎的磷結合劑的應用21優秀課件 不含鈣鎂鋁的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑 鹽酸鹽酸 SevelamerSevelamer（RenagelRenagel），化學名：，化學名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺，環氧乙烷氯甲烷基聚合物環氧乙烷氯甲烷基聚合物p SevelamerSevelamer（司維拉姆司維拉姆）是一種非吸收性的陽離子聚）是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結合磷酸根離子，在消化合物，通過離子交換和氫化結合磷酸根離子，在消化道中結合食物中的磷。用法：每日道中結合食物中的磷。用法：每日3 3次，餐中服用，每次，餐中服用，每次次2-42-4片。片。p 臨床研究已證明：有效降低血磷臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發生低。高鈣血癥發生低。Am J Kidney Dis 1999,33:694-701Am J Kidney Dis 1999,33:694-70122優秀課件 不含鈣鎂鋁的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑 Lanthanum Carbonate(Lanthanum Carbonate(FosrenolFosrenolTMTM)多中心前瞻對照研究已證明：多中心前瞻對照研究已證明：有效控制血磷有效控制血磷 高鈣血癥發生率低于碳酸鈣（高鈣血癥發生率低于碳酸鈣（6%vs 49%6%vs 49%）Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-7823優秀課件含鋁的磷結合劑含鋁的磷結合劑p 如果病人血清磷水平持續如果病人血清磷水平持續 7.07.0mg/dl,mg/dl,可以短可以短期應用含鋁的磷結合劑（期應用含鋁的磷結合劑（周周），然后換用其），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應考慮增他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應考慮增加透析頻率（證據）。加透析頻率（證據）。p 接受接受鋁劑鋁劑治療的病人應治療的病人應避免使用避免使用枸櫞酸制劑枸櫞酸制劑！24優秀課件含鎂的磷結合劑含鎂的磷結合劑l目前還缺乏使用鎂作為磷結合劑的療效和安全目前還缺乏使用鎂作為磷結合劑的療效和安全性的遠期研究性的遠期研究l需降低透析液鎂的濃度需降低透析液鎂的濃度l只有當其他磷結合劑都無效且采取了適當預防只有當其他磷結合劑都無效且采取了適當預防措施的情況下，才可以考慮使用措施的情況下，才可以考慮使用25優秀課件不含鈣鎂鋁的磷結合劑應用指征不含鈣鎂鋁的磷結合劑應用指征p透析病人初始或應用含鈣的磷結合劑時校正的血鈣水透析病人初始或應用含鈣的磷結合劑時校正的血鈣水平平10.210.2mg/dlmg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L），應該使用不含鈣鎂鋁），應該使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）的磷結合劑（觀點）p合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）p透析病人如果使用某種磷結合劑不能將血磷控制在透析病人如果使用某種磷結合劑不能將血磷控制在5.5mg/dl,5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結合劑（觀點）可同時使用上述兩種磷結合劑（觀點）26優秀課件高磷血癥的治療高磷血癥的治療p充分透析充分透析l血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除清除當增加磷結合劑的劑量不足以控制血磷水平當增加磷結合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結合劑不耐受對磷結合劑不耐受27優秀課件l何時開始骨代謝及其疾病的評價及評何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標價指標l血磷的控制血磷的控制l調整血鈣在合適的范圍調整血鈣在合適的范圍28優秀課件調整血鈣水平在目標值范圍調整血鈣水平在目標值范圍 磷潴留磷潴留 骨骼對骨骼對PTHPTH脫鈣脫鈣 維生素維生素D D 作用的抵抗作用的抵抗 代謝異常代謝異常 低血鈣低血鈣29優秀課件調整血鈣水平在目標值范圍調整血鈣水平在目標值范圍l如果校正的血鈣低于正常值低限（如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl8.4mg/dl即即 2.1mmol/L2.1mmol/L）并伴有以下情況時應給予治療糾）并伴有以下情況時應給予治療糾 正低血鈣正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或血血i iPTHPTH水平高于腎臟病分期的目標值（觀點）水平高于腎臟病分期的目標值（觀點）l治療治療 鈣鹽和鈣鹽和/或口服活性維生素或口服活性維生素D D（證據）（證據）30優秀課件調整血鈣水平在目標值范圍調整血鈣水平在目標值范圍如果即使調整了活性維生素如果即使調整了活性維生素D D的劑量和的劑量和/或停用或停用了含鈣的磷結合劑仍有高鈣血癥（校正的血清了含鈣的磷結合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平總鈣水平 10.2mg/ml 2.54mmol/L10.2mg/ml 2.54mmol/L）應該使用）應該使用低鈣透析液透析（低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L0.75-1.0mmol/L）3-43-4周（觀周（觀點）點）31優秀課件 第三個問題：透前血鈣水平正常甚至升高的患者應用何種鈣離子濃度的透析液合？32優秀課件透析液鈣離子濃度透析液鈣離子濃度血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應為血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應為1.25mmol/L1.25mmol/L（觀點）（觀點）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據病人情況選用更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據病人情況選用（觀點）（觀點）美國美國NKF-K/DOQINKF-K/DOQI關于慢性腎臟病骨代謝關于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實踐指南及其疾病的臨床實踐指南33優秀課件34優秀課件