常見繼發性高血壓的診斷思路[行業特制]

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1、常見的幾種常見的幾種繼發性高血壓繼發性高血壓內分泌科 王琨1向陽書屋p概述概述n 繼發性高血壓繼發性高血壓(secondary hypertension)又又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓n繼發性高血壓在高血壓人群中占繼發性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發病機制研究的深入以及診斷但隨著對高血壓發病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升技術的不斷提高，這比例正逐漸上升n繼發性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，繼發性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發現并治愈或糾正原發病，血壓可能若能及時發現并治愈或糾正原發病，血壓

2、可能亦隨之恢復正常。亦隨之恢復正常。2向陽書屋p繼發性高血壓的特征繼發性高血壓的特征3向陽書屋p病因腎性高血壓腎性高血壓腎實質病變腎實質病變腎血管病變腎血管病變腎腫瘤腎腫瘤內分泌性高血壓：內分泌性高血壓：原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥庫欣綜合征庫欣綜合征嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病甲狀腺和甲狀旁腺疾病 n心血管病變：心血管病變：主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全主動脈縮窄主動脈縮窄多發性大動脈炎多發性大動脈炎動靜脈瘺動靜脈瘺完全性房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯其他：其他：睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征藥物藥物顱內疾病顱內疾病妊高征妊高征4向陽書屋p幾種常見繼發性高血壓幾種

3、常見繼發性高血壓n原發性醛固酮增多癥n庫欣綜合征n嗜鉻細胞瘤n腎實質性和腎血管性高血壓n睡眠呼吸暫停綜合征5向陽書屋p原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥n由于腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起潴由于腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素血管緊張素系統，屬于不依賴腎素系統，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質激素血管緊張素的鹽皮質激素過多癥過多癥n病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特發性醛固酮增多癥特發性醛固酮增多癥 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮質激素可抑制性醛固酮增多糖皮質激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織迷走的分泌醛

4、固酮組織6向陽書屋p原醛流行病學原醛流行病學患病情況患病情況既往認為輕到中度高血壓中低于既往認為輕到中度高血壓中低于1%1%目前證據顯示：目前證據顯示：1 1、高血壓病人中原醛癥約占、高血壓病人中原醛癥約占10%10%（歐美）（歐美）最近的大型臨床研究結果為最近的大型臨床研究結果為4.5%4.5%2 2、亞洲人群方面，該數字約為、亞洲人群方面，該數字約為5%5%（新加坡）（新加坡）7向陽書屋p原醛流行病學原醛流行病學低血鉀的發生率低血鉀的發生率既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據顯示：新證據顯示：1 1、僅在、僅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血

5、鉀原醛病人中存在低血鉀2 2、血鉀、血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中）中占占50%50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHAIHA）中占）中占17%17%8向陽書屋p原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥n臨床表現臨床表現 1 1、高血壓（最常出現）、高血壓（最常出現）2 2、神經肌肉功能障礙：、神經肌肉功能障礙：陣發性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑）陣發性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑）陣發性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴重時可不明顯）陣發性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴重時可不明顯）3 3、腎臟表現、腎臟表現 失鉀性腎?。ㄒ鼓蚨唷⒖诳?、多飲）

6、及腎盂腎炎失鉀性腎?。ㄒ鼓蚨唷⒖诳?、多飲）及腎盂腎炎 4 4、心臟表現、心臟表現 心電圖（低鉀表現）心電圖（低鉀表現）心律失常（陣發性室上性心動過速，室顫）心律失常（陣發性室上性心動過速，室顫）9向陽書屋p篩查人群篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件：1.1.高血壓高血壓2 2級以上（級以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標水平在目標水平3.3.自發性或利尿藥誘發的低血鉀自發性或利尿藥誘發的低血鉀4.4.腎上腺偶發瘤腎上腺偶

7、發瘤5.5.家族史：早發高血壓或腦血管意外（家族史：早發高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級親屬歲）；一級親屬患有原醛癥患有原醛癥10向陽書屋p實驗室檢查實驗室檢查n血、尿生化檢查（1）低血鉀：2-3mmol/L（2）高血鈉：正常高限或略高于正常（3）堿血癥：pH或二氧化碳結合力略高于正常（4）尿鉀高：11向陽書屋p24242424小時尿鉀測定小時尿鉀測定小時尿鉀測定小時尿鉀測定 低血鉀伴不適當尿鉀排出增多低血鉀伴不適當尿鉀排出增多低血鉀伴不適當尿鉀排出增多低血鉀伴不適當尿鉀排出增多低血鉀伴不適當尿鉀排出增多低血鉀伴不適當尿鉀排出增多 血血K3.5 mmol/L,24h K 25 mmol;

8、K 25 mmol;血血K3.0 mmol/L,24h K 20 mmol;K 20 mmol;當血當血K 2.0K1cm1cm者，檢出陽性率較高者，檢出陽性率較高u腎上腺腎上腺CTCT：90%90%腫瘤可定位腫瘤可定位u MRIMRI：可可檢檢出出 1 12cm2cm腎腎上上腺腺腫腫瘤瘤,可可顯顯示示腫腫瘤瘤與與周周圍圍組組織織的的關關系系，有有助助于于鑒鑒別別嗜嗜鉻鉻細細胞胞瘤瘤與與腎腎上上腺腺皮皮質質腫腫瘤瘤，有有助助于于了了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況u 131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I間間位位碘碘芐芐甲甲基基胍胍可可

9、被被瘤瘤體體特特異異性性攝攝取取、濃集；適用于轉移性、復發性或腎上腺外腫瘤濃集；適用于轉移性、復發性或腎上腺外腫瘤u PET-CTPET-CT29向陽書屋p腎實質性高血壓病因腎實質性高血壓病因n急性和慢性腎小球腎炎n慢性腎盂腎炎n多囊腎、馬蹄腎、腎發育不良n腎結核、腎結石、腎腫瘤n結締組織疾病所致腎臟病變n糖尿病腎病n腎淀粉樣變n放射性腎炎n創傷性腎損害n泌尿道阻塞所致腎臟病變30向陽書屋p腎血管性高血壓腎血管性高血壓n各種病因導致單側或雙側腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙n動脈粥樣硬化n大動脈炎n纖維肌性發育不良31向陽書屋p睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征n該綜合征較常見,表

10、現為睡眠中上呼吸道反復發生的機械性阻塞,因夜間缺氧的存在,交感神經興奮,RAAS激活，氧化應激增加等導致血壓升高nOSAS患者約半數伴有高血壓n睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現n確定診斷需做睡眠呼吸監測32向陽書屋p小結小結n繼發性高血壓是我們經常要面臨的臨床問題繼發性高血壓是我們經常要面臨的臨床問題n我們要掌握提示繼發性高血壓的線索，有選擇我們要掌握提示繼發性高血壓的線索，有選擇地對患者進行篩查地對患者進行篩查n要熟悉各種繼發性高血壓的基本診斷思路和流要熟悉各種繼發性高血壓的基本診斷思路和流程，有目的地通過專科精細檢查加以確診和排程，有目的地通過?？凭殭z查加以確診和排除除n這樣，才能使繼發性高血壓患者得到合理的早這樣，才能使繼發性高血壓患者得到合理的早期診斷、及時治療期診斷、及時治療33向陽書屋p 謝 謝！34向陽書屋p