護理文件書寫[智囊書苑]

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1、護理病歷書寫護理病歷書寫2013.91沐雨書屋 是指護士在臨床護理活動過程中形成的是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。全部文字、符號、圖表等資料的總和。（一）護理病歷？（一）護理病歷？2沐雨書屋1、體溫單、體溫單2、醫囑單、醫囑單3、手術清點記錄單、手術清點記錄單4、護理記錄單、護理記錄單護理病歷包括護理病歷包括？3沐雨書屋 1、符合“病歷書寫的基本規則和要求”2、客觀、真實、準確、及時、規范 3、應與其它病歷資料有機結合，相互統一 4、均可采用表格式。5、可按規范要求使用電子病歷。書寫應遵循的原則4沐雨書屋 隨著醫療糾紛的升級，隨著醫療糾紛的升級，對證據的要求

2、越來越高，對證據的要求越來越高，導致不少醫院總是試圖追求護理文書導致不少醫院總是試圖追求護理文書 盡善盡美，越寫越多盡善盡美，越寫越多 為什么？為什么？5沐雨書屋 各種數據表明，因護理記錄導致醫療糾紛案例極為少見，以護理文書大量增加去應對發生率極低的糾紛，有“防衛過渡之嫌”事實上事實上 6沐雨書屋目的意義：u 衛生部、衛生廳衛生部、衛生廳“優質護理示范工程優質護理示范工程”需要需要;u 減輕護士的書寫負擔，把精力放在護理病人身上減輕護士的書寫負擔，把精力放在護理病人身上;u 把時間還給護士，把護士還給病人把時間還給護士，把護士還給病人;u 實現三貼近（貼近臨床、貼近患者、貼近社會）實現三貼近（

3、貼近臨床、貼近患者、貼近社會）二、注意點如何簡化7沐雨書屋 簡化要求（衛生部、衛生廳）1、減少表單 2、表格化 3、減少書寫 4、每班書寫不超過30分鐘 二、注意點二、注意點 如何簡化如何簡化8沐雨書屋9沐雨書屋10沐雨書屋11沐雨書屋1 1、書寫基本要求、書寫基本要求2 2、護理記錄原則、護理記錄原則3 3、護理記錄范圍、護理記錄范圍4 4、護理記錄方法、護理記錄方法（三）護理病歷書寫方法12沐雨書屋1 1、護理文件書寫基本要求：、護理文件書寫基本要求：u用藍黑鋼筆書寫用藍黑鋼筆書寫u量詞要用阿拉伯數字量詞要用阿拉伯數字u藥物不能用化學分子式代替；藥物不能用化學分子式代替；u簽名和審簽：上級

4、護士用紅筆修改并簽名和審簽：上級護士用紅筆修改并在前在前簽名簽名。（三）護理病歷書寫方法13沐雨書屋1 1、護理文件書寫基本要求：、護理文件書寫基本要求：u錯別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，錯別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應將錯誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出應將錯誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名正確的文字，注明修改日期并簽名u記錄的時間要求每份記錄的起始時間應包括年、記錄的時間要求每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；同一頁相同的時間可以省略月、日、時、分；同一頁相同的時間可以省略 （三）護理病歷書寫方法14沐雨書屋2 2、護

5、理記錄原則：、護理記錄原則：內容確切：不能含糊描述。內容確切：不能含糊描述。夜間睡眠差。-夜間睡眠幾點到幾點！客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括內容，包括聽到的聽到的、看到的、嗅到的、看到的、嗅到的。不能夾。不能夾雜護理人員的主觀想象。雜護理人員的主觀想象。患者切口引流量多。-患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報醫生。（三）護理病歷書寫方法15沐雨書屋2 2、護理記錄原則：、護理記錄原則：與醫療記錄協調一致與醫療記錄協調一致 醫生-患者有高血壓病史10年。護士-患者有高血壓病史6年。（三）護理病歷書寫方法16沐雨書屋3

6、、護理記錄單記錄范圍 急、危、重患者 醫囑需監測 病情變化？（三）護理病歷書寫方法17沐雨書屋3 3、護理記錄范圍：、護理記錄范圍：入院評估要做，認真填寫，陽性情況要寫入護理記錄（例：既往史：病人高血壓、糖尿病-有無服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來院、現在血壓、血糖如何，現在控制在什么水平）（三）護理病歷書寫方法18沐雨書屋3 3、護理記錄范圍：、護理記錄范圍：住院過程中出現住院過程中出現病情變化病情變化、重大、重大心理變化心理變化、及及突發事件突發事件時需要詳細記錄時需要詳細記錄.1 1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 2 2、突發神志、

7、生命體征、肌力等變化、突發神志、生命體征、肌力等變化 3 3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 4 4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血、咯血、窒息、嘔血、便血、出血 5 5、血鉀、血氣、血糖、血氧等變化、血鉀、血氣、血糖、血氧等變化 6 6、心理突變、心理突變（三）護理病歷書寫方法19沐雨書屋3 3、護理記錄范圍、護理記錄范圍：有創檢查或治療有創檢查或治療-胸腔穿刺、霧化吸入等胸腔穿刺、霧化吸入等手術后患者病情不穩定者手術后患者病情不穩定者 特殊藥物、護理措施特殊藥物、護理措施 醫囑：生命體征、出入量、胎動等。醫囑：生命體征、出入量、胎動等。（三）護理病歷書寫方法2

8、0沐雨書屋21沐雨書屋 4、護理記錄方法：u體溫單：體溫單：不書寫計量單位，如體重：不書寫計量單位，如體重：50 50 血壓：血壓：120/80120/80 體溫單記錄清晰，病人外出、拒測要在體溫單上標明體溫單記錄清晰，病人外出、拒測要在體溫單上標明u長期醫囑單：處理醫囑的護士填寫執行時間并簽名長期醫囑單：處理醫囑的護士填寫執行時間并簽名u臨時醫囑單：由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名臨時醫囑單：由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名（三）護理病歷書寫方法22沐雨書屋4、護理記錄方法u護理記錄單：T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內填數據；吸氧在相應欄內填寫數值；吸痰、霧化欄內填寫相應

9、次數；（三）護理病歷書寫方法23沐雨書屋 4、護理記錄方法u護理記錄單：護理記錄單：入量：給藥；口服；鼻胃管、腸管內營養液等例-頭孢呋辛組補液500ml 不需要詳細寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0 出量：尿、便、嘔吐物、引流物等 管路護理：直接填寫管路護理：直接填寫“靜脈置管、導尿管、引流管靜脈置管、導尿管、引流管”（三）護理病歷書寫方法24沐雨書屋 4、護理記錄方法u護理記錄單護理記錄單 病重患者每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄；病重患者每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄；盡量在表格相應欄目內打盡量在表格相應欄目內打“”或選擇簡要文字描述或選擇簡要文字描述 表格內不能表達清楚時表格

10、內不能表達清楚時“病情觀察及護理措施病情觀察及護理措施”說明說明（三）護理病歷書寫方法25沐雨書屋 護理病歷書寫方法分享26沐雨書屋（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵1 1、簡化書寫要掌握、簡化書寫要掌握“度度”u 護理記錄要根據患者病情，不能什么都記；u 也不能機械地理解為只有當醫生下達病危 病重的醫囑時才記。例：病人生命體征不平穩時,高于或低于正常值，匯報醫生后未作處理-無醫囑你還觀察、記錄嗎？27沐雨書屋2 2、病情觀察到位案例、病情觀察到位案例休克病人觀察什么休克病人觀察什么-1 1、血壓血壓、脈搏、脈搏了解微循環變化；2、脈搏：觀察脈率變化,如脈細速提示休克加重；3、呼

11、吸：觀察呼吸的頻率,節律,深淺等,判斷病情變化.4、意識與表情：了解腦組織的灌流情況；5、皮膚色澤,溫度,濕度；評估體表的灌流情況；6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵28沐雨書屋3 3、記錄與病情相符案例、記錄與病情相符案例1 1、新生兒產后回室面色青紫，經匯報醫生予以吸、新生兒產后回室面色青紫，經匯報醫生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉，但記錄為新生兒面色氧、吸痰處理后面色好轉，但記錄為新生兒面色紅潤、哭聲暢紅潤、哭聲暢2 2、夜班時家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在、夜班時家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在晨間交接班時也進行口頭交

12、接，到中班時才采取晨間交接班時也進行口頭交接，到中班時才采取措施并記錄，日間毫無記錄措施并記錄，日間毫無記錄（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵29沐雨書屋4 4、重點突出、重點突出 案例案例例：生理產后病人主要觀察例：生理產后病人主要觀察生命體征、宮底、生命體征、宮底、惡露惡露 會陰部切口會陰部切口？（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵30沐雨書屋5 5、反映?？铺攸c案例、反映專科特點案例例：產前病人觀察什么-醫囑數胎動3次/天，記錄？胎心？宮縮有無？水腫？（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵31沐雨書屋6 6、陽性檢驗結果、更應關注患者陽性癥狀體征、陽性

13、檢驗結果、更應關注患者陽性癥狀體征 （白細胞數、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）（白細胞數、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）入院評估時查看化驗單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應健康教育（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵32沐雨書屋7 7、前后記錄要連貫、前后記錄要連貫案例 導管在相應欄目內記錄“帶入”置入”通暢可以“”拔出時記錄“拔除”導尿管拔除后觀察小便自解情況（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵33沐雨書屋8 8、和醫生要一致案例、和醫生要一致案例例：搶救時間例：搶救時間-出血量估計出血量估計-尊重客觀尊重客觀 科內所有鐘的顯示時間調整科內所有鐘的顯

14、示時間調整 （四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵34沐雨書屋9 9、重要的?？平〗桃?、重要的?？平〗桃米糜浻?糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等（四）記錄要體現護理內涵（四）記錄要體現護理內涵35沐雨書屋神志描述：1、清、清2、意識模糊、意識模糊3、譫妄、譫妄4、嗜睡、嗜睡5、昏睡、昏睡6、昏迷、昏迷淺淺昏迷昏迷 深昏迷深昏迷36沐雨書屋生命體征正常值：T:37.5P:60-100次/分R:16-20次/分BP:140/90mmhg或 90/60mmhg 脈氧95%(不吸氧）或 97%超過或小于以上值經確認（復測）后均匯報醫生37沐雨書屋胎心-入院、異常及時記錄

15、并有措施（左側臥位、吸氧）胎動-據實記錄，醫囑要求就要記，病人未數就寫未數，但宣教到位，及時數-胎動異常必須匯報醫生并記錄措施38沐雨書屋宮縮-有、無 如有宮縮則在病情欄內記錄宮縮狀況：1、宮縮為不規則（或有不規則宮縮）2、規則39沐雨書屋膝反射有無40沐雨書屋水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱“凹陷性水腫”。“+”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經休息后不消退者 “+”水腫延及大腿“+”水腫延及外陰及腹部“+”全身水腫或伴有腹水41沐雨書屋臥位：臀高位-胎膜早破：防止臍帶脫垂膝胸臥位-臀位糾正胎位左側臥位-妊高癥：可減輕右旋的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力，增加回

16、心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環。42沐雨書屋泌乳：無有正常多43沐雨書屋子宮收縮情況-宮底以臍為標準44沐雨書屋子宮收縮情況-子宮質地軟-如嘴唇-說明子宮收縮差-及時匯報中-如鼻尖-說明子宮收縮好硬-如額頭-說明子宮強直性收縮-及時匯報45沐雨書屋子宮收縮情況-流血量、性質流血量多-記錄 約多少ml，匯報醫生，少則不必記錄性質-看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）-鮮紅、暗紅、白色等血腥味屬正常情況，如有臭味為異常，匯報醫生46沐雨書屋排尿情況保留導尿帶入-寫“帶入”通暢在位-打“”關閉-寫“夾管”拔除-寫“拔除”尿量（ml）-倒一次記一次量（未倒不記）手術下

17、來如未倒在病情觀察欄內寫明約多少ml（未倒）47沐雨書屋傷口情況手術患者 -干燥 滲液、滲血 量多或異常及時匯報并記錄會陰分娩-紅、腫、硬結、分泌物、正常48沐雨書屋鎮痛泵帶入-寫“帶入”通暢在位-打“”關閉-寫“關閉”拔除-寫“拔除”49沐雨書屋肛門排氣記錄于病情觀察50沐雨書屋新生兒面色紅潤、黃-打“”其他-青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等51沐雨書屋新生兒哭聲正常-“”異常-“”病情觀察欄內注明：呻吟 高亢 細弱等52沐雨書屋吸吮力強一般弱-“”53沐雨書屋臍部干燥-“”其他：填滲液 滲血 分泌物 出血54沐雨書屋皮膚紅潤黃其他-發現什么記錄什么55沐雨書屋大便、小便幾次-2小時內56沐雨書屋生理產：回室后半小時一次4次，一小時一次3次，血壓回室后一次，一小時第一次3次有異常匯報醫生，按醫囑監測記錄，監測至正常為止剖宮產：回室后半小時一次7次，一小時一次3次，一級護理一小時記錄一次至停止。二級護理按醫囑執行。有異常匯報醫生，按醫囑監測記錄，監測至正常為止新生兒2小時記錄一次至出院待產病人每日測量血壓至少一次57沐雨書屋祝各位：祝各位：幸福、快樂幸福、快樂 ！58沐雨書屋