教學查房PPT[智囊書苑]

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1、3床，劉愛紅女 43歲1沐雨書屋主訴:外傷后神志不清伴左側肢體活動不遂兩月余2沐雨書屋現病史：患者二月前不幸遭遇車禍，頭部著地，即出現意識不清，路人發現后，急送至泗洪中心醫院就診，查頭顱CT示：右額顳頂硬膜外血腫，彌漫性腦腫脹，多發性腦挫傷。予以收住入院，在全麻下行“顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術”。術后予脫水，止血，內環境等治療，但患者意識未見好轉，后轉至南京集慶門醫院行高壓氧治療，經治療后，患者病情好轉，意識清醒，唯遺留有左側肢體活動障礙，今為求系統康復治療，遂入住我科病區，刻下：患者左側肢體活動不遂，言語清晰，無咳嗽咳痰，無肢體麻木，無頭痛頭暈，無心慌胸悶，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腹痛腹

2、瀉，食谷馨香，夜寐安然，二便痛調和。3沐雨書屋既往史:既往身體狀況一般，否認“糖尿病，高血壓病”“冠心病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。4沐雨書屋入院?？茩z查：左側上肢肌力3+級，肌張力稍高，左側上下肢肌力1級，肌張力正常，右側肢體肌力及肌張力正常，左側肱二頭肌肌腱反射減退，雙側巴氏征及霍夫曼征陰性，左側生理反射存在，病理反射未引出。5沐雨書屋輔助檢查:頭顱CT示：右額顳頂硬膜外血腫，彌漫性腦腫脹，多發性腦挫傷。（2015-12-20縣人民醫院 4451）.6沐雨書屋2015-12-207沐雨書屋2015-12-258沐雨書屋目前恢復情況：ADL（20分

3、）：進食5分、轉移10分、穿著5分。左側上肢Brunstrom分級3級、手5級，肱二頭肌肌力3+級，肱三頭肌3+級，肱二頭肌肌張力1+級；左側下肢Brunstrom分級2級，股四頭肌肌力1級，肌張力正常；右側肢體肌力及肌張力正常。左上肢深淺感覺減退、左下肢深淺感覺消失；患者翻身、坐起、床與輪椅轉移需小部分幫助；患者坐位平衡2級，站立平衡未達到1級，坐起訓練時需小部分幫助。9沐雨書屋目前需解決問題：大小便不能控制，ADL得分低；患者左肩關節活動受限，疼痛；左上肢肌力減退；患者轉移困難，翻身、坐起、床與輪椅轉移需小部分幫助；患者站位平衡不能；患者左下肢淺感覺、深感覺消失，無主動運動。10沐雨書屋目

4、前康復訓練內容左側上肢伸手夠物訓練，增加患者左側肩關節活動度及左上肢活動穩定性；擠壓患側下肢關節，增強本體感覺輸入；翻身、坐起、轉移訓練；雙橋、仰臥起坐訓練；坐站訓練。11沐雨書屋12床床 倪慶娥倪慶娥女女 76歲歲12沐雨書屋一、主訴：“右側肢體活動不遂伴不能言語一月”13沐雨書屋二、現病史：患者一月前無明顯誘因下感右側肢體乏力，右上肢不能持物，行走不穩，不能言語，無惡心嘔吐，在當地診所行輸液治療（具體不詳），癥狀一直持續存在，未見好轉，后至我院門診就診，由門診查頭顱CT示：右側基底節區及左側枕頂部多發性梗塞，予以收住我院九病區住院治療，經脫水、腦保護、活血化瘀、營養腦神經等對癥支持治療后，

5、癥狀好轉出院，遺留有右側肢體活動不遂，今為求系統康復治療，再次至我院門診求治，由門診以“中醫診斷：中風病，西醫診斷：腦梗死”收入我科。發病以來時有飲水嗆咳，無口角流涎，無發熱，無咳喘，無肢體抽搐，無腹瀉，食谷不香，夜寐安寧，大便秘結，小便控制不佳。14沐雨書屋三、既往史：既往身體狀況不佳，有“高血壓病”病史數年，血壓最高達180/100mmHg，平素不規則服用降壓藥（具體不詳），血壓控制不詳，一月余前患者因“腦梗死”在泗洪縣分金亭醫院住院治療，癥狀好轉后出院，否認“糖尿病、冠心病”病史，否認“肝炎、結核”病史，否認藥物食物過敏史，否認重大外傷史、手術史及輸血史，預防接種史不詳。15沐雨書屋四、

6、入院?？茩z查：右上肢肌力1級，肌張力正常。右下肢肌力1級，內收肌張力1級。關節活動度正常。上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1期。下肢Brunnstrom分期：2期，右側肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進，右側Babinski征陽性，右側霍夫曼征陽性，右側淺感覺、深感覺異常，髕陣攣、踝陣攣未引出。16沐雨書屋五、輔助檢查：頭顱MR：左側頂葉急性腦梗死伴出血，左側額葉及半卵圓中心多發急性腦梗死，右側基底節區腦軟化灶。（2016-01-14 泗洪縣分金亭醫院）頭顱CT：右側基底節區及左側枕頂部多發性梗塞（2016-01-31，本院門診，71604）：17沐雨書屋頭顱CT：

7、右側基底節區、左側額葉及左側顳枕頂部見片狀稍低密度影，境界欠清，腦室系統未見明顯異常，腦溝、腦池增寬，中線結構居中。提示：多發性腦梗塞；腦萎縮。（2016-03-07 本院 72548）18沐雨書屋2016-01-10：19沐雨書屋2016-01-14：20沐雨書屋2016-01-14：21沐雨書屋:2016-01-31：22沐雨書屋2016-03-07：23沐雨書屋六、目前恢復情況：ADL35分；大小便控制各10分，進食5分，轉移10分患者能自主在床上翻身床上由臥位-坐起稍需輔助上下肢Brunnstrom分期2期，手1期坐位平衡3級站立：一級靜態平衡達不到坐位-站起尚可24沐雨書屋七、目前需

8、解決問題：（1）言語功能障礙、聽理解障礙（2）軀干的核心穩定性（3）骨盆的控制（4）重心的轉移25沐雨書屋37床 許凱男 52歲 26沐雨書屋主訴頸項及右上肢疼痛十月余27沐雨書屋現病史患者十月余前，因與人爭吵，被他人打傷頸部、右肩及右側胸腹，當即出現頭暈，頸項、右上肢及右側胸腹部疼痛，右上肢乏力，后由120送至縣分金亭醫院就診，查頸椎CT：頸椎病，肋骨骨折。DR：右肩關節及肘關節未見明顯異常。收住入院，予行肋骨固定帶外固定，右上肢懸吊制動。后發現右上臂中上段前方肱二頭肌走形區局部空虛，壓痛明顯，主動屈肘時疼痛明顯，查右肩關節MRI及右上臂彩超考慮：右肩袖損傷；結合查體考慮：右肱二頭肌斷裂。并

9、于半月后行“右肱二頭肌斷裂修補術”治療，術后恢復一般，右上肢疼痛、無法抬起，兩月后至縣人民醫院就診，再次行“頸前路減壓固定內融合術”“探查+肌腱緊縮縫合術”手術治療，術后恢復一般，間斷在我院門診行康復治療，恢復情況良好，現為求進一步系統康復治療，再次至我院門診就診，由門診以收入我科。病程中，患者頸項疼痛不適，右上肢疼痛乏力，有木脹感，無感覺過敏，夜寐安寧，食谷尚可，二便調和。28沐雨書屋入院?？茩z查右上肢淺感覺、深感覺正常，右上肢肌力3級，手握力3級，肌張力正常。右側肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進，右側霍夫曼征陰性。肩關節外展：30，內收：10，前屈：30，后伸：5。29沐雨書屋30沐雨書屋3

10、1沐雨書屋32沐雨書屋33沐雨書屋診斷右肱二頭肌陳舊性斷裂右側肩袖損傷外傷性頸椎不穩伴頸椎間盤突出34沐雨書屋目前評定右上肢淺感覺、深感覺正常。手指抓握力3級、右上肢肱二頭肌肌力3級、三角肌肌力中、后束正常、三頭肌前束肌力4級、岡上肌正常。肩關節外展：70，前屈：90，后伸：30，外旋40，內旋60。肱二頭肌僵硬，頸椎活動度欠佳。右側肱二頭肌肌腱反射，右側霍夫曼征陰性。35沐雨書屋治療方案普通針刺、電針、紅外線營養神經、止痛、活血通絡藥物肌力訓練、關節活動度訓練36沐雨書屋需要解決問題肩關節疼痛解決肩關節做內收動作時酸疼的問題，例如：掃地時肩關節動作。肩關節前屈問題。肱二頭肌肌腹僵硬問題。肩胛

11、下肌痙攣問題。37沐雨書屋8床 鐘秀兵 男 48歲38沐雨書屋主訴四肢活動不遂三月余39沐雨書屋現病史患者于三月前因騎電瓶車時打瞌睡摔倒致頸部受傷，傷及脊髓，當即出現四肢乏力，活動障礙，意識不清，路人發現后立即送至南京同仁醫院就診，查頭顱CT示：蛛網膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折，鼻背部軟組織挫裂傷，兩側鼻竇、鼻道積血，左肺挫傷，左上縱隔少許積氣。頸椎MR示：頸3/4、頸5/6椎間盤突出，頸髓退行性變。入院后患者意識漸清，予以收入ICU行保守治療四日后，患者家屬要求轉入南京鼓樓醫院，入院后查頸椎MR示：1.C3/4水平椎間盤膨出，

12、頸椎管狹窄，相應水平脊髓內異常信號，請結合臨床；2.頸椎退變，頸椎間盤變性；3.C7及T1錐體內異常信號，血管瘤可能；4.頸部項背側皮下軟組織水腫。一周后在全麻下行“頸椎前路椎間盤切除減壓內固定術”，術后恢復情況可，遺留有四肢活動不遂，給予頸椎外固定，在宿遷市中西醫結合醫院行針灸康復治療一周出院，后在家休養至今，今日為獲系統康復治療，至我院門診求治，予以收入我科，刻下：患者四肢活動不遂，雙上肢活動受限明顯，稍活動即疼痛麻木，可獨立步行，步態不穩，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無異常發熱，無腹痛腹脹，納谷馨香，夜寐安寧，小便可自行排出，控制較差，大便正常。40沐雨書屋入院專科檢查右上肢肌力3+級，左上

13、肢肌力3+級，雙側手指屈伸不利、骨間背側肌稍有萎縮，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌力較正常稍差，約4級，肌張力正常，雙側肱二頭、三頭肌腱反射亢進，霍夫曼征（-），雙下肢膝、踝反射亢進，髕、踝陣攣未引出。雙側巴氏征（），四肢深淺感覺正常。41沐雨書屋輔助檢查頭顱CT示：蛛網膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折，鼻背部軟組織挫裂傷，兩側鼻竇、鼻道積血，左肺挫傷，左上縱隔少許積氣（2015-11-19，南京同仁醫院，03578）。頸椎MR示：頸3/4、頸5/6椎間盤突出，頸髓退行性變（2015-11-19，南京同仁醫院，55189）。頸椎MR示：

14、1.C3/4水平椎間盤膨出，頸椎管狹窄，相應水平脊髓內異常信號，請結合臨床；2.頸椎退變，頸椎間盤變性；3.C7及T1錐體內異常信號，血管瘤可能；4.頸部項背側皮下軟組織水腫（2015-11-23，南京鼓樓醫院，13526）42沐雨書屋治療方案普通針刺，電針，溫針，針刺運動，癱瘓肢體康復綜合治療中成藥丹參注射液活血通絡，西藥治療上以營養神經藥物為主。43沐雨書屋目前情況右上肢肌力3+級，左上肢肌力3+級，雙側手指屈伸不利、骨間背側肌稍有萎縮，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌力較正常稍差，約4級，肌張力正常，雙側肱二頭、三頭肌腱反射亢進，霍夫曼征（-），雙下肢膝、踝反射亢進，髕、踝陣攣未引出。雙側巴氏征（），四肢深淺感覺正常。44沐雨書屋待解決問題1）頸腰部關節僵硬2）頸背部肌力不足3）軀干的核心穩定性4）肌張力高5）兩側手指關節僵硬6）淺感覺異常7）肢體疼痛45沐雨書屋