腦梗死溶栓護理[智囊書苑]

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1、腦梗死溶栓的護理腦梗死溶栓的護理1沐雨書屋沐雨書屋掌握掌握rt-PA溶栓后的觀察及護理溶栓后的觀察及護理4.2.了解腦梗死的定義、病因及發病機制了解腦梗死的定義、病因及發病機制1.主要內容主要內容 了解了解rt-PA溶栓治療的適應癥及禁忌癥溶栓治療的適應癥及禁忌癥 熟悉腦梗死的臨床表現及治療方案熟悉腦梗死的臨床表現及治療方案4.3.5.了解腦梗死治療新進展了解腦梗死治療新進展2沐雨書屋沐雨書屋 腦梗死定義腦梗死定義v又稱缺血性腦卒中，各種原因引起腦部又稱缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液供應障礙血液供應障礙，使局部腦組織發生不可，使局部腦組織發生不可逆性損害，導致腦組織逆性損害，導致腦組織缺血

2、、缺氧缺血、缺氧性壞性壞死和腦軟化，而產生的神經系統癥狀群。死和腦軟化，而產生的神經系統癥狀群。3沐雨書屋沐雨書屋腦組織對缺血缺氧損害腦組織對缺血缺氧損害非常敏感非常敏感v3 0 秒：秒：腦代謝發生改變腦代謝發生改變v1分鐘：分鐘：神經元功能活動停止神經元功能活動停止v5分鐘：分鐘：腦梗死腦梗死44沐雨書屋沐雨書屋病因病因腦動脈粥脈粥樣硬化（最常硬化（最常見）腦動脈炎脈炎管腔狹窄管腔狹窄高血壓高血壓動脈壁變性動脈壁變性血液病血液病易發生血栓易發生血栓5沐雨書屋沐雨書屋病因病因機械機械壓迫迫腫瘤瘤心源性心源性易造成栓子脫落易造成栓子脫落非心源性非心源性長骨骨折時脂肪栓塞長骨骨折時脂肪栓塞煙霧病煙

3、霧病腦底動脈環發育不良腦底動脈環發育不良6沐雨書屋沐雨書屋 動脈粥樣硬化性血栓形成動脈粥樣硬化性血栓形成 正常正常臨床無癥狀臨床無癥狀年齡增加年齡增加脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死不穩定心絞痛不穩定心絞痛腦卒中腦卒中TIATIA急性外周動脈急性外周動脈閉塞壞死閉塞壞死7沐雨書屋沐雨書屋 腦梗死常見的發病機制腦梗死常見的發病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質斑塊破裂、血栓形成88沐雨書屋沐雨書屋 臨床特點臨床特點多見于多見于50歲歲以上動脈硬化以上動脈硬化、高血壓

4、、高血壓、高血脂、高血脂、糖尿病糖尿病患者，男性稍多于女性患者，男性稍多于女性。通常通常有前驅癥狀有前驅癥狀 如頭昏、頭痛，如頭昏、頭痛，部分部分TIA史。史。多數多數在安靜休息時發病，部分于睡眠中發病在安靜休息時發病，部分于睡眠中發病，次次晨晨不能不能說話，一側肢體癱瘓。說話，一側肢體癱瘓。9沐雨書屋沐雨書屋 臨床表現臨床表現 腦梗塞的臨床表現與梗死部位、病變血腦梗塞的臨床表現與梗死部位、病變血 管狹窄程度或栓子的大小、受損區域側管狹窄程度或栓子的大小、受損區域側 支循環等情況有關。支循環等情況有關。10沐雨書屋沐雨書屋 臨床表現臨床表現1、脈、脈絡膜前動脈分布區癥狀：對側偏癱、對側半身感絡

5、膜前動脈分布區癥狀：對側偏癱、對側半身感 覺喪失、對側偏盲。覺喪失、對側偏盲。2、大腦中動脈分布區：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、大腦中動脈分布區：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失讀、失語、失寫等。失讀、失語、失寫等。3、大腦前動脈：有精神狀態紊亂，情緒不穩定，下肢、大腦前動脈：有精神狀態紊亂，情緒不穩定，下肢 癱伴排尿障礙和皮層性感覺障礙。癱伴排尿障礙和皮層性感覺障礙。4、椎、椎-基底動脈基底動脈分布區：可有眩暈、嘔吐、粗大眼震、分布區：可有眩暈、嘔吐、粗大眼震、耳鳴、復視、耳鳴、復視、吞吞咽障礙咽障礙、共濟失調、共濟失調、交叉性癱交叉性癱等。等。11沐雨書屋沐雨書屋 臨床表現臨床表現5、大腦后動脈

6、分布區：同向偏盲、一過性視力障礙、體、大腦后動脈分布區：同向偏盲、一過性視力障礙、體 像障礙及失認、失用、失語及椎體系癥狀等。像障礙及失認、失用、失語及椎體系癥狀等。6、后下動脈：出現延髓外側綜合癥。、后下動脈：出現延髓外側綜合癥。7、小腦半球腦梗死：眩暈、嘔吐及眼球震顫，同側共濟、小腦半球腦梗死：眩暈、嘔吐及眼球震顫，同側共濟 失調。失調。8、腔隙性腦梗死：出現純運動性偏癱，純感覺性異常等。、腔隙性腦梗死：出現純運動性偏癱，純感覺性異常等?；缀嘶缀藚^發病率最高。區發病率最高。12沐雨書屋沐雨書屋 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查血液檢查：血常規、血糖、血脂、凝血功能、血液檢查：血常規、血

7、糖、血脂、凝血功能、血流變等血流變等影像學檢查：影像學檢查：頭顱頭顱CT（最常用）（最常用）：用于：用于早期早期腦腦梗死與梗死與腦腦出出血的血的鑒別鑒別；發病當天無改變，；發病當天無改變，24小時后梗死小時后梗死區出現低密度灶。區出現低密度灶。13沐雨書屋沐雨書屋 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查MRI：檢査顯示異常信號（發?。簷z査顯示異常信號（發病4小時后）小時后）診斷早期梗死敏感性診斷早期梗死敏感性88%-100%腦血管造影：腦血管造影：DSADSA是腦血管病變檢查的金標準，但是腦血管病變檢查的金標準，但不作為常規檢查。不作為常規檢查。TCDTCD：對評估顱內外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或：

8、對評估顱內外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側支循環建立的程度有幫助，可用于溶栓監測。側支循環建立的程度有幫助，可用于溶栓監測。14沐雨書屋沐雨書屋 治療方案治療方案外科治療高壓氧治療保護腦組織溶栓抗凝控制血糖防止腦水腫調整血壓治療溶栓溶栓15沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 目前腦梗死目前腦梗死最重要的最重要的恢復血恢復血流流措施措施 2014 2014版版中國中國缺血性腦卒中診治缺血性腦卒中診治指南指南提出：提出：有效搶救有效搶救半暗帶組織半暗帶組織時間窗：時間窗：4.5h4.5h內或內或6h6h內。內。16沐雨書屋沐雨書屋17沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 目前使用溶栓藥：目前使用溶栓藥：重

9、組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶阿替普酶(rt-PA)(rt-PA)（規格：（規格：20mg/50mg）藥品低于藥品低于30避光保存避光保存 藥液應現配現用藥液應現配現用18沐雨書屋沐雨書屋 溶栓治療溶栓治療3h內內rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓適應證：適應證：1有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀 2癥狀出現癥狀出現3h 3年齡年齡18歲歲 4患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書 19沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內內rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌證：禁忌證：1近近3個月個月有重大頭顱外傷史或卒中史有重大頭顱外傷史或卒中史2

10、可疑蛛網膜下腔出血可疑蛛網膜下腔出血3近近1周內周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4既往有顱內出血既往有顱內出血5顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6近期有顱內或椎管內手術近期有顱內或椎管內手術 20沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內內rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌證：禁忌證：7血壓升高：收縮壓血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg8活動性內出血活動性內出血9急性出血傾向，包括血小板計數低于急性出血傾向，包括血小板計數低于100109L或其他情況或其他情況1048h內內接受過肝素治療接受過肝素治療 21沐雨書屋沐

11、雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內內rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌證禁忌證11已口服抗凝劑者已口服抗凝劑者12目前正在使用凝血酶抑制劑，各種敏感的實驗目前正在使用凝血酶抑制劑，各種敏感的實驗 室檢查異常室檢查異常(如血小板計數等如血小板計數等)13血糖血糖13大腦半球大腦半球)22沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內內rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓相對禁忌證相對禁忌證:1輕型卒中或癥狀快速改善的卒中輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2妊娠妊娠3癇性發作后出現的神經功能損害癥狀癇性發作后出現的神經功能損害癥狀4近近2周內有大型外科手術或嚴重外傷周內有大型外科手術或嚴重外傷5近近3周內有胃腸或泌尿系統出血周內有

12、胃腸或泌尿系統出血6近近3個月內有心肌梗死史個月內有心肌梗死史 權衡溶栓的風險與獲益權衡溶栓的風險與獲益(雖存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓雖存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)23沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 34.5h內內rtPA靜脈溶栓適應癥靜脈溶栓適應癥:1缺血性卒中導致的神經功能缺損缺血性卒中導致的神經功能缺損2癥狀持續癥狀持續34.5h3年齡年齡18歲歲4患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書 24沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 34.5h內內rtPA靜脈溶栓禁忌證靜脈溶栓禁忌證:同上同上相對禁忌證相對禁忌證(在同上內容基礎上另行補充如下在同上

13、內容基礎上另行補充如下)1年齡年齡80歲歲2嚴重卒中嚴重卒中3口服抗凝藥口服抗凝藥4有糖尿病和缺血性卒中病史有糖尿病和缺血性卒中病史 25沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療前護理治療前護理治療中護理治療中護理治療后護理治療后護理26沐雨書屋沐雨書屋溶栓前的護理溶栓前的護理1進行神經系統評估，進行神經系統評估，密切觀察生命體征、密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體意識、瞳孔、肢體肌力等變化，在一肌力等變化，在一側肢體建立好動態側肢體建立好動態血壓監測。血壓監測。2盡快備齊搶救用盡快備齊搶救用物，如吸引裝置、物，如吸引裝置、吸氧設備、吸氧設備、溶栓溶栓治療盤治療盤等。等。27沐雨書屋沐

14、雨書屋溶栓前的護理溶栓前的護理3在最短時間內做在最短時間內做好血液標本采集，好血液標本采集，如血常規、血小如血常規、血小板、血凝、板、血凝、D2聚聚體、肝腎功能。體、肝腎功能。4立即建立立即建立二條靜二條靜脈通路脈通路，準備好，準備好溶栓藥物溶栓藥物。28沐雨書屋沐雨書屋溶栓前的護理溶栓前的護理5向患者及家屬解釋溶栓向患者及家屬解釋溶栓治療目的和可能發生的治療目的和可能發生的并發癥：如出血等。緩并發癥：如出血等。緩解患者及家屬的心理壓解患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。力，使其積極配合治療。29沐雨書屋沐雨書屋溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理1根據醫囑按根據醫囑按0.9mg/kg（最

15、大（最大劑量劑量90mg）先）先1min內靜脈推注內靜脈推注10%，單獨一路靜單獨一路靜脈通路脈通路。2剩余劑量微泵靜推，剩余劑量微泵靜推，60min推完，推注推完，推注完畢后生理鹽水沖完畢后生理鹽水沖管。管。30沐雨書屋沐雨書屋31溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理4 生命體征監測：生命體征監測：最初最初2h內內15min/1次；次；隨后隨后6h內內1次次/30min;此后此后1次次/60min,直至直至24h。3神經功能監測：神經功能監測：評估評估GCS評分、評分、瞳瞳孔、孔、四肢肌力、四肢肌力、SPO2變化變化最初最初1h內內1次次/15min；隨后隨后6h內內1次次/30min;此后

16、此后1次次/60min，直至，直至24h。31沐雨書屋沐雨書屋32溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理5 觀察出血現象觀察出血現象:皮膚及粘膜皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血消化道系統消化道系統：胃出血、便血等泌尿系統泌尿系統：血尿顱內出血顱內出血：意識障礙加深等，安排頭顱CT檢查6防止損傷及出血防止損傷及出血:24小時內絕對臥床，避免有創操作，如肌肉注射，插胃管、尿管，PICC等；煩躁病人，使用軟約束具約束，避免受傷。32沐雨書屋沐雨書屋33溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理7用藥后遵醫囑監測凝血用藥后遵醫囑監測凝血功能功能:避免使用影響凝血功能和抗血栓治療的藥物（避免與硝酸甘油

17、合用，能降低阿替普酶血藥濃度。8配合醫生做好病情治配合醫生做好病情治療和預后的護理療和預后的護理,觀察觀察藥物療效及不良反應。藥物療效及不良反應。33沐雨書屋沐雨書屋34溶栓后并發癥的觀察溶栓后并發癥的觀察出血出血再灌注損傷再灌注損傷并發癥觀察并發癥觀察AB過敏反應過敏反應D再閉塞再閉塞C34沐雨書屋沐雨書屋35溶栓后并發癥的觀察溶栓后并發癥的觀察 1出血出血溶栓治療最主要的并發癥之一溶栓治療最主要的并發癥之一嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血傾向，監測凝血功能。傾向，監測凝血功能。當患者在溶栓當患者在溶栓24h內出現頭痛、

18、嘔吐或出現進行性意識障礙，內出現頭痛、嘔吐或出現進行性意識障礙，瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，提示有的肢體癱瘓，提示有腦出血腦出血的可能，立即報告醫師，及時采的可能，立即報告醫師，及時采取相應救治措施。取相應救治措施。35沐雨書屋沐雨書屋36溶栓后并發癥的觀察溶栓后并發癥的觀察3 3 再閉塞再閉塞發生率為發生率為10%20%，發生原因尚不十分清楚。目，發生原因尚不十分清楚。目前，對溶栓治療仍持謹慎態度。前，對溶栓治療仍持謹慎態度。2 2 過敏反應過敏反應發生的幾率很低，表現：皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征發生的幾

19、率很低，表現：皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等。改變等。嚴重表現：突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即嚴重表現：突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即抗過敏、抗休克搶救。抗過敏、抗休克搶救。36沐雨書屋沐雨書屋37溶栓后并發癥的觀察溶栓后并發癥的觀察4再灌注損傷再灌注損傷缺血缺氧時間超過數小時，使血管內皮細胞和血腦屏障缺血缺氧時間超過數小時，使血管內皮細胞和血腦屏障損害，導致血管源性腦水腫形成顱內高壓。損害，導致血管源性腦水腫形成顱內高壓。患者患者出現困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、頭痛和嘔吐、出現困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫眼球外展麻痹和視乳頭水腫，提示，提

20、示顱內高壓顱內高壓，應立即報，應立即報告醫生予降顱壓治療告醫生予降顱壓治療。37沐雨書屋沐雨書屋v腦梗死急性期腦梗死急性期rt-PA靜脈溶栓仍是血運重建靜脈溶栓仍是血運重建的標準治療，但存在兩大致命短板：的標準治療，但存在兩大致命短板：1、治療時間窗短、治療時間窗短2、血運重建率低、血運重建率低近年來發展的新型近年來發展的新型機械取栓機械取栓成為急性缺血性卒成為急性缺血性卒中治療的亮點，中治療的亮點，比靜脈或動脈溶栓有更高的血比靜脈或動脈溶栓有更高的血運重建率運重建率。腦梗死治療新進展腦梗死治療新進展38沐雨書屋沐雨書屋v支架取栓支架取栓：改善了血運重建率及減少并發癥，臨床研：改善了血運重建率

21、及減少并發癥，臨床研究證實急性究證實急性大動脈閉塞大動脈閉塞取栓在急性缺血性卒中的臨床取栓在急性缺血性卒中的臨床治療中發揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們治療中發揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。為看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。為超時間窗及超時間窗及溶栓治療失敗者溶栓治療失敗者提供提供新的治療思路和方法新的治療思路和方法。v支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導管，支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導管，反復取栓反復取栓,一般最多三次。一般最多三次。腦梗死治療新進展腦梗死治療新進展39沐雨書屋沐雨書屋支架取栓支架取栓40沐雨書屋沐雨書屋v支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導管，反復取栓支架和微導管，反復取栓,一般最多三次。一般最多三次。腦梗死治療新進展腦梗死治療新進展41沐雨書屋沐雨書屋 謝謝！謝謝！42沐雨書屋沐雨書屋