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1、魚骨圖使用說明陳婉珠魚骨圖的由來魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。魚骨圖原本用于質量管理。魚骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成關系,對問題進行結構化整理 A、整理問題型魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫B、原因型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫C、對策型魚骨圖制作步驟分析問題原因繪制魚骨圖 案例：案例：20002000年年5 5月月1010日，在札幌市中村紀念日，在札幌市中村紀念醫院一位醫院一位6262歲的腦出血女性患者，由于護歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。
2、士錯誤輸血而死亡。4 4月月2424日日1717點點1515分，護分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的的“A”A”型血液輸給了本來是型血液輸給了本來是“B”B”型血的型血的該患者該患者，當這位護士發現錯誤時，血液已，當這位護士發現錯誤時，血液已被輸入約被輸入約50ml50ml，結果該患者因急性腎功能，結果該患者因急性腎功能衰竭衰竭16d16d之后死亡之后死亡。如何分析問題原因E、檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。D、分析選取重要因素。C、將找出的各要素進行歸類、整理，
3、明確其從屬關系。B、按頭腦風暴分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）A、針對問題點，選擇層別方法。當一群人圍繞一個特定的興趣領域產生新觀點的時候，這種情境就叫做頭腦風暴。頭腦風暴法又稱智力激勵法，是現代創造學奠基人美國奧斯本提出的，是一種創造能力的集體訓練法。簡單來說：A、針對問題點，選擇層別方法。管理患者護士環境用物B、按頭腦風暴分別對層別類別找出所有可能原因（因素）護理人員護理人員：1、責任心不強、粗心大意 2、無嚴格執行核心制度 （三查七對、輸血查對制度）3、無嚴格執行交接制度-(換床的交接）環境環境：1、換床標識不清或沒有 2、血液制品放置位置不妥？放在一起？管理：管理：1、缺乏對護
4、理人員核心制度培訓 2、缺乏相關流程(換床流程、輸血流程）3、對輸血流程、交接制度無質控用物：用物：1、無輸血核對單 2、無輸血護理過程關鍵環節質量監控單患者：患者：無 魚骨圖繪圖過程A、填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），畫出主骨。病人死亡 B、畫出大骨，填寫大要因（如醫務人員、畫出大骨，填寫大要因（如醫務人員、患者因素、管理因素、環境因素等）?；颊咭蛩?、管理因素、環境因素等）。病人死亡用物管理環境護理人員C、畫出中骨、小骨，填寫中小要因、畫出中骨、小骨，填寫中小要因 病人死亡用物管理環境護理人員責任心不強、粗心大意無嚴格執行核心制度三查七對、輸血查對制度要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60
5、度夾角，中骨與主骨平行。D、用特殊符號標識重要因素?？剖铱剖掖泊蔡柼栃彰彰≡禾栕≡禾柹仙蠄笕掌谌掌诋斒抡弋斒抡甙l現者者性性質：堵堵差差錯（）差差錯（）事事故故（）事情事情經過及后及后果果時間、地點、人物，經過時間、地點、人物，經過（描述詳細、清楚、不能避重就輕）（描述詳細、清楚、不能避重就輕）根根源源分分析析（魚骨骨頭）這只是個道具，需要護士長另外畫魚骨圖這只是個道具，需要護士長另外畫魚骨圖處理理意意見整改整改措施措施針對分析的問題原因，提出具體整改措施針對分析的問題原因，提出具體整改措施缺乏流程的需要制定詳細的流程（可另附紙）缺乏流程的需要制定詳細的流程（可另附紙）晉江市醫院護理缺陷登記表晉江市醫院護理缺陷登記表
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