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1、護理部質量標準
1、護理部有年度工作計劃、季安排、月重點及年工作總結。有護士長例會制度及護士長夜查房制度。
2、有護理各項規章制度，護理常規和各項技術操作規程，各級各類護理人員崗位職責并有落實措施，定期檢查。
3、有質量控制管理組織和質量評價體系，有健全的護理工作質量登記、統計制度，不斷總結，分析、改進。
4、對各科室危重、大手術病人、搶救工作能進行指導并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。
5、護理管理達到縣衛生廳(局)的標準要求。
6、護理科研、訓練有計劃有落實措施，有科研成果；護理規范化培訓和繼續護理學教育率100％。
護士長工作質量標準
1、護士長具有?？谱o理學術
2、帶頭人的水平。
2、準確及時傳達醫院或護理部有關制度規定和要求，并在實際工作中認真貫徹執行。
3、病區規章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有?？谱o理常規和技術操作規程等資料，有年度工作計劃與總結。
4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。
5、進行日間護士長五查房和月病區護理全面質量檢查，發現問題及時進行糾偏處理。每月向全病區護理人員做有關護理工作總結及布置下月工作等，并有記錄。
6、教學、科研、訓練計劃、有落實措施，護理人員年度考核率及合格率達標，護士規范化培訓、繼續護理學教育率100％。
7、護理各項質量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于9
3、5％。
8、完成醫院或護理部要求的其他有關工作。
護理人員服務質量標準
1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩重，符合職業要求。
2、認真執行護士崗位職責，規章制度，護理常規及技術操作規程等，保障病人安全。
3、護理人員在服務過程中應遵循“熱情主動、細致周到、體現人文關懷”的原則，具體要做到以下幾點：
(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。
(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項擴哩操作過程中。
(3)及時滿足病人需要。
4、服務對象對護理人員服務態度滿意率)95％。
基礎護理質量標準
1、新入院的病人，由當班護士負責宣教，病人個人衛生良好，并
4、更換住院病人衣服。
2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執行吏接班制度，發現病情變化及時報告醫生，及時處理，及時、準確記錄。
3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器；病人衣褲整潔，穿著舒適。
4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫師、處置搶救及時；一保持：各種導管、引流管清潔通暢，定時更換，輸液、輸血定期觀察記錄，執行無菌技術的原則。
5、病人臥位舒適，符合病情
5、要求，并有安全措施。
6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結果。
7、基礎護理合格率≥95％。
特、一級護理質量標準
(一)特級護理質量標準
1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。
2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。
3、按護理常規認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。
4、正確執行醫囑。
5、加強基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
6、特護合格率)95％。
(二)一級護理質量標準
1、按等級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發現，及時處理，認真執行交接班制度。
2、正確及時執行醫囑，
6、完成各項治療。
3、按護理常規，認真落實各項護理措施并記錄。
4、落實基礎護理質量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。
5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結果。
6、一級護理合格率≥95％。
整體護理質量標準
1、組織分工嚴密，護士分管的病人責任到人，有工作秩序、質量標準及檢控方法，有?？萍膊∽o理常規及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介紹。
3、護士按護理程序對病人實施有效的治療、護理、預防和保健措施，基礎護理合格率≥95％。
4、護士對所負責的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、
7、檢查結果)，分管的病人、醫師對護士的服務態度、服務質量滿意率≥95％。
5、護理記錄阜記錄應客觀、真實、及時、完整、準確。
6、病入住院期間，護士要根據醫療、護理及病人的需要開展健康教育，適當記錄。出院時向患者進行康復護理指導，落實隨訪制。
健康教育管理標準
1、有健康教育管理組織。
2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。
3、按護理程序實施健康教育，運用溝通技巧。
4、各科室有常見病標準健康教育手冊。
5、有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。
6、健康教育質量達標率≥90％
消毒隔離質量標準
8、
有預防院內感染的健全組織機構和消毒隔離制度與管理措施。
(一)一般標準
1、護士進行無菌操作時要嚴格遵守無菌操作原則。
2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。
3、存放無菌物品(含無菌液)的容器清潔，定期滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。
4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達到標準，無菌溶液注明開啟日期，超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。
5、實行一人一針一管一消毒。
6、氧氣濕化瓶(含瓶內水及連接管)、吸痰管、導尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規定時間更換消毒。
(二)飴療室、處置室、換藥
9、室
1、有統一的管理規定。
2、室內清潔整齊，按規定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。
3、物品按規定放置，嚴格區分無菌區、清潔區及污染區，室內無私人物品。
4、定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。
(三)病床單位
1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。
2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。
3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。
(四)污物處理
1、污被服定點放置，不亂丟亂放。
2、使用過的器械經初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。
3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器
10、械、衣物要按規定嚴格處理，敷料用特殊醫用袋包裝，焚燒。
(五)便器
1、便器無污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。
(六)常規滅菌物品管理合格率)95％。
(七)常規物品滅菌合格率100％。
護理安全管理標準
目前的護理人員而言，多數為年輕人，其工作的主動性和預見性相對缺乏，對以患者為核心的護理理念也不能深刻認知?；純阂坏┏霈F哭鬧，家屬會伴有不同程度的負性情緒。
與此同時，兒科輸液室的輸液時間相對集中，人流量較大，環境嘈雜，家屬有較長的等候時間，會致使不良情緒加重，這樣會提升護患糾紛發生率。另外，輸液室的通風較差，多數家屬會舉著吊瓶隨意行走，亂丟和
11、亂扔垃圾的現象較為嚴重，若保潔員無較強的責任心，會致使空氣污染，從而提升交叉感染率。
臨床護理教育管理標準
1、明確責任，實行護理部教育學術組和科室教學組二級管理責任條例。
2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規劃。
3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓、護士規范化培訓、繼續護理學教育、護生臨床教學、進修生的臨床培訓。
4、根據不同培訓要求有相應的培訓計劃、內容、方法并實施。
5、實行學分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分。
6、有完善的考核和評價標準，達到計算機管理。
7、不同層次的護理人員，能達到《衛生技術職務試行條例》規定
12、的相應的護理水平。
特殊科室護理質量標準
(一)門診工作質量標準
1、工作人員堅守工作崗位，服裝整齊，儀表端莊大方。對病人態度和藹，彬彬有禮，耐心解答問題。
2、門診各項制度健全，并嚴格執行。
3、經常進行衛生宣教工作，介紹衛生防病、計劃生育和優生學知識。
4、門診環境清潔、整齊、安靜、有序，設有明顯的指示標志，室內布局合理，物品放置規范。盡量簡化就診手續，使病人不因非醫療護理原因在門診停留時間過長。候診室秩序良好，每間診室保持一醫一患。
5、預檢分診工作正確熟練，做到傳染病人不漏檢，對疑是傳染病患者，及時隔離，污染物按規定消毒。
6、做好開診前的準備工作，建立病歷，填
13、寫楣欄，詢問病情，備齊各種檢查申請單、處方等用物。合理分診，復診病人盡量做到連續門診。
7、組織好病人的就診，主動、及時配合醫師進行各項診療工作，注意觀察候診病人的病情變化，對急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱者酌情提前安排就診。
8、質量達標率≥90％。
(二)門診換藥室工作質量標準
1、各種規章制度健全，有換藥室工作制度。
2、換藥室保持清潔、整齊、無雜物，無人吸煙。每日紫外線照射，每周大掃除，有記錄。
3、接待病人熱情、耐心、有禮貌。
4、嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程，各類消毒物品專柜存放，無過期物品。清潔物品與污染物品分別放在固定位置，清潔區域與污染區域劃分清楚。
14、
5、換藥用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更換，無菌器材、持物鉗、無菌容器等每周更換兩次，并高壓滅菌，有登記。
6、每月對各種器械、敷料及工作人員的手等作細菌檢測，作好記錄及結果分析。
7、設有護患交流本，征求病人的意見和建議。
(三)急診科工作質量標準
1、有救死扶傷的精神，嚴格的時間觀念，急病人所急，想病人所想，服務熱情周到、有禮貌。
2、有嚴格的崗位責任制為核心的各項規章制度。
3、有健全的搶救組織，分工明確，井然有序。做到人在其位，各盡其責。熟悉常見急診搶救預案，有過硬的基礎護 理技術及搶救技術(氣管插管、人工呼吸、心外按壓、電擊除顫、洗胃等)。能熟練
15、操作搶救儀器和排除一般故障。搶救記錄及時完整真實。分診護士要掌握急診就診標準，分診正確率在90％以上。遇有傳染病時，做好消毒隔離。
4、急救藥品、器材要時刻保持性能良好。做到一專：即專人負責；四定：即定位放置、定數量、定卡片、定消毒時間。
5、對留觀病人的病情觀察做到四及時：巡視及時、發現病情及時、報告醫生及時、搶救處理及時?；A護理認真細致，無因護理不當引起的護理并發癥。
6、急診出診工作做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時熟練。
7、急診環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，物品陳設規范。
8、急診手術室管理符合要求。
9、質量達標率≥90％。
(四)注射室工作
16、質量標準
1、各項規章制度健全，有注射室工作制度。
2、工作人員著裝符合要求。
3、室內清潔、整齊(物品存放)。
4、嚴格執行消毒隔離制度：
①室內空氣每日用紫外線照射消毒，每月做各種細菌檢測，有記錄。
②無菌物品與非無菌物品分開放置，注射前后用消毒液紗布擦手。
③定期更換消毒液，消毒液瓶、持物鑷，有登記。
④肌肉、皮下、皮內注射時一人一針一管。
5、青霉素注射液應現配現用。
6、熟練掌握過敏性休克的搶救程序，用物準備齊全；
7、熱情接待病人，和藹可親，工作認真細致。
(五)中心消毒供應室工作質量標準
1、有健全的崗位責任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測
17、、保管等制度，并認真貫徹執行。
2、工作環境清潔、整齊、安靜，物品放置有序，標記醒目。有定期的衛生清掃制度。
3、工作間布局符合科學要求，應嚴格劃分污染區、清潔區、無菌物品存放區。無菌物品與污染物不交叉逆向回傳遞送。
4、各種醫療用品的回收處理、清洗、包裝、消毒滅菌程序符合要求。供應室針頭質量合格率≥99％，治療包消毒滅菌質量合格率100％。
5、設有專門質量檢測實驗室。按規定進行消毒滅菌檢測，并有檢測滅菌效果登記。
6、所供應的醫療物品均寫明滅菌日期，無過期物品，確保醫療護理安全。
7、面向臨床，保證供應，堅持做到下收下送。
8、各種物品管理做到帳目相符，分類放置，交接手續嚴格
18、，建立完善的統計月報制度，登記數據真實可靠。
9、急救物品供應齊全，備足數量，儲存量大于總數1/3，以保證臨時醫療、搶救時應用。
10、一次性用品回收、管理符合規范，帳物基本相符，定點回收不外流。
11、消毒供應室質量達標率≥90％。
(六)手術室工作質量標準
1、手術室感染控制管理
①嚴格執行無菌操作規程，無菌手術感染率小于0．5％。
②有嚴格的消毒隔離制度，并認真貫徹執行。
③對乙肝、丙肝、戊肝病毒攜帶者，以及特異感染如破傷風、氣性壞疽手術，應安排在指定的手術間，術中嚴密隔離，術后做好終末消毒。
④每月定期對手術室的空氣、醫護人員的手、物體表面及無菌物品進行微生物監測。
19、
⑤壓力滅菌達到無菌要求，定期進行滅菌效果監測，無過期的無菌物品。
⑥限制參觀手術的人數，嚴格執行參觀制度。
⑦手術感染控制管理達到國家衛生標準。
2、手術室內部管理
①手術室環境管理達到清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，陳設規范，嚴格劃分限制區、半限制區和非限制區。
②工作人員按規定著裝，工作態度認真，一絲不茍，操作正規、敏捷、準確，積極完成手術配合工作，手術科室對手術室的工作滿意率≥90％。
③有預防護理缺陷和過失的預案，護理缺陷、過失發生率控制在允許范圍內，做到無事故。
④物品器械管理做到專人負責，分類放置，標記醒目；定期清點，達到質量指標要求。
⑤有完善的登記、統計
20、制度，數據真實可靠。
⑥為保持工作的連續性，器械護士及巡回護士在手術中途不得換人。
⑦手術護理記錄單符合要求。
3、手術室各崗位工作質量
器械護士：能熟練地配合手術，嚴格執行無菌操作。保持器械臺及手術區清潔、整齊和干燥。認真做好查對工作(手術部位、用藥、輸血、器械敷料、手術標本等)，做到異物不遺留在體腔或組織內，妥善保管切下的標本，防止遺失。
巡回護士：根據患者病情及手術步驟做好物品準備，并保證及時供應，性能良好。術前做好各項查對工作，能主動、準確的配合手術及搶救工作。術畢協助器械護士做好器械、敷料清點，并清潔，整理，并補充手術間的一切物品定位歸原。同時，真實、客觀、及時、完整、準確
21、地完成護理記錄單并簽名。
4、手術室質量達標率≥90％。
(七)產房、母嬰同室質量標準
1、嚴格執行醫療章制度和護理技術操作規程，有預防護理過失和缺陷的預案，做到安全無缺陷或過失。
2、組織分工嚴密，各級人員職責明確，有工作程序，質量標準及檢控方法。
3、無菌技術管理嚴格，消毒隔離制度健全，器械、敷料消毒合格率為100％，有預防產褥感染及嬰兒皮膚感染的具體措施；對HBsAg陽性及ASL高的產婦(包括性病)，嬰兒應進 行隔離；奶具做到一嬰一瓶，一用一消毒；每周對工作人員的手指、咽部做一次細菌培養，咽部培養有致病菌生長者，應暫調離工作崗位進行治療，醫護人員的手指不得檢出沙門氏菌。
4、
22、觀察產婦、嬰兒的異常情況，做到三及時：報告醫師及時，搶救處理及時，護理記錄及時。三無：無漏產，無紅臀，無抱錯嬰兒。對體溫不升或體重不足者，有可靠的保暖措施，喂養及護理符合要求，記錄準確及時。
5、急救藥品，器材齊備，性能良好，分類放置，急救藥品、器材準備合格率為100％。
6、嬰兒記錄、床頭牌、足印、手腕條填寫完整正確，與其母親床號、姓名、住院號一致。
7、環境管理達到清潔、整齊、有序，室內布局合理，陳設規范，嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，有定期清掃制度。每月進行一次空氣微生物監測，有監測登記。
8、正常分娩的嬰兒，母乳喂養率≥90％。
9、產房、嬰兒室質量達標率≥90％。
(八
23、)分娩室質量標準
1、各種規章制度健全，嚴格執行產房工作制度。
2、分娩室保持清潔、整齊、安靜、有序，空氣新鮮(無血腥味)，每日小掃除，每周一次大掃除并記錄。
3、工作人員衣帽整齊，戴口罩、換鞋、無長甲。
4、對產婦熱情、關心、體貼、耐心護理，產婦滿意率≥95％。
5、按照要求，嚴密觀察產程、血壓、胎心音，有記錄。
6、嚴格執行消毒隔離制度，定期更換消毒液，定期消毒各器械包，有記錄。
7、分娩室的床位、橡膠中單和其他物品及時清潔、消毒并更換。
8、有隔離分娩室，其房間、用物單獨處理。
9、急救藥品器材定位、定數、定人保管、有交接本。
10、質量標準達到≥90％。
(九)新
24、生兒、嬰兒室質量標準
1、嚴格遵守各項規章制度，認真執行各項操作規程。
2、工作人員進入室內，一律更衣、換鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。
3、新生兒每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。
4、落實基礎護理，無紅臀，無燙傷等。
5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高壓消毒。
6、嬰兒包被、衣服、尿布、小毛巾必須消毒后使用，浴盆、浴墊專人專用，每次用完后洗凈，再用消毒液浸泡。
7、床單位清潔整齊，新生兒手腕條、胸前牌與床頭卡相符無誤。
8、執行消毒隔離制度，每周作細菌監測并記錄，有結果分析。出院嬰兒床單位作終末處理。
(十)監護病房工作質量標準
1、建立健全規章制度，如崗位責任制
25、、消毒隔離制度、交接班制度、儀器使用保管維修制度、急救工作制度等，井落實在實際工作中。
2、監護病房護理人員應具有良好的素質，反應敏銳，判斷能力強，身體健康，具有2—3年以上的臨床經驗，經?？茘徢芭嘤?，理論基礎扎實，技術操作熟練。
3、嚴格實行出入人員管理制度，工作人員進入室內一律換鞋，監護室不設陪伴，每次探視時間不超過15分鐘。
4、室內布局合理，物品陳設規范，保持清潔、整齊、安靜、舒適，空氣新鮮，定期消毒空氣及地面，定期作細菌培養。
5、落實特護、一級護理質量標準，病情觀察細致，正確分析監護資料，能作出應急處理。
6、搶救工作組織周密，分工明確，搶救技術熟練，配合及時準確。
7
26、、熟練掌握監護儀器(含專科)的操作方法，掌握儀器性能，儀器設備有專人負責，有使用記錄，急救藥品器材管理符合要求。
8、監護病房質量達標率≥90％。
(十一)人工腎工作質量標準
1、各種規章制度健全，各級人員職責明確。
2、室內布局合理，物品陳設規范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。
3、嚴格執行消毒隔離制度及出入管理制度。進入血透室必須更衣、換鞋，室內每日動態消毒機消毒空氣2次，每次2小時。地面和室內用具每日消毒液擦試2—3次。
4、各項操作嚴格遵守無菌技術操作原則，對透析器、透析管保持良好的護理、專人專用。管道系統接頭牢固，無滑脫。
5、透析前及透析后測體重及生命體征并記
27、錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發癥。
6、透析護理記錄單記錄應客觀、及時、真實、準確、完整。
7、熟練掌握透析儀器性能，有專人負責，定期檢修。
8、對透析病人應有全面系統的健康教育，使病人掌握有關透析的知識，教會病人自護技巧。
9、每月作常規細菌監測及透出液細菌、真菌培養，有記錄及分析評價結果。
(十二)傳染病房質量標準
1、按病房護理管理有關質量標準執行。
2、嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區。傳染病員只能在污染區范圍內活動。工作人員進入污染區須穿隔離衣，不得穿隔離衣進入半污染區和清潔區。
3、按病種分室收治病員，隔離標志醒目，嚴格執行消毒隔離制度，無交叉感染發生。
4、凡傳染病員接觸過的物品，均經消毒處理后才能出病區。
5、嚴格探視制度，不留陪伴，并指導探視人員遵守有關消毒隔離制度。
6、有污水、污物處理裝置和足夠的流水洗手裝置，洗手刷手符合要求。
7、病員出院后，床單及用具進行嚴格的終末消毒處理。
醫院管理制度：護理質量控制標準
