病歷書寫規范口訣

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1、1、處方點評口訣 處方點評三五七，前記內容要全齊 正文藥品通用名，用法劑量要具體 空白之處劃斜線，后記簽寫要規范 注解： “三”指急診處方量不超過3天； “七”是慢性病處方量不超過7天； “五”是單張處方不得超過5種藥品； “前記內容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全； “正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。 2、病歷書寫規范口訣 病歷書寫責任心，核心制度方扎根 及時完成留痕跡，病歷討論有助益 出入手轉交接死，完成時限二十四 首程記錄八小時，日常病程要及時 病危病程日一次，病重患者兩天一 平穩三天記一次，主治首查四十八 搶救記錄精確分，六小時內必完成

2、 輸血手術特殊檢，溝通告知書面簽 合理檢查與用藥，醫囑單中見端詳 注解： ①病歷書寫工作體現的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實； ②“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。 3、患者安全十大目標 一項查對四安全有效溝通手衛生 防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值 注解： ①“一項查對”指查對制度； ②“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。 4、16項醫療核心制度口訣 一首二查三討論病歷書寫須認真 手術輸血危急值溝通告知要及時 值班會診救危重轉科轉院遵流程 注解： 一首：首診負責制。 二查：①查房制度；②查對制度。 三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。 病歷書寫：病歷書寫基本規范與管理制度。 手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。 輸血：臨床輸血管理制度。 危急值：醫院危急值報告制度。 溝通告知：溝通告知制度。 值班：值班、交接班制度。 會診：會診制度。 救危重：危重病人搶救制度。 轉科轉院：轉科轉院。