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1、新世紀平安培訓工程系列新世紀平安培訓工程系列典型事故案例典型事故案例1 1三交河煤礦三交河煤礦“91.4.21“91.4.21特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故2 2東村煤礦東村煤礦“96.11.27“96.11.27特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故3 3東方化工廠東方化工廠“97.6.27“97.6.27特大火災事故特大火災事故4 4端溪酒店端溪酒店“96.7.17“96.7.17特大火災事故特大火災事故5 5重慶虹橋重慶虹橋“99.1.4“99.1.4特大垮塌事故特大垮塌事故6 6致麗工藝制品廠致麗工藝制品廠“93.11.19“93.11.19特大火災事故特大火災事故典型事故案例典型事故案例
2、7 7上栗縣上栗縣“2000.3.11“2000.3.11煙花爆炸事故煙花爆炸事故8 8尼日利亞尼日利亞“2000.11.5“2000.11.5特大交通事故特大交通事故9 9珠海珠?！?6.6.16“96.6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒塌事故1010大華化工廠大華化工廠“96.6.26“96.6.26爆炸事故爆炸事故1111合江合江“2000.6.22“2000.6.22特大翻船事故特大翻船事故 12 12大舜號大舜號“99.11.24“99.11.24特大沉船事故特大沉船事故三交河煤礦三交河煤礦“4.21“4.21特大瓦斯爆炸事特大瓦斯爆炸事故故一、事故經過一、事故經過一、事
3、故經過一、事故經過 洪洪洪洪洞洞洞洞縣縣縣縣三三三三交交交交河河河河煤煤煤煤礦礦礦礦是是是是地地地地方方方方國國國國有有有有企企企企業業業業，位位位位于于于于城城城城西西西西32323232公公公公里里里里左左左左木木木木鄉鄉鄉鄉境境境境內內內內，井井井井田田田田面面面面積積積積285Km2285Km2285Km2285Km2，工工工工業業業業儲儲儲儲量量量量26800268002680026800萬萬萬萬噸噸噸噸，煤煤煤煤種種種種為為為為肥肥肥肥氣氣氣氣煤煤煤煤，煤煤煤煤塵塵塵塵爆爆爆爆炸炸炸炸指指指指數數數數為為為為33.89%33.89%33.89%33.89%，有有有有強強強強爆爆爆爆
4、性性性性危危危危險險險險，屬屬屬屬低低低低瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯礦礦礦礦井井井井。1980198019801980年該礦曾發生死亡年該礦曾發生死亡年該礦曾發生死亡年該礦曾發生死亡30303030人的瓦斯爆炸事故。人的瓦斯爆炸事故。人的瓦斯爆炸事故。人的瓦斯爆炸事故。1991199119911991年年年年4 4 4 4月月月月21212121日日日日16161616時時時時05050505分分分分，山山山山西西西西省省省省洪洪洪洪洞洞洞洞縣縣縣縣三三三三交交交交河河河河煤煤煤煤礦礦礦礦，發發發發生生生生了了了了特特特特大大大大瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯煤煤煤煤塵塵塵塵爆爆爆爆炸炸炸炸事事事事故故故故，死死死死
5、亡亡亡亡147147147147人人人人，重重重重傷傷傷傷2 2 2 2人人人人，輕輕輕輕傷傷傷傷4 4 4 4人人人人，另另另另外外外外在在在在搶搶搶搶救救救救事事事事故故故故中中中中犧犧犧犧牲牲牲牲了了了了1 1 1 1名名名名救救救救護護護護隊隊隊隊員員員員，造造造造成成成成經經經經濟濟濟濟損損損損失失失失295295295295萬萬萬萬元。待續元。待續元。待續元。待續三交河煤礦三交河煤礦“4.21“4.21特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故續續 1991年4月21日早8時井下停電，約14時30分送電。下午16時，共138人約15時左右相繼入井。16時05分，203工作面工人打眼試電鉆產生
6、火花引起瓦斯爆炸，沖擊波揚起巷道積塵，引起了全礦井煤塵連續爆炸。地面工人聽到轟的一聲巨響，平峒沖出火焰并伴隨著冒出濃煙爆炸導致井下多處巷道支架被推倒，頂板冒落，平峒、大巷砌碹頂冒落103處約530m，機電設備多數位移變形并遭到不同程度的破壞，井下通風設施全部摧毀。沖擊波把平峒口附近的三間房摧垮，致使當班井下138人及早班應下班未出井的5人和中班正準備入井的4人，共計147名礦工全部遇難，另有地面2人重傷，4人輕傷。待續三交河煤礦三交河煤礦“4.21“4.21特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故續續二、事故原因二、事故原因 二二采采區區202202、203203工工作作面面局局扇扇串串聯聯通通風風，
7、2121日日早早班班的的礦礦工工下下班班前前井井下下停停電電、停停風風，造造成成瓦瓦斯斯積積聚聚。中中班班的的礦礦工工上上班班后后啟啟動動局局扇扇通通過過串串聯聯風風機機將將202202工工作作面面的的瓦瓦斯斯抽抽入入203203工工作作面面，使使該該礦礦工工作作面面四四順順槽槽的的瓦瓦斯斯到到達達了了爆爆炸炸濃濃度度，工工人人打打眼眼前前試試鉆鉆產產生火花引起瓦斯爆炸。完生火花引起瓦斯爆炸。完東村煤礦東村煤礦“11.27“11.27特大特大瓦斯煤塵爆炸事故瓦斯煤塵爆炸事故一、根本情況一、根本情況一、根本情況一、根本情況 東東東東村村村村煤煤煤煤礦礦礦礦屬屬屬屬山山山山西西西西省省省省大大大大
8、同同同同市市市市新新新新榮榮榮榮區區區區郭郭郭郭家家家家窯窯窯窯鄉鄉鄉鄉辦辦辦辦煤煤煤煤礦礦礦礦，位位位位于于于于大大大大同同同同市市市市西西西西北北北北15151515公公公公里里里里。1983198319831983年年年年建建建建礦礦礦礦，1985198519851985年年年年投投投投產產產產，批批批批準準準準井井井井田田田田面面面面積積積積1.45KM21.45KM21.45KM21.45KM2，地地地地質質質質儲儲儲儲量量量量2787278727872787萬萬萬萬噸噸噸噸，設設設設計計計計生生生生產產產產能能能能 力力力力21212121萬萬萬萬噸噸噸噸，核核核核定定定定生生生生
9、產產產產能能能能力力力力30303030萬萬萬萬噸噸噸噸。1995199519951995年年年年實實實實際際際際生生生生產產產產原原原原煤煤煤煤53535353萬萬萬萬噸噸噸噸，1996199619961996年年年年1 1 1 1月月月月-10-10-10-10月月月月底底底底，生生生生產產產產原原原原煤煤煤煤43434343萬萬萬萬噸噸噸噸。該該該該礦礦礦礦屬屬屬屬低低低低瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯礦礦礦礦井井井井，煤煤煤煤塵塵塵塵爆爆爆爆炸炸炸炸指指指指數數數數36%36%36%36%，屬屬屬屬強強強強爆爆爆爆煤煤煤煤塵塵塵塵，自自自自然然然然發發發發火火火火期期期期為為為為3-63-63-63
10、-6個個個個月月月月，現現現現有有有有職職職職工工工工312312312312人。人。人。人。該該該該礦礦礦礦采采采采用用用用斜斜斜斜井井井井開開開開拓拓拓拓，主主主主井井井井井井井井筒筒筒筒斜斜斜斜長長長長540M540M540M540M，傾傾傾傾角角角角190190190190，付付付付斜斜斜斜井井井井斜斜斜斜長長長長524M524M524M524M，傾傾傾傾角角角角210210210210，電電電電煤煤煤煤鉆鉆鉆鉆打打打打眼眼眼眼，放放放放炮炮炮炮落落落落煤煤煤煤，人人人人工工工工裝裝裝裝車車車車，木木木木點點點點柱柱柱柱支支支支撐撐撐撐煤煤煤煤工工工工作作作作面面面面。井井井井下下下下
11、共共共共有有有有5 5 5 5個個個個工工工工作作作作面面面面，至至至至少少少少12121212個個個個掘掘掘掘進進進進頭頭頭頭進進進進行行行行采采采采煤煤煤煤。該該該該礦礦礦礦采采采采用用用用中中中中央央央央并并并并列列列列抽抽抽抽出出出出式式式式通通通通風風風風，主主主主井井井井進進進進風風風風，付付付付井井井井回回回回風風風風。主主主主井井井井采采采采用用用用串串串串車車車車提提提提升升升升，大大大大巷巷巷巷和和和和采采采采區區區區使使使使用用用用絞絞絞絞車車車車牽牽牽牽引引引引礦礦礦礦車車車車運運運運輸，供電采用輸，供電采用輸，供電采用輸，供電采用6KV6KV6KV6KV高壓入井。待續
12、高壓入井。待續高壓入井。待續高壓入井。待續東村煤礦東村煤礦“11.27“11.27特大特大瓦斯煤塵爆炸事故續瓦斯煤塵爆炸事故續二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 由由由由于于于于井井井井下下下下風風風風量量量量缺缺缺缺乏乏乏乏，導導導導致致致致瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯超超超超限限限限，工工工工人人人人違違違違章章章章帶帶帶帶電電電電維維維維修修修修開開開開關關關關產產產產生生生生電電電電火火火火花花花花造造造造成成成成瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯爆爆爆爆炸炸炸炸，瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯爆爆爆爆炸炸炸炸沖沖沖沖擊擊擊擊波波波波揚揚揚揚起起起起了了了了煤煤煤煤塵，引起了井下屢次瓦斯煤塵爆炸。塵，引起了井下屢次
13、瓦斯煤塵爆炸。塵，引起了井下屢次瓦斯煤塵爆炸。塵，引起了井下屢次瓦斯煤塵爆炸。1 1 1 1通風問題是導致這次事故發生并使災情擴大的最主要的原通風問題是導致這次事故發生并使災情擴大的最主要的原通風問題是導致這次事故發生并使災情擴大的最主要的原通風問題是導致這次事故發生并使災情擴大的最主要的原 因，其次，通風系統不合理是導致災情擴大的直接原因因，其次，通風系統不合理是導致災情擴大的直接原因因，其次，通風系統不合理是導致災情擴大的直接原因因，其次，通風系統不合理是導致災情擴大的直接原因2 2 2 2防塵措施不完善是煤塵參與爆炸加大爆炸強度的主要原因防塵措施不完善是煤塵參與爆炸加大爆炸強度的主要原因
14、防塵措施不完善是煤塵參與爆炸加大爆炸強度的主要原因防塵措施不完善是煤塵參與爆炸加大爆炸強度的主要原因3 3 3 3超強度過負荷掠奪式開采是導致這起事故的重要原因待超強度過負荷掠奪式開采是導致這起事故的重要原因待超強度過負荷掠奪式開采是導致這起事故的重要原因待超強度過負荷掠奪式開采是導致這起事故的重要原因待 續續續續東村煤礦東村煤礦“11.27“11.27特大特大瓦斯煤塵爆炸事故續瓦斯煤塵爆炸事故續4 4管理混亂也是管理混亂也是導導致本起事故的重要原因致本起事故的重要原因(1)(1)平安制度不健全，如沒有平安制度不健全，如沒有嚴嚴格的入井登格的入井登記記制度；制度；(2)(2)以包代管；以包代管
15、；(3)(3)用工混亂，用工混亂，礦礦上放棄了用工上放棄了用工權權；(4)(4)未未對職對職工工進進行行嚴嚴格的平安培格的平安培訓訓；(5)(5)未按未按規規定提取平安技措定提取平安技措經費經費，致使井下事故，致使井下事故隱隱患患長長期期 得不到治理；得不到治理；5 5鄉鄉政府在利益追求上政府在利益追求上對該礦對該礦采取采取“殺雞殺雞取卵政策，使取卵政策，使該該 礦礦失去了自我開展和完善的能力。完失去了自我開展和完善的能力。完東方化工廠東方化工廠“6.27“6.27特大火災事故模型特大火災事故模型端溪酒店端溪酒店“96.7.17特大火災事故特大火災事故1996199619961996年年年年7
16、 7 7 7月月月月17171717日凌晨日凌晨日凌晨日凌晨1 1 1 1時時時時50505050分，深圳市羅湖區端溪酒店發生特分，深圳市羅湖區端溪酒店發生特分，深圳市羅湖區端溪酒店發生特分，深圳市羅湖區端溪酒店發生特大火災事故，造成大火災事故，造成大火災事故，造成大火災事故，造成30303030人死亡其中男人死亡其中男人死亡其中男人死亡其中男19191919人，女人，女人，女人，女11111111人，人，人，人，13131313人人人人受傷。受傷。受傷。受傷。事故教訓事故教訓事故教訓事故教訓:1 1 1 1報警晚延誤了滅火時機報警晚延誤了滅火時機報警晚延誤了滅火時機報警晚延誤了滅火時機.2
17、2 2 2灑店當班經理、保安員和效勞員未及時組織人員疏散。灑店當班經理、保安員和效勞員未及時組織人員疏散。灑店當班經理、保安員和效勞員未及時組織人員疏散。灑店當班經理、保安員和效勞員未及時組織人員疏散。3 3 3 3疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。4 4 4 4消防設施未發揮作用。消防設施未發揮作用。消防設施未發揮作用。消防設施未發揮作用。5 5 5 5采用可燃材料裝修，起火后產生大量有毒濃煙。采用可燃材料裝修，起火后產生大量有毒濃煙。采用可燃材料裝修，起火后產生大量有毒濃煙。采用可燃材料裝
18、修，起火后產生大量有毒濃煙。6 6 6 6入住該酒店的客人大局部缺乏自防自救的知識也是造成入住該酒店的客人大局部缺乏自防自救的知識也是造成入住該酒店的客人大局部缺乏自防自救的知識也是造成入住該酒店的客人大局部缺乏自防自救的知識也是造成 眾多人員傷亡的原因。眾多人員傷亡的原因。眾多人員傷亡的原因。眾多人員傷亡的原因。重慶虹橋重慶虹橋“99.1.4“99.1.4特大垮塌事故特大垮塌事故一、根本情況一、根本情況一、根本情況一、根本情況時間時間時間時間19991999年年年年1 1月月月月4 4日日日日1818時時時時5050分分分分損損損損失失失失：4040人人人人死死死死亡亡亡亡，1414人人人人
19、受受受受傷傷傷傷，直直直直接接接接損損損損失失失失631631萬萬萬萬元元元元，橋橋橋橋結結結結構構構構為為為為中中中中承承承承式式式式鋼鋼鋼鋼管混凝土提藍拱橋，長管混凝土提藍拱橋，長管混凝土提藍拱橋，長管混凝土提藍拱橋，長140140米。米。米。米。寬寬寬寬6 6米，設計載荷米，設計載荷米，設計載荷米，設計載荷3.5DN/m2,19943.5DN/m2,1994年開工年開工年開工年開工,96,96年年年年2 2月月月月15 15 日投入使用日投入使用日投入使用日投入使用.二、直接原因二、直接原因二、直接原因二、直接原因1 1吊桿鎖錨問題吊桿鎖錨問題吊桿鎖錨問題吊桿鎖錨問題2 2主拱鋼管焊接問
20、題主拱鋼管焊接問題主拱鋼管焊接問題主拱鋼管焊接問題3 3鋼管混凝土問題鋼管混凝土問題鋼管混凝土問題鋼管混凝土問題4 4設計問題設計問題設計問題設計問題三、直接原因三、直接原因三、直接原因三、直接原因1 1違反建設程序違反建設程序違反建設程序違反建設程序2 2設計、施工主體資格不合格設計、施工主體資格不合格設計、施工主體資格不合格設計、施工主體資格不合格3 3管理混亂管理混亂管理混亂管理混亂致麗工藝制品廠致麗工藝制品廠“11.19“11.19特大火災事特大火災事故故一、時間：一、時間：19931993年年1111月月1919日日1313時時2525分分二、地點：深圳龍崗區致麗工藝制品廠二、地點：
21、深圳龍崗區致麗工藝制品廠三、傷亡：死三、傷亡：死8484人女人女8282人，男人，男2 2人，重傷人，重傷 20 20人，輕傷人，輕傷2525人。人。四、損失：燒毀廠房四、損失：燒毀廠房1600m21600m2，原材料及設備，原材料及設備，直接損失直接損失260260多萬元。待續多萬元。待續致麗工藝制品廠致麗工藝制品廠“11.19“11.19特大火災事故特大火災事故續續 五、根本情況：五、根本情況：五、根本情況：五、根本情況：該該該該廠廠廠廠為為為為港港港港商商商商經經經經營營營營的的的的企企企企業業業業，廠廠廠廠房房房房是是是是一一一一棟棟棟棟三三三三層層層層鋼鋼鋼鋼筋筋筋筋混混混混凝凝凝凝
22、土土土土建建建建筑筑筑筑物物物物，一一一一樓樓樓樓是是是是裁裁裁裁床床床床車車車車間間間間兼兼兼兼倉倉倉倉庫庫庫庫，二二二二、三三三三樓樓樓樓是是是是手手手手縫縫縫縫和和和和包包包包裝裝裝裝車車車車間間間間及及及及辦辦辦辦公公公公室室室室。該該該該廠廠廠廠實實實實行行行行封封封封閉閉閉閉管管管管理理理理，兩兩兩兩個個個個樓樓樓樓梯梯梯梯一一一一個個個個被被被被堵堵堵堵死死死死，一一一一個個個個堆堆堆堆滿滿滿滿雜雜雜雜物物物物。一一一一樓樓樓樓廠廠廠廠房房房房4 4 4 4個個個個大大大大門門門門中中中中，3 3 3 3個個個個被被被被堵堵堵堵死死死死，只只只只有有有有一一一一個個個個留留留留有
23、有有有0.8m0.8m0.8m0.8m寬寬寬寬的的的的通通通通道道道道，供供供供職職職職工工工工上上上上下下下下班班班班打打打打卡卡卡卡，全全全全部部部部窗窗窗窗戶戶戶戶安安安安裝裝裝裝了了了了鐵鐵鐵鐵欄欄欄欄桿桿桿桿及及及及鐵鐵鐵鐵絲絲絲絲網網網網?；鸹鸹鸹馂臑臑臑臅r時時時正正正正在在在在二二二二樓樓樓樓辦辦辦辦公公公公的的的的廠廠廠廠長長長長黃黃黃黃國國國國光光光光翻翻翻翻開開開開窗窗窗窗子子子子爬爬爬爬繩繩繩繩逃逃逃逃命命命命，一一一一樓樓樓樓職職職職工工工工全全全全部部部部逃逃逃逃出出出出，二二二二、三三三三樓樓樓樓的的的的300300300300多多多多名名名名職職職職工工工工在在在
24、在逃逃逃逃生生生生時時時時局局局局部部部部遇遇遇遇難難難難。待待待待續續續續 致麗工藝制品廠致麗工藝制品廠“11.19“11.19特大火災事故特大火災事故續續 六、原因：倉庫內電線短路打火引燃布料、裱海綿等可燃物。七、教訓：1違章用電1超負荷用電2通過可燃物料和鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣3總電閘保險絲改為兩根2.5mm粗的銅絲,火災時未 熔斷 2平安堵道不暢，逃生困難 3廠倉混用 4火災時沒有及時組織疏散完上栗縣上栗縣“3.11“3.11煙花爆炸事故煙花爆炸事故時間：時間：20002000年年3 3月月1111日日9 9時時4040分分地點：江西上栗縣東源鄉石嶺村地點：江西上栗縣東源鄉石嶺村傷
25、亡：死亡傷亡：死亡3535人，其中人，其中1717個小孩，傷個小孩，傷1111人人情情況況：9 9點點4040分分，“轟轟一一聲聲巨巨響響后后，作作為為“廠廠房的陳房的陳 年年老老屋屋夷夷為為平平地地，四四五五間間房房頂頂掀掀翻翻，墻墻壁倒塌，壁倒塌，血肉橫飛，現場慘不忍睹。待續血肉橫飛，現場慘不忍睹。待續上栗縣上栗縣“3.11“3.11煙花爆炸事故煙花爆炸事故續續 3月11日星期天，至少有20個中小學生來到鞭炮廠干活，他們往已經裝了火藥的爆竹筒里裝引線。裝一餅約400-600只拿4分錢，每天一個孩子能裝25餅，拿1元錢，死亡孩子中最小的只有8歲。窮那么挺而走險干爆竹作坊。石嶺村這一帶男勞力賺
26、錢主要靠做爆竹和下小煤窯背煤。石嶺人均只有3分水田，而且82年之后嫁來的婦女和所生的孩子連3分田都沒有。全村423戶中，80%以上的農戶人均收入在800元之下。石嶺村每年有七八十人到幾十里外的安源、高坑等地小煤窯打工，近幾十年，死在小煤窯的石嶺人已超過10個。待續上栗縣上栗縣“3.11“3.11煙花爆炸事故煙花爆炸事故續續 原因：1爆竹作坊設在一個三面靠民房的老祠堂里，按規定鞭炮生產點應單獨選址，遠離居民區。2爆竹生產用房要求用結實的水泥磚瓦房，而這個老祠堂早已年久失修。3生產爆竹的各操作間應充分間隔，保持足夠的空間距離，并且操作人員盡量減少。石嶺村犯了大忌，很多人擠在一起裝藥、裝引線。4該作
27、坊屬未辦理工商執照、稅務許可證和平安生產許可證的“三無作坊，但奇怪的是已存在十三年的。完尼日利亞尼日利亞“11.5“11.5特大交通事特大交通事故故一、時間：一、時間：20002000年年1111月月5 5日周末日周末二、傷亡：死二、傷亡：死200200人，傷數百人人，傷數百人三三、經經過過：前前往往伊伊巴巴丹丹度度假假勝勝地地的的小小轎轎車車隊隊在在距距伊伊巴巴丹丹還還有有40km40km時時發發生生堵堵車車，堵堵了了好好幾幾公公里里。當當人人們們焦焦躁躁不不安安、怨怨聲聲載載道道時時，一一輛輛開開得得飛飛快快的的巨巨型型油油罐罐車車行行駛駛方方向向與與轎轎車車相相反反突突然然沖沖出出正正常
28、常行行車車道道，轟轟隆隆隆隆一一頭頭號號扎扎進進轎轎車車車車隊隊里里，只只聽聽“當當一一聲聲油油罐罐的的汽汽油油猛猛噴噴出出來來，接接著著“轟轟一一聲聲巨巨響響油油罐罐車車和和十十多多輛輛轎轎車車被被裹裹進進了了熊熊熊熊的的烈烈火火中中，許多人被燒成火球。待續許多人被燒成火球。待續尼日利亞尼日利亞“11.5“11.5特大交通事故特大交通事故續續四、原因：1目擊者說，交通公路沒有檢查站，而警察卻設了幾個路障，以檢查為名索錢，造成交通堵塞。2警方說是由于施工引起，事故是由于油罐車失控引起。待續尼日利亞尼日利亞“11.5“11.5特大交通事故特大交通事故續續五、社會問題1尼日利亞全國掀起了一場抗政府
29、的示威游行，一度演變為暴力沖突。2西方媒體把尼日利亞視為“最危險的國家，警告本國公民不要去旅游觀光。3非洲大陸跑的汽車，包括巨型油罐車都是西方淘汰下來的舊車破車，經翻修后轉手賣給非洲國家，賺了黑心錢。4英國人說：在英如果粗心大意駕車就面臨牢獄之災，而在尼日利亞也就罰點錢。5美國人認為：只有當人的價值得到表達、生命得到尊重時，他們的行為才會更好。完珠海珠海“6.16“6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒塌事故一、時間：一、時間：19961996年年6 6月月1616日日二、傷亡：死亡二、傷亡：死亡9393人，受傷住院人，受傷住院156156人人三、損失：毀壞廠房三、損失：毀壞廠房181
30、35m218135m2及原材料、設備，直接損失及原材料、設備，直接損失 9515 9515萬元。萬元。四四、經經過過：19961996日日1616時時3030分分，天天安安消消防防工工程程安安裝裝公公司司在在前前山山裕裕新新織織染染廠廠A A廠廠房房一一樓樓棉棉倉倉安安裝裝消消防防自自動動噴噴淋淋系系統統時時，使使用用沖沖擊擊鉆鉆，用用手手拉拉動動夾夾在在棉棉堆堆縫縫的的電電源源線線時時，造造成成電電線線短短路路，棉棉堆堆起起火火，因因工工人人不不會會用用滅滅火火器器，使使火勢加大，工人逃離現場。待續火勢加大，工人逃離現場。待續珠海珠?！?.16“6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒
31、塌事故續續 1616時時4545分分，消消防防部部門門安安接接到到通通知知后后，先先后后出出動動6868輛輛消消防防車，近車，近300300名消防隊員滅火，名消防隊員滅火，1717日凌晨日凌晨3 3時，大火根本撲滅。時，大火根本撲滅。1717日日3 3時時3030分分，消消防防隊隊相相繼繼撤撤離離，只只留留4040多多人人，4 4臺臺消消防防車車撲撲滅滅余余火火，由由于于扎扎緊緊的的綿綿包包在在明明火火撲撲滅滅后后仍仍在在陰陰燃燃，火火場場指指揮揮部部調調7-87-8臺臺挖挖掘掘機機和和推推土土機機進進廠廠房房將將陰陰燃燃的的棉棉包包鏟鏟出出。8 8時時左左右右，應應指指揮揮部部要要求求，廠廠
32、方方2 2次次組組織織5050人人到到三三樓樓協協助助消消防防人人員員清清理理現現場場。1313時時左左右右，廠廠方方自自主主組組織織400400人人進進入入火火場場搬搬運運殘殘存存的的棉棉包包，1414時時1010分分，A A廠廠房房西西半半部部突突然然倒倒塌塌造造成成大大量量人員傷亡。待續人員傷亡。待續珠海珠?！?.16“6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒塌事故續續五、原因五、原因 一起火原因一起火原因 珠珠海海市市天天安安消消防防工工程程安安裝裝公公司司職職工工在在棉棉花花倉倉庫庫用用沖沖擊擊鉆鉆打打孔孔時時，帶帶駁駁接接口口的的電電源源線線被被夾夾在在可可燃燃物物中中，當當
33、用用力力拉拉扯扯電電線線時時產產業業短短路路引引燃燃了了倉倉庫庫的的棉棉花花，這這是是引引起起火火災災的的直直接接原原因因。待續待續 珠海珠?！?.16“6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒塌事故續續 二火災擴大的原因二火災擴大的原因 香洲區前山鎮工業集團總公司在廠房消防設施尚未竣香洲區前山鎮工業集團總公司在廠房消防設施尚未竣工驗收的情況下，就將廠方提前交付給裕新織染廠使用，工驗收的情況下，就將廠方提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施工邊生產。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量造成邊施工邊生產。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量的棉花，并在庫內存放柴油、氧氣瓶等，當電線短路引燃的棉花，并在
34、庫內存放柴油、氧氣瓶等，當電線短路引燃棉花時，氧氣瓶發生爆炸，加劇火勢的開展；加之在場的棉花時，氧氣瓶發生爆炸，加劇火勢的開展；加之在場的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能力差；廠內缺乏消防用水，消防隊要到離火場力差；廠內缺乏消防用水，消防隊要到離火場3 3公里以外公里以外的地方取水，未能將初始火災撲滅。這是火災迅速蔓延擴的地方取水，未能將初始火災撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。待續大的主要原因。待續珠海珠?！?.16“6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒塌事故續續 三廠房倒塌的原因 裕新廠A 廠房是土建驗收合格
35、的高層框架結構建筑物。大火持續燃燒十多小時，使廠房結構嚴重受損，加之撲救大火時二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火根本撲滅后多臺履帶式的推土機、挖掘機在廠房內搬運棉花時產生的震動等因素所形成的綜合作用，致使廠房倒塌。待續珠海珠?！?.16“6.16特大火災和廠房倒塌事故特大火災和廠房倒塌事故續續 四人員傷亡的原因四人員傷亡的原因 撲撲滅滅余余火火期期間間，現現場場警警戒戒人人員員已已先先行行撤撤離離。廠廠方方組組織織過過多多的的工工人人進進入入火火場場清清理理陰陰燃燃和和散散落落的的棉棉花花。樓樓房房倒倒塌塌時時，大大批批工工人人仍仍在在火火場場。這這是是樓樓房房倒倒塌塌時時造造成成重
36、重大大人人員員傷傷亡亡的的主要原因。主要原因。綜綜上上所所述述，前前山山裕裕新新織織染染廠廠于于19941994年年6 6月月1616日日發發生生的的特特大大火火災災和和廠廠房房倒倒塌塌事事故故，是是珠珠海海市市天天安安消消防防工工程程安安裝裝公公司司、前前山山鎮鎮工工業業集集團團總總公公司司、裕裕新新織織染染廠廠一一連連串串違違章章行行為為和和撲撲滅滅余余火火期期間間的的現現場場指指揮揮員員由由于于經經驗驗缺缺乏乏造造成成的的，是是一一起重大的責任事故。完起重大的責任事故。完大華化工廠大華化工廠“6.26“6.26爆炸事故爆炸事故續續 一、時間：一、時間：一、時間：一、時間：19961996
37、19961996年年年年6 6 6 6月月月月26262626日日日日16161616時時時時45454545分分分分 二二二二、傷傷傷傷亡亡亡亡：1 1 1 1死死死死19191919人人人人，傷傷傷傷14141414人人人人，直直直直接接接接損損損損失失失失120120120120多多多多萬萬萬萬；2 2 2 2廠廠廠廠房房房房被被被被毀毀毀毀；3 3 3 31.51.51.51.5噸噸噸噸的的的的 反反反反響響響響釜釜釜釜被被被被拋拋拋拋至至至至65m65m65m65m，沖沖沖沖擊擊擊擊波波波波范范范范圍圍圍圍500m500m500m500m以以以以上上上上；4 4 4 4 爆爆爆爆 炸
38、炸炸炸 中中中中 心心心心 長長長長 軸軸軸軸 14.3m14.3m14.3m14.3m，短短短短 軸軸軸軸13.1m,13.1m,13.1m,13.1m,深深深深4.14.14.14.1橢圓。待續橢圓。待續橢圓。待續橢圓。待續)大華化工廠大華化工廠“6.26“6.26爆炸事故爆炸事故續續三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 1 1 1 1爆炸過程爆炸過程爆炸過程爆炸過程 強氧化劑氯酸鈉與有機物、可燃物強氧化劑氯酸鈉與有機物、可燃物強氧化劑氯酸鈉與有機物、可燃物強氧化劑氯酸鈉與有機物、可燃物木頭、塑料袋、編織袋等等形成爆炸混合物，木頭、塑料袋、編織袋等等形成爆炸混合物，木頭、塑料袋
39、、編織袋等等形成爆炸混合物，木頭、塑料袋、編織袋等等形成爆炸混合物，在高溫時產生燃燒，放出黑煙。在高溫時產生燃燒，放出黑煙。在高溫時產生燃燒，放出黑煙。在高溫時產生燃燒，放出黑煙。工人救火時向混合物撥了廢水呈酸性，工人救火時向混合物撥了廢水呈酸性，工人救火時向混合物撥了廢水呈酸性，工人救火時向混合物撥了廢水呈酸性，氯酸鈉加酸水生成氯酸，氯酸等在高溫時發生氯酸鈉加酸水生成氯酸，氯酸等在高溫時發生氯酸鈉加酸水生成氯酸，氯酸等在高溫時發生氯酸鈉加酸水生成氯酸，氯酸等在高溫時發生爆炸這是第一聲響。待續爆炸這是第一聲響。待續爆炸這是第一聲響。待續爆炸這是第一聲響。待續)大華化工廠大華化工廠“6.26“6
40、.26爆炸事故爆炸事故續續 2 2 2 2爆炸致因分析爆炸致因分析爆炸致因分析爆炸致因分析 (1)(1)(1)(1)天津天津天津天津6 6 6 6月月月月26262626日的前幾天持續高溫，日的前幾天持續高溫，日的前幾天持續高溫，日的前幾天持續高溫，16161616日當天日當天日當天日當天33333333，廠房房頂石棉瓦，隔熱性差，估計室內溫度在，廠房房頂石棉瓦，隔熱性差，估計室內溫度在，廠房房頂石棉瓦，隔熱性差，估計室內溫度在，廠房房頂石棉瓦，隔熱性差，估計室內溫度在40404040以上，高溫促使了氧化劑的燃燒過程；以上，高溫促使了氧化劑的燃燒過程；以上，高溫促使了氧化劑的燃燒過程；以上，高
41、溫促使了氧化劑的燃燒過程；(2)(2)(2)(2)強氧化劑氯酸鈉與有機物發生氧化反響放熱，強氧化劑氯酸鈉與有機物發生氧化反響放熱，強氧化劑氯酸鈉與有機物發生氧化反響放熱，強氧化劑氯酸鈉與有機物發生氧化反響放熱，熱量又加速了其氧化反響，該循環反響最終導致有機熱量又加速了其氧化反響，該循環反響最終導致有機熱量又加速了其氧化反響，該循環反響最終導致有機熱量又加速了其氧化反響，該循環反響最終導致有機物和可燃物燃燒；物和可燃物燃燒；物和可燃物燃燒；物和可燃物燃燒；(3)(3)(3)(3)救火過程中潑向氯酸鈉的酸性水加速了氧化劑救火過程中潑向氯酸鈉的酸性水加速了氧化劑救火過程中潑向氯酸鈉的酸性水加速了氧化
42、劑救火過程中潑向氯酸鈉的酸性水加速了氧化劑的分解過程，產生大量氯酸，氯酸在的分解過程，產生大量氯酸，氯酸在的分解過程，產生大量氯酸，氯酸在的分解過程，產生大量氯酸，氯酸在40404040以上極易發以上極易發以上極易發以上極易發生爆炸。待續生爆炸。待續生爆炸。待續生爆炸。待續)大華化工廠大華化工廠“6.26“6.26爆炸事故爆炸事故續續3 3 3 3根本原因根本原因根本原因根本原因 (1)(1)(1)(1)管管管管理理理理混混混混亂亂亂亂，強強強強氧氧氧氧化化化化劑劑劑劑與與與與有有有有機機機機物物物物混混混混放放放放造造造造成成成成重重重重大大大大事故隱患；事故隱患；事故隱患；事故隱患；(2)
43、(2)(2)(2)易燃易爆物品的包裝、存放不符合國家規定。易燃易爆物品的包裝、存放不符合國家規定。易燃易爆物品的包裝、存放不符合國家規定。易燃易爆物品的包裝、存放不符合國家規定。(3)(3)(3)(3)廠廠廠廠區區區區布布布布局局局局不不不不合合合合理理理理，廠廠廠廠房房房房、辦辦辦辦公公公公室室室室、宿宿宿宿舍舍舍舍、倉倉倉倉庫距離太近。庫距離太近。庫距離太近。庫距離太近。(4)(4)(4)(4)職工素質低，平安和救災知識缺乏。完職工素質低，平安和救災知識缺乏。完職工素質低，平安和救災知識缺乏。完職工素質低，平安和救災知識缺乏。完合江合江“6.22“6.22特大翻船事故特大翻船事故一、時間：
44、一、時間：一、時間：一、時間：2000200020002000年月年月年月年月22222222日日日日二、地點：長江合江段二、地點：長江合江段二、地點：長江合江段二、地點：長江合江段三、傷亡：死三、傷亡：死三、傷亡：死三、傷亡：死130130130130人人人人四、情況：四、情況：四、情況：四、情況：由由由由于于于于嚴嚴嚴嚴重重重重超超超超載載載載、冒冒冒冒霧霧霧霧行行行行駛駛駛駛、臨臨臨臨危危危危處處處處理理理理不不不不當當當當等等等等原原原原因因因因，一一一一艘艘艘艘名名名名為為為為“榕榕榕榕建建建建號號號號的的的的鄉鄉鄉鄉鎮鎮鎮鎮小小小小客客客客輪輪輪輪在在在在誤誤誤誤入入入入當當當當地
45、地地地劍劍劍劍口口口口險險險險灘灘灘灘后后后后傾傾傾傾覆覆覆覆于于于于滾滾滾滾滾滾滾滾急急急急流流流流，船船船船上上上上221221221221名名名名急急急急著著著著趕趕趕趕集集集集的的的的農農農農民民民民掉掉掉掉入入入入水水水水中中中中，其其其其中中中中130130130130人人人人被被被被無無無無情的江水奪取了生命。待續情的江水奪取了生命。待續情的江水奪取了生命。待續情的江水奪取了生命。待續合江合江“6.22“6.22特大翻船事故特大翻船事故續續 五、反思五、反思五、反思五、反思 1 1 1 1國國國國家家家家和和和和四四四四川川川川省省省省有有有有30303030多多多多個個個個關關
46、關關于于于于水水水水上上上上交交交交通通通通法法法法規規規規文文文文件，但未落到實處。件，但未落到實處。件，但未落到實處。件，但未落到實處。2 2 2 2榕榕榕榕山山山山建建建建筑筑筑筑公公公公司司司司沒沒沒沒有有有有水水水水上上上上交交交交通通通通運運運運輸輸輸輸的的的的經經經經驗驗驗驗和和和和人人人人員員員員，不不不不符符符符合合合合有有有有關關關關規規規規定定定定，但但但但縣縣縣縣里里里里領領領領導導導導打打打打 ，批批批批條條條條子子子子，交通局迫于壓力，最終批準運營報告。交通局迫于壓力，最終批準運營報告。交通局迫于壓力，最終批準運營報告。交通局迫于壓力，最終批準運營報告。3 3 3
47、3干干干干部部部部腐腐腐腐敗敗敗敗使使使使監監監監督督督督形形形形同同同同虛虛虛虛設設設設。榕榕榕榕山山山山鎮鎮鎮鎮有有有有三三三三個個個個管管管管航航航航運運運運的的的的機機機機構構構構，合合合合江江江江縣縣縣縣港港港港監監監監所所所所榕榕榕榕山山山山管管管管理理理理站站站站、合合合合江江江江縣縣縣縣航航航航務務務務管管管管理理理理所所所所榕榕榕榕山山山山管管管管理理理理站站站站和和和和榕榕榕榕山山山山鎮鎮鎮鎮鄉鄉鄉鄉鎮鎮鎮鎮船船船船舶舶舶舶管管管管理理理理站站站站。“榕榕榕榕建建建建號號號號核核核核定定定定乘乘乘乘客客客客101101101101人人人人，每每每每月月月月有有有有9 9 9
48、 9天天天天集集集集市市市市日日日日，超超超超載載載載司司司司空空空空見見見見慣慣慣慣，監監監監督督督督部部部部門門門門領領領領導導導導由由由由于于于于得得得得到到到到了了了了“榕榕榕榕建建建建號號號號負負負負責人的好處，對其違章行為視而不見。完責人的好處，對其違章行為視而不見。完責人的好處，對其違章行為視而不見。完責人的好處，對其違章行為視而不見。完大舜號大舜號“11.24“11.24特大沉船事故特大沉船事故 一、時間：一、時間：一、時間：一、時間：1999199919991999年年年年11111111月月月月24242424日日日日13131313時時時時 二二二二、地地地地點點點點：煙
49、煙煙煙臺臺臺臺發發發發往往往往大大大大連連連連時時時時，距距距距煙煙煙煙臺臺臺臺牟牟牟牟平平平平養養養養馬馬馬馬島島島島大大大大約約約約5 5 5 5海里。海里。海里。海里。三、傷亡：船上三、傷亡：船上三、傷亡：船上三、傷亡：船上302302302302人中，人中，人中，人中，22222222人獲救，人獲救，人獲救，人獲救，280280280280人死亡。人死亡。人死亡。人死亡。四四四四、情情情情況況況況：山山山山東東東東煙煙煙煙大大大大輪輪輪輪渡渡渡渡公公公公司司司司的的的的“大大大大舜舜舜舜號號號號客客客客貨貨貨貨滾滾滾滾裝裝裝裝船船船船是是是是噸噸噸噸位位位位接接接接近近近近萬萬萬萬噸噸
50、噸噸，長長長長120m120m120m120m，寬寬寬寬20m20m20m20m，一一一一層層層層和和和和二二二二層層層層停停停停放放放放汽汽汽汽車車車車，三三三三層層層層客客客客艙艙艙艙。24242424日日日日13131313時時時時30303030分分分分開開開開船船船船載載載載有有有有乘乘乘乘客客客客、船船船船員員員員共共共共302302302302人人人人，61616161輛輛輛輛汽汽汽汽車車車車。16161616時時時時20202020分分分分，因因因因風風風風大大大大浪浪浪浪急急急急，停停停停在在在在底底底底艙艙艙艙的的的的汽汽汽汽車車車車掙掙掙掙斷斷斷斷加加加加固固固固鏈鏈鏈鏈
51、，互互互互相相相相碰碰碰碰撞撞撞撞，輪輪輪輪船船船船甲甲甲甲板板板板起起起起火火火火；20202020時時時時15151515分分分分，主主主主舵舵舵舵失失失失靈靈靈靈；20202020時時時時30303030分分分分，船船船船艙艙艙艙進進進進水水水水；由由由由于于于于當當當當時時時時海海海海上上上上風風風風浪浪浪浪5m5m5m5m，陣陣陣陣風風風風10101010級級級級，救救救救援援援援船船船船無無無無法法法法靠靠靠靠近近近近施施施施救救救救，失失失失事事事事船船船船失失失失去去去去自自自自救救救救能能能能力力力力，只只只只能能能能隨隨隨隨風風風風漂漂漂漂移移移移，于于于于23232323
52、時時時時50505050分分分分漂漂漂漂浮浮浮浮。待續待續待續待續大舜號大舜號“11.24“11.24特大沉船事故特大沉船事故續續 五、原因：由于決策失誤、操作不當及在平安管理五、原因：由于決策失誤、操作不當及在平安管理五、原因：由于決策失誤、操作不當及在平安管理五、原因：由于決策失誤、操作不當及在平安管理上存在的嚴重問題而導致的重大責任事故。在上存在的嚴重問題而導致的重大責任事故。在上存在的嚴重問題而導致的重大責任事故。在上存在的嚴重問題而導致的重大責任事故。在11.2411.2411.2411.24特大海難中，煙大公司及特大海難中，煙大公司及特大海難中，煙大公司及特大海難中，煙大公司及“大
53、舜號輪在指揮操作大舜號輪在指揮操作大舜號輪在指揮操作大舜號輪在指揮操作中出現了一系列失誤：首先是船出航時貨物嚴重超中出現了一系列失誤：首先是船出航時貨物嚴重超中出現了一系列失誤：首先是船出航時貨物嚴重超中出現了一系列失誤：首先是船出航時貨物嚴重超載而且沒有捆扎牢固，出發后遇到強風浪時又倉促載而且沒有捆扎牢固，出發后遇到強風浪時又倉促載而且沒有捆扎牢固，出發后遇到強風浪時又倉促載而且沒有捆扎牢固，出發后遇到強風浪時又倉促掉頭。此外，船艙起火以后在排水口被堵的情況下，掉頭。此外，船艙起火以后在排水口被堵的情況下，掉頭。此外，船艙起火以后在排水口被堵的情況下，掉頭。此外，船艙起火以后在排水口被堵的情
54、況下，過量注水救火導致船內大量積水。遇險后船上一直過量注水救火導致船內大量積水。遇險后船上一直過量注水救火導致船內大量積水。遇險后船上一直過量注水救火導致船內大量積水。遇險后船上一直沒有發出緊急呼叫，沒有及時宣布棄船并組織乘客沒有發出緊急呼叫，沒有及時宣布棄船并組織乘客沒有發出緊急呼叫，沒有及時宣布棄船并組織乘客沒有發出緊急呼叫，沒有及時宣布棄船并組織乘客重新登上甲板，使大量乘客在船翻沉時被倒扣在船重新登上甲板，使大量乘客在船翻沉時被倒扣在船重新登上甲板，使大量乘客在船翻沉時被倒扣在船重新登上甲板，使大量乘客在船翻沉時被倒扣在船艙里。煙大公司及其上級主管單位是這起事故的主艙里。煙大公司及其上級主管單位是這起事故的主艙里。煙大公司及其上級主管單位是這起事故的主艙里。煙大公司及其上級主管單位是這起事故的主要責任人，他們長期以來重效益、輕平安，從要責任人，他們長期以來重效益、輕平安，從要責任人，他們長期以來重效益、輕平安，從要責任人，他們長期以來重效益、輕平安，從1997199719971997年至今，先后有三艘客混船在渤海灣漂浮，這三艘年至今，先后有三艘客混船在渤海灣漂浮，這三艘年至今，先后有三艘客混船在渤海灣漂浮，這三艘年至今，先后有三艘客混船在渤海灣漂浮，這三艘船都是煙大及其集團公司的。完船都是煙大及其集團公司的。完船都是煙大及其集團公司的。完船都是煙大及其集團公司的。完
新世紀安全培訓工程系列——典型事故案例( )
