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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第三章,精神障礙的檢查與診斷,第一節,精神科醫患關系,第二節,精神障礙檢查,第三,節 精神障礙,診斷的原則和思路,第四,節 精神,科病歷書寫,重點難點,熟悉,了解,掌握,精神障礙檢查及病史采集的內容；,精神,障礙診斷的原則和思,路。,精神科醫患,關系的特點；精神檢查的技巧。,精神科病歷,書寫的特點；精神科標準化量表的使用。,精神科醫患關系,第一節,（一）什么是醫患關系,醫患關系是一種特殊的人際關,系，是,醫生和患者在圍繞尋求與提供醫療服務的過程中建立起來,的，建,立這種關系的唯一目的是為了促進患者的,健康。,精神病學（
2、第,8,版）,精神科醫患關系,精神科醫生本身既是可靠的診斷工,具，,也,是有效的治療,工具！,精神病學（第,8,版）,（二）精,神科醫患關系的重要性,精神科臨床診斷的確定在很大程度上依賴完整、真實的病史和全面、有效的精神檢,查，良,好的,的醫患關系,是獲得真實信息的重要基礎,。,良好的的醫患關系有助于患者進入并保持在治療過程中。,良好的醫患關系可以為患者提供一個學習范,本，讓,患者在同醫生的交往中學會人際交往的一般準,則，學,會與他人溝,通，培,養信任感。,良好的醫患關,系，能,促進醫患之間的相互理解、信,任，減,少醫療糾紛的發生,。,精神科醫患關系,精神病學（第,8,版）,（三）如何建立良好
3、的醫患關系,相信醫患之間可以建立彼此信任的關,系，患,者是可以交流、溝通,的；,不以醫生本人的價值取向評判患者的價值觀和生活態,度，尊,重患者的人格、信仰和,文化；,要因時、因,人，采,用不同的方法建立疾病的因果聯,系，或,做出有意義的解,釋，充,分了解患者的疾病行為和,情緒反應；,在診斷和治療過程,中，以,人本主義態度給患者切實的醫療幫助,；,理解醫患關系是一個動態的關,系，醫,生應根據情況適時做出調整,；,醫患關系是圍繞著疾病的診療而形成,的，也,只應局限于求醫和提供醫療幫助的過,程，不,應發展任何超出此范圍的,人際關系。,精神科醫患關系,精神障礙檢查,第,二,節,（一）精神檢查的目的,獲
4、取,必要信息以便確立診斷,；,從,完整的,“人,”的角度了解患者,；,了解,患者所處的環境,；,形成,良好的醫患治療關系,；,向,患者進行初步的精神衛生知識宣,教，讓,患者了解自己的病情。,精神病學（第,8,版）,一,、精神檢查,1.,開始,面談,檢查的開,始，精,神科醫生的首要任務是讓就診者先放松下來,。應注意：,（,1,）不,受干擾的,環境,（,2,）自,我介紹與,稱謂,（二）精神檢查的步驟,精神病學（第,8,版）,如果患者在最初接觸時顯得迷惑混,亂，醫,生應考慮到患者是否存在焦慮、意識障礙、智力低下或癡呆的問題,。,如果,確認患者存在嚴重的認知功能損害或意識障,礙，就,應該考慮向知情者詢
5、問病,史，同,時使用,其他方式,完成對患者的精神檢查。,一,、精神檢查,精神病學（第,8,版）,2.,深入,面談檢查轉入,實質性內,容，了,解就診者的精神狀,況，目,前都存在哪些精神癥,狀，精,神癥狀的起因和演變,等。,應注意：,（,1,）以,開放性交談,為主,（,2,）主,導,談話,一,、精神檢查,（二）精神檢查的步驟,精神病學（第,8,版）,3,.,結束,深入交談時間視問題的復雜性而,定，,一般持續,2045,分鐘。在交談臨近結束,時，檢,查者應該做一個簡短的小,結，并,且要詢問患者是否還有未提及的很重要的問題。對患者的疑問做出解釋和保,證，如,果對患者的進一步治療有安,排，應,向患者說明
6、。最后同患者道別或安排下次就診的時間。,一,、精神檢查,（二）精神檢查的步驟,1.,觀察,2.,傾聽,3,.,提問,4,.,非言語溝通,5,.,肯定,6,.,澄清,7.,代,述,8.,重構,9.,鼓勵表達,（三）精神檢查的技巧,精神病學（第,8,版）,一,、精神檢查,1.,外表與行為,2,.,情緒狀態,3,.,言談,與,思維,4,.,感知覺,5,.,認知功能,6.,自知力,（四）精神檢查的內容,精神病學（第,8,版）,一,、精神檢查,1.,意識障礙患者,2.,不合作患者,（五）特殊情況的精神檢查,精神病學（第,8,版）,一,、精神檢查,病史主要來源于患者和知情者,。但,患者自述的病史往往不夠,
7、全面：缺乏,對疾病的認識因而隱瞞,事實；由于緊張,拘,束，遺,漏了重要,事件；不,合作、緘默不語,。因此，向,知情,者（包,括與患者共同生活的親,屬，如,配偶、父母、子女；與之共同學習和工作的同學、同事；與之關系密切的朋友、鄰,里，也,包括既往曾為患者診療過的醫務人,員）了,解情況常常是必要,的。同時，醫生,應該爭取與患者家屬建立戰略聯,盟，使,家屬成為治療的正性因素。,精神病學（第,8,版）,二、病史采集,1.,一般資料,2.,主訴,3,.,現病史,4,.,既往史,5,.,個人史,6,.,家族史,（一）病史采集的內容,精神病學（第,8,版）,二、病史采集,病史收集的程,序，可,以因患者具體情
8、況而定。,在一般情況,下,，,醫,生應首先同患者談,話,，,其,次才是家,屬,，,而,且同家屬交談前應先征得患者的同,意,，,使,患者感到自己是受尊重的。,同家屬談話,時,，,患,者是否在,場,，,可,由患者自己決定。,我國精神科醫生習慣首先向患者家屬或其他知情人采集病,史，這,可能與我國非自愿住院患者占絕大多數有,關，患,者因不愿意住院而對醫生采取抵觸態,度，促,使醫生首先向家屬或知情人了解病史,。,（二）病史采集的程序,精神病學（第,8,版）,二、病史采集,某個信息用來作為診斷和治療的依據而予以采用,時，可,以根據其可采信的程度來決定是否最終采用,。,1.,信息,來源全面、明確、無矛盾,。
9、,2,.,信息,來源雖欠全,面，但,明確且無矛盾,。,3,.,信息,來源不全面、不明,確，但,高度懷疑其存在,。,4,.,不同,來源的信息相互矛盾,。,（三）病,史采集的采信,精神病學（第,8,版）,二、病史采集,1.,與,患者,晤談,2.,與,家屬和知情人,晤談,3.,收集,患者的書寫,材料,4.,復習,既往病歷,記錄,（四）病,史采集的方法,精神病學（第,8,版）,二、病史采集,精神病學（第,8,版）,三、軀體檢查,（一）目的和意義,許多軀體疾病會伴發精神癥狀甚至以精神行為癥狀作為首發表,現，而,相當比例的精神障礙患者也同時伴有軀體疾,病，應,對患者進行全面的軀體及神經系統檢查。,（二）內
10、容,重點,是血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體,征，還,包括自主神經功能紊亂癥狀、軀體外傷疤,痕（特,別要注意自傷自殺的痕,跡）、,甲狀腺、水腫征象,等。,精神病學（第,8,版）,四、標準化量表,（一）智力測驗,韋氏成人智力量表（,Wechsler Adult Intelligence Scale,，,WAIS,）,（二）人格測驗,明尼蘇達多,相個性調查,表（,Minnesota Multiphasic Personality Inventory,，,MMPI,）,精神病學（第,8,版）,（,三）精,神癥狀評定量表,1.,陽性,與陰性癥狀,量表（,Positive and Negative Syn
11、drome Scale,，,PANSS,）,2.,漢密爾頓抑郁量表（,Hamilton Depression Scale,，,HAMD,）,3.,漢密爾頓焦慮量表（,Hamilton Anxiety Scale,，,HAMA,）,4,.,藥物,副反應量,表（,Treatment,Emergent Symptom,Scale,，,TESS,）,5,.,簡明,精神狀況量,表（,Mini-Mental,State,Examination,，,MMSE,）,6,.,患者健康,問卷抑郁自評量,表（,Patient,Health,Questionair-9,，,PHQ-9,）,四、標準化量表,精神病學（第
12、,8,版）,五、實驗室檢查,（一）常規,檢查,（,二）毒理學,檢查,（,三）血藥濃度監測,精神病學（第,8,版）,六、特殊檢查,（一）腦電圖,（,二）頭,顱,CT,及,MRI,精神障礙診斷的原則和思路,第三節,（一）癥狀學診斷,（,二）等級,診斷,（,三）共病診斷,精神病學（第,8,版）,一,、診斷原則,（一）,SSD,診斷,首先,確認,癥,狀,（,symptoms,，,S,）,然后,從癥狀構筑,綜合,癥,（,syndrome,，,S,）,由,綜合癥引出各種,可能的疾病學診,斷,（,hypothesis diagnoses,，,D1,）,通過,鑒別和排除假設診斷,（,differentiate
13、d diagnoses,，,D2,）,最終,做出,疾病,分類學,診,斷,（,nosology diagnosis,，,D3,）,精神病學（第,8,版）,二、診斷思路,精神病學（第,8,版）,（二）多軸診斷,DSM-,的五軸診斷,觀點：,軸,I,：臨,床,綜合征，或,可能的臨床焦點問題。一般情況下是主要診斷。,軸,：人,格障礙、精神發育遲滯。側重于病前人格和智力發育方面的問題。,軸,：一,般軀體狀況。軀體疾病的診斷對于精神障礙的處理具有重要意,義，而,且經常成為臨床風險評估的重要內容。,軸,：心,理、社會、環境影響因素。根據一般正常人在類似情況下的體驗來進行評估。,軸,：目,前和過去,1,年內的
14、社會功能大體評估。對康復計劃和預后估計具有指導意義。,軸,I,至軸,都可以作為臨床的主要診,斷，軸,和軸,作為補充資料。,二、診斷思路,DSMIV,臨床定式訪,談（,Structured,Clinical Interview for,DSM-IV,，,axis I,，,Patient,Version,，,SCID-I/P SCID,）、,簡明國際神經精神訪,談（,the,MINI-International Neuropsychiatric,Interview,，,MINI,）,復合性國際診斷交談,表（,Composite,International Diagnostic,Interview,，,CIDI,）,精神病學（第,8,版）,三、標準化診斷性精神檢查工具,精神科病歷書寫,第四節,客觀,目的性,全面,細致,精神病學（第,8,版）,精神科病歷書寫,發現,與識別癥狀與,體征即,是臨床檢,查，根,據檢查結果做出疾病學推,斷，就,是診斷過程。這也是臨床檢查與診斷學的基本內容。精神科的檢查和診斷,與其他臨床,學科并無本質區,別，它,同樣是一門實踐技,能，需,要在有經驗的臨床醫生督導,下，經,過不斷練習才能掌握。,PPT,模板下載：,
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