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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第三章,繼發性腎病,第一節,狼瘡腎炎,第二節 糖尿病腎病,第三節 血管炎腎損害,第四節 高尿酸腎損害,重點難點,熟悉,了解,掌握,狼瘡腎炎分型與治療、血管炎腎損害病理特點、診斷及治療、糖尿病,腎病分期、高尿酸腎損害臨床特點及治療,繼發性,腎病發病機制,繼發性腎病預后,狼瘡腎炎,第一節,免疫復合物形成與沉積是引起狼瘡性腎炎的主要機制,循環中抗,dsDNA,等自身抗體與相應抗原結合形成免疫復合物后，沉積于腎小球,或循環中抗,dsDNA,抗體直接與沉積于腎臟的抗原相結合,或循環中自身抗體與腎小球內在抗原結合形成原位免疫復合物
2、,沉積的免疫復合物激活補體，引起炎性細胞浸潤、凝血因子活化及炎癥介質釋放，導致腎臟損傷,內科學（第九版）,發病機制,病理,狼瘡腎炎免疫熒光呈現“滿堂亮”,內科學（第九版）,病理,病理分型,病理表現,型,系膜輕微病變性狼瘡性腎炎，光鏡下正常，免疫熒光可見系膜區免疫復合物沉積,型,系膜增生性狼瘡性腎炎，系膜細胞增生伴系膜區免疫復合物沉積,型,局灶性狼瘡性腎炎（累及,50,%,腎小球,）。（,A,）：活動性病變；（,A/C,）：活動性伴慢性病變；（,C,）：慢性病變,型,彌漫性狼瘡性腎炎（累及,50,腎小球）。,S,：節段性病變（累及,50,腎小球毛細血管袢）；,G,：球性病變（累及,50,腎小球毛
3、細血管袢）,型,膜性狼瘡性腎炎，可以合并發生,型或,型，也可伴有終末期硬化性狼瘡性腎炎,型,終末期硬化性狼瘡性腎炎，,90,腎小球呈球性硬化,2003,年國際腎臟病協會（,ISN,）及腎臟病理學會工作組（,RPS,）,對,狼瘡性腎炎的病理分型,內科學（第九版）,狼瘡性腎炎的腎臟表現差異大，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿，或表現為高血壓、腎病綜合征、急性腎炎綜合征等。病情可逐漸進展為慢性腎臟病，晚期發生尿毒癥,實驗室和其他檢查,尿蛋白和尿紅細胞的變化、補體水平、某些自身抗體滴度與狼瘡性腎炎的活動和緩解密切相關,臨床表現,內科學（第九版）,診斷：,在,SLE,基礎上，有腎臟損害表現，如持續性蛋白尿
4、（,0.5g/d,，或,+,）、血尿或管型尿（可為紅細胞或顆粒管型等），則可診斷為狼瘡性腎炎,鑒別診斷：,狼瘡性腎炎易誤診為原發性腎小球疾病，通過檢查有無多系統、多器官受累表現，血清,ANA,、抗,dsDNA,抗體、抗,Sm,抗體陽性等可資鑒別,診斷和鑒別診斷,內科學（第九版）,型或型：尿蛋白,3g/d,，根據腎外表現決定糖皮質激素和免疫抑制劑治療；尿蛋白,3g/d,，糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑治療，同微小病變腎病,型或,型,無臨床和嚴重組織學病變活動的型,病人,，可給予對癥治療或小劑量糖皮質激素和（或）環磷酰胺,彌漫增殖性（,型）和嚴重局灶增殖性（,型）狼瘡腎炎則應給予積極的免疫抑制治療,
5、治療,內科學（第九版）,型或,型,活動者應先給予誘導療法，待病情穩定后轉入維持治療。誘導治療一般為潑尼松,1mg/,（,kgd,）,，,療程,4,6,周,，以控制炎癥反應，此后逐漸減量，直至,5,10mg/d,維持；同時合用免疫抑制治療，如環磷酰胺靜脈療法（每月,0.5,1g/m,2,，共,6,次；或者每,2,周,0.4g,，共,6,次），或者嗎替麥考酚酯（,1.5,2.0g/d,，分,2,次口服）。維持治療多采用硫唑嘌呤,1,2mg/,（,kgd,）,或嗎替麥考酚酯（,0.5,1.0g/d,）。腎活檢有大量細胞性新月體或纖維素樣壞死病變，以及腎外病情活動嚴重者也可使用甲潑尼龍,15mg/,（
6、,kg,d,）靜脈沖擊療法，,1,次,/,日，,3,次為一療程,治療,內科學（第九版）,型,表現為非腎病水平蛋白尿的單純膜性狼瘡腎炎,病人,僅需要降蛋白及降壓治療，根據腎外表現決定糖皮質激素和免疫抑制劑療法,表現為腎病水平蛋白尿者，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，如,潑尼松,1mg/,（,kg,d,）聯合環磷酰胺或嗎替麥考酚酯、環孢素或他克莫司,膜性狼瘡腎炎,病人,合并增生性狼瘡性腎炎則按照后者治療,治療,內科學（第九版）,狼瘡性腎炎治療后可長期緩解，但藥物減量或停藥后易復發，且病情逐漸加重,近年來由于對狼瘡性腎炎診斷水平的提高，輕型病例的早期發現以及免疫抑制藥物的合理應用，預后明顯改善，,10
7、,年存活率已提高到,80%,90%,預后,內科學（第九版）,糖尿病腎病,第二節,糖代謝異常,腎臟血流動力學改變,氧化應激,免疫炎癥因素,遺傳因素,內科學（第九版）,發病機制,病理,內科學（第九版）,免疫熒光,：,IgG,沿腎小球毛細血管袢和腎小管基底膜彌散線狀沉積，還可伴有,IgM,、補體,C3,等沉積,光鏡：早期可見腎小球肥大，腎小球基底膜輕度增厚，系膜區輕度增寬。隨著病情進展，腎小,球基底膜彌漫增厚，基質增生，形成典型的,K-W,結節，稱為結節性腎小球硬化癥。部分,病人,無明顯結節，稱為彌漫性腎小球硬化癥。并?？梢妰绕は吕w維蛋白帽、球囊滴、小動脈透明樣變，伴隨腎小管萎縮、近端腎小管上皮細胞
8、空泡變性、腎乳頭壞死及間質炎癥細胞浸潤等,電鏡,：,早期腎小球基底膜不規則增厚，系膜區擴大，基質增多，晚期則形成結節狀，這與光鏡下所見的,K-W,結節吻合。滲出性病灶可顯示為微細顆粒狀電子致密物，還可見足突融合等,病理,糖尿病腎病,K-W,結節（,PASM,200,）,內科學（第九版）,主要表現為不同程度蛋白尿及腎功能的進行性減退,，,目前根據,1,型糖尿病的臨床過程予以分期,期：臨床無腎病表現，僅有血流動力學改變，此時腎小球濾過率（,GFR,）升高，腎臟體積增大，小球和小管肥大。在運動、應急、血糖控制不良時可有一過性微量蛋白尿,期：持續性微量白蛋白尿，,GFR,正常或升高，臨床無癥狀。腎臟病
9、理腎小球,/,腎小管基底膜增厚、系膜區增寬等,期：蛋白尿,/,白蛋白尿明顯增加（尿白蛋白排泄率,200mg/24h,，蛋白尿,0.5g/24h,），可有輕度高血壓，,GFR,下降，但血肌酐正常。腎臟病理出現局灶,/,彌漫性硬化，,K-W,結節、入,/,出球小動脈透明樣變等,期：大量蛋白尿，可達腎病綜合征程度,V,期：腎功能持續減退直至終末期腎臟病。高血壓明顯加重,臨床表現,內科學（第九版）,2,型糖尿病腎損害的過程與,1,型糖尿病基本相似，只是高血壓出現早、發生率更高，其他并發癥更多,糖尿病腎病的其他臨床表現尚可有：型腎小管酸中毒，特別是在,RAS,抑制的情況下更要謹慎；易發生尿路感染；單側,
10、/,雙側腎動脈狹窄；梗阻性腎病（神經源性膀胱）；腎乳頭壞死等,臨床表現,內科學（第九版）,診斷,：,1,型糖尿病發病后,5,年和,2,型糖尿病確診時，出現持續微量白蛋白尿，就應懷疑糖尿病腎病。如病程更長，臨床逐漸出現蛋白尿，甚至出現大量蛋白尿或腎病綜合征，同時合并有糖尿病的其他并發癥，如糖尿病眼底病變，就應考慮糖尿病腎病,鑒別診斷：,如果出現下列情況,無糖尿病視網膜病變,急性,腎損傷,短期,內蛋白尿明顯增加,無,高血壓,腎小球,源性血尿，應考慮糖尿病合并其他慢性腎臟病，建議腎活檢確診,診斷和鑒別診斷,內科學（第九版）,飲食治療,：主要是對于蛋白攝入的控制,控制血糖,：,糖化血紅蛋白應控制在,7
11、%,左右,。,根據腎功能情況合理選擇降糖藥物,控制血壓,：,應將血壓控制在,130/80mmHg,。以,血管緊張素轉化酶抑制劑（,ACEI,）,/,血管緊張素,受體,阻滯劑（,ARB,）,作為首選藥物,調脂治療,目標為：,總膽固醇,4.5mmol/L,，,LDL,2.5mmol/L,TG,1.5mmol/L,，,高密度脂蛋白膽固醇,1.1mmol/L,并發癥治療,：,對并發高血壓、動脈粥樣硬化、心腦血管病、其他微血管病等的,病人,應給予相應處理，保護腎功能。盡量避免使用腎毒性藥物,透析和移植,：,當,GFR,15ml/min,，或伴有不易控制的心力衰竭、嚴重胃腸道癥狀、高血壓等，應根據條件選用
12、透析、腎移植或胰腎聯合移植,治療,內科學（第九版）,糖尿病腎病預后不佳。影響預后的因素主要包括糖尿病類型、蛋白尿程度、腎功能和腎外心腦血管合并癥等病變的嚴重性。,預后,內科學（第九版）,血管炎腎損害,第三節,（中性粒細胞漿抗體）,ANCA,與中性粒細胞,動物模型發現,MPO-ANCA,可引起新月體腎炎和肺泡小血管炎，清除中性粒細胞則不發病。體外研究發現，,ANCA,可介導中性粒細胞與,內皮細胞,黏,附,，,ANCA,活化的中性粒細胞發生呼吸爆發和脫顆粒，釋放的活性氧自由基和各種蛋白酶等可引起血管炎,補體,動物模型及來自,病人,的研究均證實，補體旁路途徑活化參與了該病的發病機制。其中補體活化產物
13、,C5a,可以通過,C5a,受體發揮致炎癥效應而參與血管炎發病,內科學（第九版）,發病機制,病理,ANCA,相關小血管炎腎損害，新月體新舊不等（,PASM,100,）,內科學（第九版）,免疫熒光和電鏡檢查一般無免疫復合物或電子致密物，或僅呈微量沉著,光鏡檢查多表現為局灶節段性腎小球毛細血管袢壞死和新月體形成，且病變新舊不等,該病可見于各年齡組，但我國以老年人多見,常有發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等非特異性全身癥狀,化驗,ANCA,陽性，,CRP,生高，,ESR,快,腎臟受累時，活動期有血尿，多為鏡下血尿，可見紅細胞管型，多伴蛋白尿；腎功能受累常見，約半數表現為,RPGN,本病多系統受累，
14、常見腎外表現包括肺、頭頸部和內臟損傷。其中肺受累主要表現為咳嗽、痰中帶血甚至咯血，嚴重者因肺泡廣泛出血發生呼吸衰竭而危及生命。胸片可表現為陰影、空洞和肺間質纖維化,臨床表現,內科學（第九版）,診斷：,國際上尚無統一、公認的臨床診斷標準。目前應用最為廣泛的是,2012,年修訂的,Chapel Hill,系統性血管炎命名國際會議所制定的分類診斷標準,中老年,病人,表現為發,熱,、乏力和體重下降等炎癥表現，加之血清,ANCA,陽性可考慮該病診斷,鑒別診斷：,本病需要與過敏性紫癜腎損害和狼瘡性腎炎鑒別，血清,IgA,水平、特異性血清學指標如,ANA,、抗,dsDNA,抗體等可資鑒別。腎活檢可協助確診和
15、分型,診斷和鑒別診斷,內科學（第九版）,誘導治療,糖皮質激素聯合環磷酰胺是最常用的治療方案。潑尼松,1mg/,（,kgd,），,4,6,周,，病情控制后逐步減量。同時聯合環磷酰胺，口服劑量,2mg/,（,kgd,），持續,3,6,月,；或靜脈沖擊,0.75 g/m,2,，每月一次，連續,6,個月。對老年和腎功能不全者，環磷酰胺酌情減量,重癥,病人,，如小動脈纖維素樣壞死、大量細胞新月體和肺出血，可加用甲潑尼龍（,MP,）沖擊治療，每日,1,次或隔日一次，,3,次為一個療程。血漿置換的主要適應證為合并抗,GBM,抗體、嚴重肺出血和起病時血肌酐大于,500,mol/L,者,糖皮質激素聯合利妥昔單抗
16、可用于非重癥,病人,或應用環磷酰胺有禁忌的,病人,治療,內科學（第九版）,維持治療,小劑量糖皮質激素的基礎上，常用免疫抑制劑包括硫唑嘌呤,2 mg/,（,kgd,）和嗎替麥考酚酯（,1.0g,1.5g/d,，分為,2,次）。此外，氨甲喋呤可用于,Scr177mol/L,者,治療,內科學（第九版）,應用糖皮質激素和環磷酰胺治療的,5,年生存率達,80%,影響,病人,預后的獨立危險因素包括高齡、繼發感染以及腎功能不全,肺臟存在基礎病變特別是肺間質纖維化是繼發肺部感染的獨立危險因素,超過,15%,的,病人,在誘導治療成功后的,2,年內復發，是造成器官損害和進展到終末期腎衰竭的獨立危險因素,預后,內科學（第九版）,高尿酸腎損害,第四節,急性高尿酸血癥性腎病。多見于惡性腫瘤,放、化療病人,，屬溶瘤綜合征范疇。高濃度的尿酸超過近端腎小管的重吸收能力，滯留在腎小管腔形成結晶，導致腎內梗阻而出現急性腎損傷,慢性高尿酸血癥腎病表現為腎間質纖維化。既往認為尿酸鹽結晶沉積于腎間質，周圍包繞巨噬細胞，從而導致炎癥反應和腎間質纖維化。近些年的研究提示有其他的機制參與,高尿酸尿癥者易發生尿酸腎結石，約占腎結石的,
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