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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第三十章,不孕癥與輔助生殖技術,infertility,and,assisted reproductive technology,第一節,不孕癥,第二節,輔助生殖技術,重點難點,熟悉,了解,不孕癥的概念及分類、檢查與診斷、治療原則。,不孕癥的病因，輔助生殖技術的概念及方法。,不孕癥,第,1,節,女性無避孕性生活至少,12,個月而未孕稱為,不孕癥，,對男性則稱為不育癥,。,不孕癥,分為原發性和繼發性兩大類，既往從未有過妊娠史，未避孕而從未妊娠者為原發不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續,12,個月未孕者為繼發不孕。,不同
2、人種和地區間不孕癥發病率差異并不顯著，我國不孕癥發病率為,7%10,%,。,發病率,定義,女方因素,盆腔,因素,排卵,障礙,男方因素,不明原因不孕,一、不孕不育癥的病因,盆腔,因素,約占不孕不育癥病因的,35%,常見病因包括：,輸卵管,病變、盆腔粘連、盆腔炎癥及其,后遺癥,子宮體病變,子宮頸因素,子宮內膜異位癥,先天發育畸形,女性不孕癥,排卵障礙,約占不孕不育癥病因的,25,%,35%,。,常見,病因包括,：,下丘,腦病變：如低促性腺激素性無排卵,；,垂體,病變：如高催乳素血癥,；,卵巢,病變：如多囊卵巢綜合征、早發性卵巢功能不全和先天性性腺發育不全等,；,其他,內分泌疾?。喝缦忍煨阅I上腺皮質
3、增生癥和甲狀腺功能異常等,。,對,月經周期紊亂、年齡,35,歲、卵巢竇卵泡計數持續減少、長期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。,女性不孕癥,男性不育癥,主要為生精障礙和輸精障礙：,精液異常：,先天或后天原因所致精液異常，表現為少、弱精子癥、無精子癥、精子發育停滯、畸形精子癥和單純性精漿異常等,。,性功能異常：,指器質性或心理性原因引起的勃起功能障礙、不射精或逆行射精，或性喚起障礙所致的性交頻率不足等,。,其它因素：,如免疫因素，但目前臨床尚無明確的診斷標準,。,是一種生育力低下的狀態，男女雙方因素均不能排除，占不孕癥人群的,10%20%,可能,病因包括免疫因素、隱性輸卵管因素、潛
4、在的卵母細胞異常、受精障礙、胚胎發育阻滯、胚胎著床失敗和遺傳缺陷等，但目前臨床缺乏針對性的檢測手段，難以確定明確病因,不明原因不孕癥,二、不孕癥的檢查步驟和診斷,男方,是,不孕癥夫婦首選的檢查項目。根據世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊,（第,5,版）進行，需行,23,次精液檢查，以明確精液,質量,其他輔助檢查,精液分析,體格,檢查,病史,采集,包括不育年限、有無性交或射精障礙、不育相關檢查和治療經過；既往疾病和治療史，如腮腺炎、糖尿??；手術史，如輸精管結扎術；個人史，如高溫環境暴露、吸煙、酗酒和吸毒；家族史,應為不孕癥診斷的第一,步驟,包括全身檢查和生殖系統檢查,包括激素檢測、生殖系統
5、超聲和遺傳篩查等,病史采集,現,病史：,包括不孕年限、性生活頻率、有無避孕及方式、既往妊娠情況，有無盆腹腔疼痛、白帶異常、盆腔包塊、既往盆腔炎或附件炎史、盆,/,腹腔手術史等，有無情緒、環境和進食變化、過度運動和體重顯著變化、泌乳伴或不伴頭痛和視野改變，有無多毛、痤瘡和體重改變等。詳細了解相關輔助檢查及治療經過。,月經,史：,初潮年齡、周期規律性和頻率、經期長短、經量變化和有無痛經，如有痛經，需進一步詢問發生的時間、嚴重程度以及有無伴隨癥狀。,婚育,史：,婚姻狀況、孕產史及有無孕產期并發癥,。,女方,病史采集,既往,史：,有無結核病和性傳播疾病史以及治療情況、盆、腹腔手術史、自身免疫性疾病史、
6、外傷史以及幼時的特殊患病史，有無慢性疾病服藥史和藥物過敏史。,其他,病史信息：,個人史，包括吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒、職業以及特殊環境和毒物接觸史，以及家族史，特別是家族中有無不孕不育和出生缺陷史。,女方,女方,體格,檢查,體格發育及營養狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無雄激素過多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；,婦科,檢查,外陰發育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；,子宮大小、形狀、位置和活動度；,附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結節；,盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；,盆腔包塊。,不孕,相關輔助檢查,超聲,檢查：,推薦使用經陰道,超聲,激素,測定：,排
7、卵障礙和年齡,35,歲女性均應行基礎內分泌,測定,輸卵管,通暢檢查：,子宮輸卵管造影是評價輸卵管通暢度的首選,方法,其他,檢查,：,基礎體溫,測定：雙相型體溫變化提示排卵可能，但不能作為獨立的診斷,依據,宮腔鏡,、腹腔鏡檢查：適用于體格檢查、超聲檢查和（或）輸卵管通暢檢查提示存在宮腔或盆腔異常的,患者,女方,B,型,超聲,監測,卵泡發育,三、女性不孕的治療,生活方式的改善和調整,控制,體重，改善營養，糾正貧血，注意年齡，調整心理,盆腔因素的糾治,恢復,解剖，重建功能，改善和提高生育能力,誘導,排卵,針對,排卵障礙的病因，選擇適當的促排卵藥物和方案；注意防范并發癥,輔助,生殖技術,掌握,指征，謹
8、慎應用，提高治療效果,輸卵管因素：,一般,療法,輸卵管成形術,子宮病變：,對于,子宮,黏膜下肌,瘤、較大的肌壁間肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連和中隔子宮等，若顯著影響宮腔形態，則建議手術治療；子宮明顯增大的子宮腺肌癥患者，可先行,GnRHa,治療,23,個周期，待子宮體積縮至理想范圍再行輔助生殖技術助孕治療,卵巢,腫瘤：,對非贅生性卵巢囊腫或良性卵巢腫瘤，有,手術,指征,者,，可考慮手術予以剝除或切除；性質不明的卵巢腫塊，應先明確診斷，必要時行手術探查，根據病理結果決定手術方式,盆腔,因素,子宮內膜異位癥,可,通過腹腔鏡進行診斷和治療，但對于復發性內異癥或卵巢功能明顯減退的患者應慎重,手術,中,
9、重度患者術后可輔以,GnRH-a,或孕激素治療,36,個周期后嘗試,36,個月自然受孕，如仍未妊娠，則需積極行輔助生殖技術助,孕,生殖系統,結核,活動,期應先行規范的抗結核治療，藥物作用期及藥物敏感期需,避孕,對于,盆腔結核導致的子宮和輸卵管后遺癥，可在評估子宮內膜情況后決定是否行輔助生殖技術助,孕,盆腔因素,排卵,障礙,誘導排卵常用藥物和方案,氯米芬（克羅米芬,）,來曲唑,尿促性腺激素（,hMG,）,絨促激素（,hCG,）,基因重組,FSH,（,rFSH,）,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+,1 2 3 4 5 6
10、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,氯米芬,hMG,超聲監測,hCG,誘導排卵常用藥物和方案,對于,年輕、卵巢功能良好女性可期待治療，但一般試孕不超過,3,年,年齡,超過,30,歲、卵巢儲備開始減退的患者則建議試行,36,個周期宮腔內夫精人工授精作為診斷性治療，若仍未受孕則可考慮體外受精,-,胚胎移植,不明,原因性不孕,21,輔助生殖,技術,第二節,22,輔助生殖技術,輔助生殖技術,指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：,人工授精,夫精人工授精,供精人工授精,體外受精,-,胚
11、胎移植,其他衍生技術,單精子卵漿內注射，囊胚培養，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細胞體外成熟（,IVM,），卵母細胞捐贈，胚胎植入前遺傳學診斷（,PGD,）,宮腔,內人工授精,宮腔內人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取,0.3,0.5ml,精子懸浮液，在女方排卵期間，通過導管經宮頸管注入宮腔內授精。,人工授精可在自然周期和促排卵周期進行，在促排卵周期中應控制卵泡數目，以免增加多胎妊娠發生率。,24,體外受精,-,胚胎移植,適應證,：輸卵管性不孕,癥、原因不明的不孕癥、子宮內膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過其他常規治療無法妊娠者。,技術步驟：,誘導排卵,超聲取卵,體
12、外授精,體外培養,胚胎移植,黃體支持,25,輔助生殖技術的并發癥,卵巢過度刺激綜合征,誘導排卵時顆粒細胞的黃素化、過多卵泡生長、過高,E,2,水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預防為主，擴容治療。,多胎妊娠,移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對母嬰安全產生風險。減少胚胎移植的數目，推行單胚胎移植策略。,26,體外受精及其衍生技術,ICSI,適應證,嚴重少、弱、畸精子,癥,不,可逆的梗阻性,無精子癥,體外受精失敗,精子,頂體,異常,需,行植入前胚胎遺傳學診斷,/,篩查,者,技術步驟,選擇,單個精子注射到卵細胞胞漿授精技術,PGD/PGS,適應
13、證,單基因遺傳性疾病,染色體結構或數目異常,性連鎖遺傳病,可能生育異?；純旱母唢L險人群,技術步驟,在卵裂期或囊胚期取單個卵裂球或部分滋養細胞，進行遺傳學診斷，剔除異常胚胎，移植能產生健康孩子的胚胎進入宮腔,PGD/PGS,正常胚胎,1,正常胚胎,2,異常胚胎,1,異常胚胎,2,異常胚胎,3,PGD/PGS,顯微鏡下操作及示意圖,盆腔因素和排卵障礙是女性不孕的主要病因，但多種病因可同時存在,診斷需男女雙方同時就診，根據病史、排卵功能、輸卵管通暢性和男方精液檢查明確病因,女性不孕癥的治療主要為對因治療，包括糾正盆腔因素、誘導排卵和輔助生殖技術,體外受精,-,胚胎移植適用于其他常規治療無法妊娠的不孕（育）夫婦。,由,體外受精,-,胚胎移植衍生的各種,輔助,生殖技術,，,用以滿足不同種類不孕的治療需求。,體外受精,-,胚胎移植,常見,并發癥為卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠等,。,PPT,模板下載：,
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