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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,頸內靜脈穿刺術,四川省內江市第一人民醫院 腎內科,楊志忠,【臨時導管的適應證】,1 緊急血液透析或臨時血液透析；,2 血漿置換；,3 血液灌流；,4 連續性腎臟替代治療；,5 其他血液凈化治療；,【長期導管的適應證】,1 內瘺建立時間不長或擬行內瘺手術的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持 性血液透析治療。,2 有臨時導管，但不能滿足內瘺成熟獲無法建立內瘺。,3 內瘺手術多次失敗，已經無法在肢體制作各種內瘺。,【長期導管的適應證】,4 部分因為心功能較差而不能耐受內瘺的患者。,5 部分腹膜透析病人，因各種原因
2、需要暫時停止一段時間的腹透，用血液透析 過渡一段時間，可以選擇長期導管作為血管通路。,6 一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系統的嚴重疾患，預期生命有 限，可以選擇長期導管作為血管通路。,禁忌證,絕對禁忌證：穿刺部位、皮下隧道部位以及導管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。,相對禁忌證：(1).擬留置長期導管的部位曾行過多次臨時導管插管(2).明顯的出血傾向(3).安裝有起搏器（4）嚴重心衰不能平臥。,解剖,頸內靜脈位于頸動脈的外側，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側緣和鎖骨緣的內側緣，共同圍成一個三角形，頸
3、內靜脈到達此三角形頂部時位置轉淺，向下至鎖骨后方，匯入鎖骨下靜脈。在其匯入鎖骨下靜脈之前，頸內靜脈在三角形內，由稍靠外漸移向靠內（亦即從胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側緣，向三角形中間靠攏）。此時，頸總動脈伴氣管而行，位置偏向深部。,穿刺入路：,頸內靜脈穿刺置管有3種入路：前路、中路、后路。,（1）前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內靜脈。,穿刺入路：,（2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此,三角形頂點穿刺,（圖6-78）。針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側乳頭（也可指向骶
4、尾），一般刺入23cm即入頸內靜脈。,穿刺入路：,（3）后路：在胸鎖乳突肌外側緣的中下13交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。,一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側頸內靜脈：,距上腔靜脈較近。避免誤傷胸導管。右側胸膜頂稍低于左側。右側頸內靜脈較直；而左側較迂曲。,操作步驟：,1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉向對側。操作者站在病人頭前。,2、頭低位，1530，使頸內靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發氣栓。,3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內側緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點的界標。再觸頸總
5、動脈搏動點，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側緣畫點，連成一線，即相當于頸內靜脈的走向。,4、在搏動的外側進針局部麻醉，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側乳頭方向，成扇形從外向內掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。,5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能
6、有阻力。有阻力要重新調整位置，無阻力則插入導引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。,6、將導管套在導引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入。待導管進頸內靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。,并發癥及預防措施,1猝死頸內靜脈置管時穿刺成功、在置入導絲時，導絲置入過深、引起嚴重心律失常、心跳驟?？蓪е骡馈?在置入導絲過程中應詢問患者有無心悸、觀察患者有無抽搐、意思喪失等，避免導絲置入過深，,并發癥及預防措施,2氣胸:穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不 當所致。作頸內靜脈穿刺時，為避
7、開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺 尖。如果僅為一針眼產生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使 破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應請外科醫生緊 急處理。,3血腫:頸內靜脈穿刺尤其易損傷相鄰的頸動脈，只要及時退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。一般血腫可以很快吸收，較大的血腫有壓迫窒 息的可能，必要時要緊急行氣管插管并請外科處理。,并發癥及預防措施,4出血：頸內靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時，壓力更低，不會造成大量出血。反而是穿刺時損傷頸內動脈，或造成的一些皮下小血管
8、特別是頸外靜脈、皮下小動脈的出 血會有可能出現大量出血，此時一般的處理是壓迫止血，必要時請外科予以結扎止血。,5.血胸或血氣胸:無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在擴張或送管時撕裂靜脈甚至將導管穿透 靜脈而送入胸腔內，會造成血胸，如果同時損傷肺組織，則可造成血氣胸。若出現上述現象 應確診導管在胸腔內，原導管不宜當時草率拔出，應在外科醫生監視下拔除原導管，必要時 開胸從胸腔內縫合止血。,6空氣栓塞:穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器 與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心內分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內分流的
9、先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的 紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應注意觀察，發現去掉注射器后血液不向外流而是向 體內流的時候，應該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導引鋼絲?？諝馑ㄈ坏┌l生，應立即讓病人左側臥位，并做好機械通氣的準備，必要時請外 科處理。,7折管:由于導管質量差，術中病人躁動或作頸內靜脈置管時擴張不充分而造成。預防方法：劣質導管一律不用，尤其是頸內靜脈置管。擴張充分，不光擴張皮膚，應擴張到頸內 靜脈。,8心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右心房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右 室壁的報道），在心臟直視手術切開心包即能發現，給予適當處理即可。但在非心臟手術或
10、 是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡 率很高。預防方法：送管不宜過深，右側頸內靜脈導管長度一般為12-14cm。左側頸內靜脈 導管長度一般為14-16cm。一定要正確選擇規格合適的導管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發現插管過深，可向外適當拔出一部分導管并固定。,9導絲斷裂或導絲留在血管內 當導絲沿穿刺針送入血管時，如果發現不順利，常常會抽出導絲，此時動作不可過 猛，否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會將導絲切斷而導致一部分導絲留在體內；導絲送入 血管成功后，擴張血管或者放置導管時，一定要確保導絲尾端長出擴張管或者導管末端，否 則，再擴張或者送入導管時，會將導絲送入血管內。發生導絲斷裂到血管內或者導絲全部進 入血管內，應該請血管介入科室或血管外科協助解決。,9.神經損傷:常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主 訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。,7感染引起感染的因素是多方面的:,導管消毒不徹底，,穿刺過程中無菌操作不嚴格,術后護理不當,導管留置過久。,在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長710天應該拔除或重新穿刺置管。,
頸內靜脈穿刺術
